头针联合Bobath头控训练对脑性瘫痪患儿运动障碍的作用

侯太甫, 李俊才, 刘振寰

(1.漯河市第六人民医院儿童康复科,河南 漯河 462003; 2.南海妇儿医院 广州中医药大学附属医院儿童康复医学科,广东 佛山 528000)

脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)是由于大脑的发育不成熟、发育迟缓或缺陷及窒息、缺血缺氧性脑病、核黄疸等非进行性脑损伤所致,以中枢性运动功能障碍和姿势控制异常为主的一组综合征。临床上多表现为中枢性运动功能障碍,如运动迟缓、姿势步态异常和感觉缺损等症状,常伴或不伴有感知觉和智力缺陷等[1-6]。在祖国传统医学《诸病源候论》一书中将脑瘫归属于“数岁不能行候”“四五岁不能语候”症。《活幼心书 ·五软》一书中对 “五软”记载为“精髓不足,筋骨痿软”症,与现代医学脑瘫患儿肌张力低、身体痿软无力的诊断相对应[1]。CP运动功能障碍严重影响导致患儿与家长的身心健康及生活质量下降,因此康复如何及时有效介入成为医学界亟待解决的问题。近年来,人们不断探索祖国传统医学疗法结合康复训练疗法治疗CP,以期改善CP患儿运动功能障碍,提高生活质量,但是这些方式均存在着一些不足,近年来本院尝试采用头针联合Bobath头控训练治疗CP患儿运动功能障碍,远期治疗效果良好,报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法 2组患者均行常规康复和头针治疗,观察组在基础康复治疗的基础上给予头针联合Bobath头控训练治疗,对照组在基础康复治疗的基础上接受头针治疗。随访时间为2年。

1.2.1 康复治疗 基础康复治疗的内容包括:电子生物反馈、痉挛治疗、普通针刺、中医推拿、运动疗法、作业疗法、蜡疗。

1.2.2 头针 患儿取坐或者卧位,头针取穴:头临泣、头维、当阳、曲差、五处、正营、承光等,相当于中央前回和中央旁小叶前部(Brodmann4、6区)头皮上的投影区,采用15度无痛快速进针法,治疗每日1次,每5分钟行针一次,每次30 min,每周6次,4周为一个疗程。间隔一周后开始第二疗程,持续治疗3个月。

1.2.3 头针联合Bobath头控训练 头针联合Bobath头控训练是在头针基础上增加一项Bobath头控训练治疗,每日1次,每次45 min,通过卧位,坐位,直立位,动态翻转等更换患儿头部控制的方式以调节患儿骨骼关节的控制角度和肌肉状态,进而实现患儿本体感觉(位置觉、运动觉和前庭觉等感觉)的输入,抑制以原始反射为主导的不正常体位,而促进以头控技术下的直立、平衡反应为主导的正常体位及动作[8],每周6次,4周为1疗程。每个疗程之间间隔1周,共治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 运动能力和日常生活活动能力 运动能力评分采用粗大运动功能量表 (GMFM-88)[9],GMFM-88包括88个项目,分为A区(卧位与翻身)、B区(坐位)、C区(爬行与跪)、D区(站立位)、E区(行走与跑跳)5个能区,每项均采用4级评分法。具体标准:0分:动作还没有出现的迹象;1分:动作开始出现—只完成整个动作的10%以下;2分:部分完成动作—可以完成整个动作的10%～90%;3分:整个动作可以全部完成[11],得分愈高表示患儿自主行动越好。日常生活活动能力采用日常生活活动能力(ADL)评分量表[10],满分100分,<20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖20～40分为生活需要很大帮助,40～60分为生活需要帮助,>60分为生活基本自理。

1.3.2 异常表现及不良反应 记录在治疗过程中可能出现的治疗区域血肿、出血、癫痫、兴奋、晕针,滞针等异常表现及不良反应。

1.3.3 疗效评定标准[9-10]治疗后患儿(GMFM-88和ADL得分)自主运动功能趋向于同年龄正常儿童为显著;治疗后患儿(GMFM-88和ADL得分差较高)自主运动功能有所改善为有效;治疗后(GMFM-88和ADL得分差几乎无变化)自主运动功能无改善为无效。总有效率=(显著例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患儿治疗前后运动功能及日常生活活动能力比较 观察组患儿在为期3个月的治疗后,其运动能力及日常生活活动能力评分均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿治疗前后GMFM-88及ADL量表评分比较

表2 2组患儿疗效比较[n=32,n(%)]

2.3 异常表现及不良反应 2组患者在治疗过程中未出现异常表现及不良反应。

3 讨论

CP是一个非渐进式疾病,常由胎儿期缺氧、代谢、遗传、感染、创伤或其他原因造成。因此,异质群体,导致功能运动障碍程度不同,常伴有认知或不伴有认知异常。目前还没有可以完全治愈的方法。这些功能障碍会影响患儿的生活质量[12]。祖国中医学传统基础理论认为“脑为髓海”“奇恒之腑”“元神之府”,脑在五脏六腑中居于首位[13]。头针治疗脑瘫患儿的主要施术部位是相应脑部功能区体表投影区,从而达到改善其自主运动功能和提高CP患儿生活自理能力的目的,且不受场地条件限制,不良反应较小。刘振寰教授近40年研究[14]发现,头针的介入时间愈早CP患儿治疗效果愈明显,受益愈大。有学者报道,头针可以有效治疗痉挛性脑瘫,改善脑血流动力和粗大运动功能,减轻肌张力和痉挛,提高日常生活能力[15],其机制可能与修复白质纤维束、调节神经生长相关蛋白和炎性细胞因子水平有关[16]。

本文从头针角度探讨了中医对CP患儿发育性运动障碍发病机制及针灸干预机理的认识(神经解剖基础与临床应用、经络脏腑学说、经络学说)。头针疗法虽流派众多、选穴各异,但选穴依据大多和脑功能体表投影区域相关[13]。依据经穴、络脉学说等理论认为头针通过对大脑皮层各功能区的头部投影区进行反复针灸刺激,可以明显增加相对应脑功能区的血流灌注,增加局部物质代谢和交换,从而使受损的神经元得到有效修复,建立轴突和树突神经网络传导体系[17],使神经纤维髓鞘兴奋传导功能得以恢复,神经突触处产生的交换物质-神经递质被很好地释放,从而促进CP病人损伤锥体束及锥体外束体系的重建与修复,诱导和激活CP病人中枢神经系统中可配备激活的潜在功能作用[18],从而起到治疗CP的作用。

Bobath氏提出运动机能之整合中枢由脊髓,脑干,中脑及皮质4个层次组成,下位中枢由上位中枢支配(皮质锥体系为抑制,锥体外系为激动与抑制,小脑为激动),CP所导致的身体症状除了运动发育缓慢之外,不可避免地表现为上位中枢支配解除之释放症状——各种原始反射亢进之异常体位及动作,特别是中脑及皮质损伤所导致之直立反应及平衡反应障碍在CP的发病中扮演了重要角色。Bobath头控训练可能更接近人体正常的运动模式,从而使患儿能够学习如何更好地运动,最常见的表达方式是头控下的:旋转、解离、对称、中线、重心不同方位和角度的转移、下肢的负重训练,通过伸长和激活不活动的肌肉,应用运动学习的原则,加入带有变化的重复训练,让患儿感受有意义的活动,把患儿“正常化”运动确定为目标,逐步融入治疗活动、功能、日常活动,并最终融入社会,医师更专注于提高儿童的活动质量[19]。CP患者康复的基础来自神经可塑性,主要治疗方法之一是Bobath疗法,可以产生对称肌肉收缩的模式,从而实现平衡和姿势控制。通过下节段重量的百分比分布分析证明,左右再平衡表明,Bobath方法促进抑制的姿势/锻炼,可以获得对称性[20]。本研究结果发现,观察组患儿在进行为期3个月的治疗后,其运动能力评分、日常生活活动能力评分及治疗效果均优于对照组,说明采用头针配合Bobath头控训练能够提高脑瘫儿童的运动能力和生活自理能力,具有良好的临床效果和应用价值,二者具有协同治疗作用。

头皮针灸结合运动疗法和常规康复训练可以改善痉挛性脑瘫患儿的粗大运动功能和进行ADL的能力[21]。但是翻阅国内外大量研究文献资料后发现一些问题:①CP患者头针治疗的脑功能重塑的作用机制的研究循证医学资料较少。②小儿接受度差,哭闹严重,家属宣教宜加强。③头针治疗CP目前缺少统一的国际标准,很难有针对性的全球推广应用。④缺乏评定标准,治疗效果很难为国际同行认可。希望广大中医工作者能对头针针刺治疗CP的研究开展大样本量、多中心、多学科、严格执行 RCT 的临床数据研究。此外,CP还与运动神经元病有关,如脊髓灰质炎后遗症中存在着不同程度的Caspase-3阳性表达,但其具体机制尚不清楚。尽管Bobath头控训练对小儿CP效果显著,但目前国内真正掌握的医师不多,培训学习成本过高,时间过久,临床应用有局限性。