生脉散合千金苇茎汤加减治疗痰热壅肺型老年重症肺炎临床研究

王红燕，陈高瑛，齐红松

河南大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，河南 开封 475000

重症肺炎是一类伴严重并发症或中毒症状的肺部炎症疾病，常因局部病原体感染而演变成脓毒症甚至脓毒性休克，引起多器官功能障碍综合征，严重危害患者健康。早期积极抗感染是有效降低重症肺炎患者病死率的重要方法，但随着抗生素的滥用和多重耐药感染的增加，严重制约患者临床疗效[1]。多项临床研究发现中西医联合治疗能够减少患者抗生素使用量，改善患者机体免疫力，减少严重并发症发生率与临床病死率[2-3]。中医认为老年重症肺炎病机主要为正气亏虚和痰热壅肺，治疗以扶正补肺、清热化痰为主。生脉散合千金苇茎汤有益气养肺、清热化痰、散瘀排脓之功。本研究观察生脉散合千金苇茎汤加减治疗老年重症肺炎痰热壅肺证的临床疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合重症肺炎诊断标准[4]。经气管插管机械通气及液体复苏治疗后仍然需要血管活性药物干预；同时满足以下任意3 项即可确诊：氧合指数不足250 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），呼吸频率≤30 次/min，多肺叶浸润，收缩压＜90 mm Hg，血尿素氮≥7.14 mmol/L，出现意识障碍或者定向障碍。

1.2 辨证标准参照文献[5-6]中痰热壅肺证辨证标准拟定。主症：咳嗽，咳痰黄稠而量多，身热，胸闷，胸痛；次症：口渴，面红，小便黄赤，便干；舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准符合诊断、辨证标准；年龄≥60 岁；对本研究药物无过敏；患者熟悉本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准伴肺结核、非典型性肺炎、禽流感等特殊感染疾病；伴淋巴瘤、白血病；伴各种原发性免疫缺陷性疾病、恶性肿瘤疾病、肝肾功能衰竭及心脑血管疾病；妊娠期妇女或有精神病。

1.5 一般资料选取2021 年1 月—2023 年1 月在河南大学第一附属医院收治的80 例痰热壅肺型老年重症肺炎患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组各40 例。观察组男28 例，女12 例；年龄60～85 岁，平均（71.02±5.23）岁；病程3～15 d，平均（8.09±1.37）d；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病19 例，高血压病10 例，冠心病7 例，糖尿病4 例。对照组男29 例，女11 例；年龄62～85 岁，平均（71.08±5.21）岁；病程4～15 d，平均（8.11±1.35）d；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病18 例，高血压病11 例，冠心病6 例，糖尿病5 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河南大学第一附属医院医学伦理委员会批准（2021-03-044）。

2 治疗方法

2.1 对照组根据患者临床表现给予机械通气、氧疗、抗感染、舒张支气管、营养支持、稳定内循环、纠正内部环境紊乱、多器官功能支持等对症治疗。注射用美罗培南（重庆圣华曦药业股份有限公司，国药准字H20153253），每次1.0 g，与0.9%氯化钠溶液100 mL 混合静脉滴注，每次间隔8 h；盐酸氨溴索注射液（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H2013302）30 mg 加入0.9%氯化钠注射液50 mL 静脉滴注，每天2 次；盐酸莫西沙星氯化钠注射液（成都正康药业有限公司，国药准字H20183366），每次250 mL，静脉滴注，每天1 次；注射用二羟丙茶碱（吉林津升制药有限公司，国药准字H20040513），每次0.5 g，与5%葡萄糖注射液250 mL 混合滴注，每天1 次。

2.2 观察组在对照组治疗基础上联合生脉散合千金苇茎汤加减治疗，处方：山药50 g，芦根35 g，冬瓜仁、薏苡仁、桑白皮各30 g，麦冬25 g，五味子、生晒参各15 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。每天1 剂，由河南大学第一附属医院中药房统一代煎，每袋100 mL，早晚饭后分2 次服用。

2 组均连续治疗2 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候评分。参照文献[6]中相关中医症状量表对2 组治疗前后咳嗽、咳黄痰、胸闷、面红、口渴5 项症状进行评分，咳嗽、咳黄痰、胸闷症状按由轻到重分别计0～6 分，面红、口渴症状按由轻到重计0～3 分。②临床肺部感染（CPIS）评分[7]。采用CPIS 量表评估2 组治疗前后肺炎感染情况，内容包括气道分泌物、胸片浸润影、气体交换指数、白细胞计数（WBC）等6 个项目，每个项目分值0～2 分，评分越高代表患者病情越重。③多器官功能障碍综合征（MODS）评分[8]。采用MODS 评分量表评估2 组治疗前后器官功能，该量表包括呼吸系统、肝脏系统、肾脏系统、血液系统等6 个项目，每个项目分值0～4 分，分数越低代表器官功能受损越轻。④急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）[9]。采用APACHEⅡ量表评估2 组治疗前后健康状况，该量表由急性生理学、慢性健康状况及年龄部分组成，总分0～71 分，分数越低代表病情越轻。⑤肺功能指标与炎症相关指标。使用安科FGC-A+肺功能测试仪检测2 组治疗前后肺功能指标，包含用力肺活量（FVC）、最大呼气流速峰值（PEF）、第1 秒用力呼气容积（FEV1），并计算FEV1/FVC；采集患者空腹静脉血，使用酶联免疫吸附法检测2 组治疗前后降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，使用全自动血细胞分析仪检测2 组治疗前后WBC。⑥不良反应。观察2 组治疗期间恶心、腹泻、皮疹、低氧血症等用药不良反应发生情况。

3.2 统计学方法所有研究数据均采用SPSS24.0 统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行配对样本t检验与独立样本t检验进行组内与组间比较；计数资料以百分比（%）表示，使用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照文献[4，6]拟定。痊愈：临床症状完全或大致消失，中医证候评分减少≥95%；显效：临床症状明显改善，70%≤中医证候评分减少＜95%；有效：临床症状好转，30%≤中医证候评分减少＜70%；无效：临床症状无改善，中医证候评分减少＜30%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组治疗前后中医证候评分比较见表1。2 组治疗前咳嗽、咳黄痰、胸闷、面红、口渴评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组咳嗽、咳黄痰、胸闷、面红、口渴评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组上述5 项评分均低于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

表1 2 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数40 40 40 40咳嗽4.03±0.21 0.86±0.10①②4.11±0.45 1.77±0.23①咳黄痰4.33±0.38 0.83±0.15①②4.01±0.41 1.83±0.19①胸闷3.95±0.65 0.85±0.16①②4.17±0.33 1.79±0.33①面红2.11±0.35 0.68±0.05①②2.07±0.33 1.49±0.17①口渴2.18±0.30 0.65±0.03①②2.16±0.28 1.41±0.15①

4.3 2 组治疗前后CPIS 评分、MODS 评分、APACHEⅡ评分比较见表2。2 组治疗前CPIS 评分、MODS 评分、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后CPIS 评分、MODS 评分、APACHEⅡ评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组上述3 项评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后CPIS 评分、MODS 评分、APACHEⅡ评分比较（±s）分

表2 2 组治疗前后CPIS 评分、MODS 评分、APACHEⅡ评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数40 40 40 40 CPIS 评分9.05±1.11 4.05±0.78①②9.11±1.05 6.03±0.99①MODS 评分11.17±0.54 6.21±0.76①②11.01±0.69 8.91±0.81①APACHEⅡ评分26.54±2.25 15.58±2.51①②26.61±2.30 19.87±2.49①

4.4 2 组治疗前后肺功能指标比较见表3。2 组治疗前FVC、PEF、FEV1水平及FEV1/FVC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组FVC、PEF、FEV1水平及FEV1/FVC 均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组上述4 项指标均高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后肺功能指标比较（±s）

表3 2 组治疗前后肺功能指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数40 40 40 40 FVC（L）2.29±0.61 3.25±0.31①②2.25±0.62 2.81±0.32①PEF（L/s）4.33±0.64 7.13±0.78①②4.30±0.59 6.38±0.72①FEV1（L）1.12±0.40 2.29±0.43①②1.08±0.42 1.68±0.35①FEV1/FVC（%）47.71±5.22 72.06±6.62①②45.69±5.31 61.11±6.51①

4.5 2 组治疗前后炎症相关指标比较见表4。2 组治疗前WBC、PCT、CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组WBC、PCT、CRP、IL-6 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组上述炎症相关指标水平均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后炎症相关指标比较（±s）

表4 2 组治疗前后炎症相关指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数40 40 40 40 WBC（×109/L）18.11±0.89 8.71±0.65①②18.92±0.93 12.89±0.71①PCT（ng/mL）6.92±0.76 2.16±0.70①②7.08±0.79 5.18±0.71①CRP（mg/L）154.47±11.42 55.68±7.72①②155.61±11.62 91.68±9.35①IL-6（pg/mL）71.20±6.17 18.92±2.03①②73.39±6.22 36.62±3.57①

4.6 2 组临床疗效比较见表5。观察组总有效率92.50%，高于对照组75.00%（P＜0.05）。

表5 2 组临床疗效比较例（%）

4.7 2 组不良反应发生率比较治疗期间，观察组发生轻微皮疹、腹泻各1 例，轻微恶心2 例，总不良反应发生率10.00%；对照组发生轻微皮疹、腹泻各2 例， 轻微恶心5 例，总不良反应发生率22.50%。2 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

5 讨论

随着年龄增长，人的免疫功能、肺功能等生理机能均会发生进行性衰退，导致社区获得性肺炎发生率明显升高[10-11]。面对广谱抗生素的滥用、超级细菌变异等棘手问题，重症肺炎的治疗面临巨大的挑战[12]。临床发现中医药辅助常规西医治疗重症肺炎能够延长患者生存期，缩短机械通气时间，抑制肺部炎症反应，减少住院时间，降低患者死亡率[13-15]。中医将老年重症肺炎归属于咳嗽、肺痈等范畴，认为老年患者正气亏虚，复感外邪，病机以虚实夹杂为主，其中气阴两虚是导致老年重症肺炎发生的前提条件，痰热壅肺是推进病情恶化的关键，治疗应注重扶正祛邪、益气养阴、清热化痰[16]。生脉散出自《医学启源》，是治疗气阴两虚证的典型方；千金苇茎汤有逐瘀排脓、清热化痰之功。本研究以两方为基础方进行临床加减化裁，方中重用山药，生津补肺、益气养阴，为君药。麦冬生津润肺、清热养阴，五味子敛肺生津，生晒参益肺生津、补气固脱，共为臣药；芦根清除肺热、宣肺祛痰，冬瓜仁利湿化痰，配伍桔梗宣降肺气，薏苡仁清泻肺热、利湿排脓，桑白皮泻肺平喘，共为佐药；炙甘草健脾益气，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏养阴润肺、清热化痰之功。本研究中观察组咳嗽、咳黄痰、胸闷、面红、口渴评分低于对照组，总有效率高于对照组，提示生脉散合千金苇茎汤加减能进一步缓解老年重症肺炎患者临床症状，提高临床治疗效果。

CPIS 评分量表能从WBC、体温、气道分泌物等角度评估患者肺部感染情况，有着高适用性和高敏感性优势。临床上常采用MODS 评分、APACHEⅡ评分指标评估病人病情发展、临床预后及死亡风险。FVC、PEF、FEV1等肺功能指标被广泛用于肺部感染、哮喘等肺部疾病病情评估，有助于医生评价患者肺部换气功能、肺组织弹性及呼吸力量。本研究结果显示，观察组FVC、PEF、FEV1水平及FEV1/FVC 高于对照组， CPIS 评分、 MODS 评分、APACHEⅡ评分均低于对照组，提示生脉散合千金苇茎汤加减治疗能够改善患者肺功能，有助于控制病情发展，促进临床预后转归。药理研究发现山药皂苷有祛痰、止咳、促进病变组织修复的作用[17]；桔梗具有镇咳、祛痰作用[18]；五味子具有改善肺部炎症损伤及修复肺部纤维化的作用[19]；麦冬有效成分能够有效减轻颗粒物刺激引起的肺水肿及病理性损伤[20]。

既往研究证实，老年重症肺炎患者多伴随局部或全部炎症反应，而持续炎症反应刺激不利于临床预后改善[21]。当机体处于创伤、应激、感染等状态时，WBC、PCT、CRP、IL-6 等炎症指标会出现异常升高[22]。本研究结果显示，观察组WBC、PCT、CRP、IL-6 水平均低于对照组，提示联合治疗方案能够抑制患者体内炎症反应，对促进病情好转具有积极作用。研究发现千金苇茎汤具有镇咳、抗炎、抗病毒、抑菌、调节机体免疫力等作用，对支气管炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等多种肺系疾病均具有治疗作用[23]；药理研究发现加味千金苇茎汤能够通过抑制核因子-κB 蛋白表达，下调肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，有保护肺损伤大鼠肺组织作用[24]。此外，2 组治疗期间不良反应症状均较轻微，表明生脉散合千金苇茎汤加减治疗有着较高的安全性。

综上所述，生脉散合千金苇茎汤加减治疗能够进一步缓解老年重症肺炎痰热壅肺证临床症状，抑制肺部炎症反应，改善肺功能，临床疗效显著，安全性较高。