右美托咪定联合咪达唑仑镇静方案在老年脓毒症通气治疗中的应用

刘娟 左园弋 康俊杰 顾博 张丹

(黔南州人民医院重症医学科,贵州 都匀 558000)

1 对象与方法

1.1研究对象 采用回顾性研究,选择2020年1月至2022年12月于黔南州人民医院接受通气治疗的137例老年脓毒症患者资料,根据镇静方案不同将咪达唑仑镇静的70例患者纳入对照组,右美托咪定联合咪达唑仑镇静的67例纳入观察组。对照组男37例,女33例;年龄60～78岁,平均年龄(70.56±4.30)岁;急性生理与慢性健康评估(APACHE)-Ⅱ〔9〕评分为20～29分,平均(24.36±2.26)分;合并基础性疾病：高血压47例,糖尿病35例,高脂血症31例。观察组男35例,女32例;年龄60～76岁,平均(69.52±4.46)岁;APACHE-Ⅱ评分为20～29分,平均(24.61±2.07)分;合并基础性疾病：高血压45例,糖尿病33例,高脂血症36例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准：(1)符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》〔10〕中脓毒症有关的诊断标准;(2)年龄≥18岁;(3)临床资料完整;(4)入住重症病房(ICU)时间>24 h;(5)机械通气时间>24 h;(6)接受镇静药物治疗。排除标准：(1)治疗前心动过缓或低血压;(2)入院前服用过调理肠道菌群药物或者促胃肠动力药物;(3)胃功能障碍者或者有胃肠道疾病;(4)免疫功能障碍或长期使用免疫抑制剂;(5)对镇静药物不耐受或存在镇静禁忌;(6)严重呼吸功能不全或患有睡眠呼吸暂停综合征;(7)重症肌无力患者。

1.2治疗方法 两组均接受通气治疗,采用医用呼吸机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,型号：sv300),设定潮气量为6 ml/kg,气道平台压上限为30 cmH2O。(1)对照组给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H19990027,规格：1 ml∶5 mg)镇静方案：先静脉注射2～3 mg,然后以每小时0.05 mg/kg的速度维持静脉滴注。(2)观察组给予右美托咪定(湖南科伦制药有限公司,国药准字H20183150,规格：1 ml∶100 μg)和咪达唑仑：以1 μg/kg剂量缓慢静脉泵入(>10 min),随后以每小时0.2～0.7 μg/kg维持静脉泵入;咪达唑仑用法同对照组,先给予咪达唑仑,无不良反应后给予右美托咪定。

1.3镇静效果及镇痛效果比较 (1)采用Ramasy镇静分级评分〔11〕评估患者镇静治疗72 h后的镇静效果。该评分包括6个分级,1级为无效镇静,2～4级为镇静满意,5～6级为镇静过度。镇静满意率=镇静满意例数/总例数×100%。(2)采用视觉模拟评分(VAS)〔12〕评估患者镇静治疗72 h后的镇痛效果,该量表评分范围为0～10分;评估时患者需处于清醒状态,镇静过度的患者评分赋值0,患者根据疼痛感觉给予评分,评分越高表明疼痛越严重。

1.4临床指标变化比较 比较两组撤机时间、拔管时间、入住ICU时间。

1.5不同时点炎症因子水平比较 采集患者的空腹静脉血3 ml,设置离心机速率为3 500 r/min,离心处理10 min,抽取上层血清。在镇静前(T0)、镇静后24 h(T1)、48 h(T2)、72 h(T3)时通过全自动特定蛋白分析仪(深圳湃尔生物科技有限公司,粤械注准20152221206,型号PR-880)检测患者的肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1、IL-6。

1.6不良反应发生情况 统计镇静治疗72 h内两组不良反应情况。

1.7统计学处理 采用SPSS25.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、重复测量方差分析、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1镇静效果 与对照组〔49例(70.00%),其余无效镇静12例、镇静过度9例〕相比,观察组镇静满意率〔57例(85.07%),其余无效镇静6例、镇静过度4例〕更高,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2VAS 治疗前,两组VAS比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组VAS均降低,且观察组评分更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS比较分)

2.3临床指标 与对照组相比,观察组撤机时间、拔管时间、入住ICU时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较

2.4不同时点炎性因子水平 T0时,两组血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时,两组血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降,且观察组水平更低,差异有统计学意义(P<0.001);各时点血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时点炎性因子水平比较

2.5不良反应发生情况 与对照组〔22例(31.43%),其中谵妄3例、低血压9例、心动过缓6例、呼吸抑制4例〕相比,观察组不良反应发生率〔11例(16.42%),其中谵妄和呼吸抑制各2例、低血压4例、心动过缓3例〕更低,差异有统计学意义(χ2=4.218,P=0.040)。

3 讨 论

李强等〔13〕在研究中指出,右美托咪定与咪达唑仑合用可提高镇静效果。本研究结果表明,右美托咪定与咪达唑仑联合应用更具有优势,证实这一观点。分析原因,右美托咪定对呼吸抑制作用最小,但是与其他镇静药物相比,其起效较慢;而咪达唑仑具有起效快,持续时间短的特点;上述两种药物联合使用可以弥补这一缺点,从而提高镇静效果。本研究结果显示,右美托咪定与咪达唑仑可减轻患者疼痛。分析原因,右美托咪定还具有镇痛效果,通过抑制脊髓背角伤害性刺激的传递来终止疼痛信号的传导,降低机体对疼痛洗剂的兴奋性,从而产生镇痛作用〔14〕。此外,右美托咪定具有一定的交感神经抑制作用,可以稳定患者的血流动力学,稳定患者心率和血压〔15〕,安全性较高。

本研究结果表明,联合用药可以提高治疗效果,更快促进患者脱离危险期。分析原因,右美托咪定及咪达唑仑均具有镇静作用,但与咪达唑仑相比,右美托咪定的作用部位是在蓝斑核而非大脑皮层,所以与Y-氨基丁酸类镇静药物作用机制不同,右美托咪定能够通过内源性促睡眠通路来减少蓝斑核投射到腹外侧视前核的活动,从而使得患者皮层和皮下层投射区组胺的释放量减少,效果更加明显、强效。

有研究指出,脓毒症发生后机体会激活大量单核巨噬细胞产生IL-1、IL-6等促炎因子,大量促炎因子会沉积在各个器官,对其结构和功能造成不良影响〔16〕。本研究表明,两种方案均可以改善炎症因子水平,但联合用药降低炎症反应的效果更好。原因在于,右美托咪定可以激活中枢蓝斑核受体,降低中枢交感神经的活性,并且可以减少去甲肾上腺素的释放,抑制IL-1、IL-6等促炎因子的产生与释放,起到调节炎症反应的作用〔17〕。因此,右美托咪定与咪达唑仑联合可以增强抑制炎症因子释放,进一步阻断其级联放大,从而改善患者病情。

综上,右美托咪定联合咪达唑仑镇静方案可提高老年脓毒症通气治疗患者镇静及镇痛效果,改善临床指标,降低其炎症反应,减少不良反应发生。