脑硬脑膜颞浅动脉血管融通术对缺血性烟雾病儿童预后的影响

邵冰水, 王国文, 靳腾龙

(河南中医药大学第五临床医学院 郑州人民医院神经外科,郑州 453000)

烟雾病是一种罕见的慢性脑血管疾病,其主要病理特征为Willis环双侧主要分支血管的逐渐狭窄和闭塞,进而导致侧支异常的小血管网形成。根据症状表现,临床上将其分为出血型和缺血型,其中以缺血型居多,主要表现为短暂性脑缺血发作、运动障碍、癫痫等,有些患者可能无明显症状[1]。儿童缺血性烟雾病的治疗目标是尽可能改善脑血流灌注,预防急性脑血管事件的发生,保障生活质量,治疗措施包括内科治疗、外科手术治疗两种,目前在治疗方式的选择上尚有很大争议[2]。内科治疗缺血性烟雾病尚无确切有效药物,通常是以对症支持治疗为主,临床常用药物有钙离子通道阻滞剂、抗血小板药物等[3]。外科手术治疗主要是通过血管重建等方式建立侧支循环,改善脑血流灌注,进而改善临床症状,无论是传统的搭桥术还是介入血管内开通,改善灌注的效果都不十分满意[4]。脑-硬脑膜-颞浅动脉血管融通术(EDAS)是间接实现颅内外血管沟通的手术方式,其并发症相对较少且技术难度不高,在儿童缺血性烟雾病的治疗中具有较好的应用前景,且目前鲜有与EDAS保守治疗对照的相关报道[5]。本研究旨在比较EDAS与保守治疗对缺血性烟雾病患儿预后的影响,报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方法 采用保守治疗,予以尼莫地平片(亚宝药业集团股份有限公司,国药准字H14022821,规格:20 mg)口服,每日120 mg,连续服用2个月;阿司匹林肠溶片(亚宝药业太原制药有限公司,国药准字H14024002,规格:25 mg)口服,前2个月每日300 mg,2个月后调整至每日150 mg,长期服用。

1.2.2 观察组治疗方法 采用EDAS治疗,沿着颞浅动脉顶支作直行切口,分离颞浅动脉,将颞肌完整剥离至颧骨水平,剔除动脉分支附着的动脉外膜。分别于中颅窝底部、颞浅线正上方钻孔,孔径需要能容纳颞浅动脉血管。在硬膜上做十字形切口,将颞浅动脉分支直接置于脑皮质上方。

1.2.3 评估标准 ①改良Rankin量表(mRS)评分[7]:分别于治疗前、治疗3个月后根据患儿的症状进行评分:完全恢复正常,计0分;有临床症状,但无明显残障,计1分;轻度残障,日常生活和工作受到一定影响,计2分;中度残障,日常活动需一定协助,但可独立行走,计3分;重度残障,离开他人协助无法行走,计4分;严重残障,卧床、大小便失禁,需持续照护,计5分;死亡,计6分。②ASITN/SIR评分[8]:分别于治疗前、治疗3个月后根据DSA检查结果进行量化评估:无侧支血流至缺血区域,计0分;缺血区域周围存在缓慢的侧支血流,伴随持续的血流灌注缺陷,计1分;缺血区域周围存在快速的侧支血流,伴随持续的血流灌注缺陷,但只有部分血流到达缺血区域,计2分;存在可见的侧支血流,缓慢地灌注到缺血区域,计3分;通过逆行血流,在缺血区域迅速灌注侧支血流,计4分。③血流动力学评估:分别于治疗前、治疗3个月后行头颅CTP灌注成像扫描。仪器采用西门子128层4D螺旋CT扫描仪,行头颅周围扫描,经肘正中静脉以4 mL·s-1的速率静脉团注碘造影剂,动态扫描。扫描得到的原始图像传送至工作站,采用后处理软件进行后处理,由神经外科医师和放射科医师共同根据伪彩图异常灌注分布情况,结合患者临床症状划定感兴趣区,得到的灌注参数与对侧对比,得到相对脑血容量(rCBV)、相对脑血流量(rCBF)、相对达峰时间(rTTP)、相对平均时间(rMTT)。④颈内外动脉血流量检测:分别于治疗前、治疗3个月后行经颅多普勒超声检查,测取颈内动脉、颈外动脉分支血管血流量。

1.2.4 观察指标 比较2组患儿治疗前、治疗3个月后临床症状评分(mRS、ASITN/SIR)、血流动力学参数(rCBV、rCBF、rTTP、rMTT)、颈内动脉及颈外动脉分支血管血流量及随访结果(随访终点mRS>2分、再卒中、死亡)。

2 结果

2.1 EDAS手术及围术期并发症发生情况 32例患儿均顺利完成手术,术后脑积水2例,均发生于术后2周内,3个月内无死亡、再卒中事件。

2.2 2组患儿治疗前后临床症状评分比较 治疗前,2组患儿mRS评分与ASITN/SIR评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组患儿mRS评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);对照组ASITN/SIR评分较治疗前差异不大,观察组ASITN/SIR评分较治疗前提高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿治疗前后临床症状评分比较分)

2.3 2组患儿治疗前后血流动力学参数比较 治疗前,2组患儿各项血流动力学参数比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组患儿rCBV、rCBF均较治疗前提高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);rTTP、rMTT均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后血流动力学参数比较

2.4 2组患儿治疗前后颈内外动脉血管血流量比较 治疗前,2组患儿颈内外动脉血管血流量比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组患儿颈内动脉、颈外动脉分支血管血流量均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿治疗前后颈内外动脉血管血流量比较

2.5 2组患儿随访结果比较 2组随访时间与死亡人数比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组随访终点mRS>2、再卒中率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿随访结果比较

3 讨论

烟雾病是一种慢性的闭塞性脑血管病,其中缺血型较为常见,临床治疗方式包括内科保守治疗、外科手术治疗两种,治疗目标是改善症状,降低卒中再发率,儿童血管相对纤细,直接搭桥手术操作难度较大,临床应用受限,目前在治疗方法的选择上存在一定争议。

有观点认为,内科保守治疗可以有效缓解烟雾病患儿的症状,包括抗血小板、抗凝等药物治疗,以及一些针对烟雾病症状的对症治疗方法,如抗癫痫药物等,也有学者认为,外科手术干预可能比内科保守治疗更有效,可以降低缺血性烟雾病再发梗死的风险,改善病程和预后[9-10]。侧支循环代偿在缺血性烟雾病的病理生理过程中发挥重要作用,一些改善“贫困灌注”,颅内-颅外动脉搭桥术属于直接增加脑血流量的治疗方式,是过去临床首选术式,但对于不适合搭桥手术的儿童,采用间接血运重建的方式也可实现不错的治疗效果[11]。EDAS是间接实现颅内外血管沟通的手术方式,与搭桥术相比,其技术难度更低,不需术中阻断颅内动脉血流,可缓慢、逐步增加脑灌注,因此可以针对性的改善局部脑组织灌注,且术后不容易出现高灌注下降。多年的治疗经验显示,EDAS的手术安全性很高,并发症发生率较低[12-13],本研究中观察组32例患儿均顺利完成手术,仅2例出现脑积水,无卒中和死亡事件,佐证了其安全性。本研究结果显示,治疗3个月后,2组患儿mRS评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,对照组ASITN/SIR评分较治疗前差异无统计学意义,观察组ASITN/SIR评分较对照组提高,且颈内动脉、颈外动脉分支血管血流量较对照组改善更为显著,提示与保守治疗相比,EDAS可促进缺血区域侧支循环的建立,进而改善临床症状。

缺血性烟雾病的病理特点是双侧颈内动脉末端进行性狭窄,导致血流供应不足,需要通过建立侧支循环代偿来维持正常的脑血流。当侧支循环无法维持正常的脑血流时,颅内阻力血管代偿性扩张,但随着病情的进展,血管无法继续扩张,从而导致脑组织出现不可逆的缺血性损伤,出现临床症状[14]。由于颅内阻力血管的代偿性扩张是短期内适应性反应,不能长期维持正常的脑血流。因此,如果不及时采取措施治疗缺血性烟雾病,可能会出现不可逆的脑损伤,导致严重的神经功能障碍,甚至危及生命。缺血性烟雾病患儿血流动力学改变与侧支循环代偿密切相关,因此血流动力学检测对于预后评估具有重要意义[15]。CT灌注成像通过测量rCBV、rCBF、rTTP、rMTT等脑灌注参数评估脑血流动力学,分析治疗前后血流改善情况,其中rCBV、rCBF可反映缺血区血流情况,rTTP、rMTT反映局部血流速度及侧支循环代偿情况。本研究结果显示,2组患儿rCBV、rCBF均较治疗前提高,且观察组高于对照组,rTTP、rMTT均较治疗前降低,且观察组低于对照组,提示EDAS可更有效的改善脑血流动力学。随访结果显示,观察组随访终点mRS>2、再卒中率低于对照组,提示EDAS远期疗效优于保守治疗,可降低远期卒中发生率。

综上所述,EDAS治疗缺血性烟雾病儿童可有效改善脑血供,促进神经功能恢复,降低远期卒中发生率,与保守治疗相比,患儿获益更大。本研究的局限在于样本量有限,且随访时长不同,未来可进一步扩大样本量,延长随访时间,以获得更为准确的结论。