猫传染性腹膜炎的诊断及中西医结合治疗

李木子，关丝月，李文超*，单珊

1.沈阳工学院生命工程学院，辽宁抚顺 113122；2.瑞派我宠我爱动物医院，沈阳 110168

1 病史调查

6岁雄性流浪橘猫，体质量3.9 kg，未绝育、未疫苗免疫和驱虫，被小区内经常喂养的社区管理人员发现在半年的时间内逐渐消瘦，观察有流口水、进食困难、精神状态较差等症状，于2023年3月5日来医院就诊，在治疗过程中相继出现黄疸、眼葡萄膜炎、腹围增大的问题。

2 临床检查

2.1 体格检查

患猫初诊体温40.2 ℃，被毛凌乱，口腔溃疡，牙周有明显牙结石，眼周有少许分泌物。听诊肺音嘈杂，无肠蠕动音，腹围无明显增大，呼吸稍急促，频率56次/min，脉搏频率为187次/min[1]。在治疗口炎与牙结石后复诊，患猫体温40.3 ℃，呼吸不均，频率59 次/min，脉搏频率为185 次/min。视诊患猫腹围明显增大，身体黄染，眼覆盖白膜状，触诊腹部增大部位有波动感，诊断为黄疸、眼葡萄膜炎（图1）。

图1 患猫眼葡萄膜炎

2.2 实验室检查

1）血常规检查。初诊结果可见，患猫血液中白细胞数、中性粒细胞数目高于参考范围，淋巴细胞百分比、红细胞数目、血红蛋白、红细胞比容均低于同龄猫正常范围，提示患猫体内存在感染，同时伴有贫血、营养不良及慢性炎症。复诊结果可见，红细胞数目、红细胞比容、血红蛋白同步降低，结合出现黄染的症状，提示患猫可能患有溶血性贫血（表1）。

表1 患猫血常规检查结果

2）血清生化检查。患猫血清生化指标初诊检查结果可见，尿素、总蛋白、球蛋白、总胆红素、天冬氨酸氨基转移酶等指标高于参考值，提示患猫有炎症反应，肝肾功能受损，此时白蛋白/球蛋白(A/G)为0.5。复诊发现，血糖、总蛋白、球蛋白、总胆红素、天冬氨酸氨基转移酶等指标偏高，结合患猫黄染情况，提示溶血性黄疸，怀疑有肝肾功能异常、体内有炎性渗出物。此时A/G为0.4，怀疑患猫感染传染性腹膜炎（表2）。

表2 患猫血清生化指标检查结果

3）猫血清淀粉样蛋白A 检查。初诊可见猫血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)为166.76 mg/L（参考范围为0～2 mg/L），提示机体炎症较重，复诊可见猫SAA为200 mg/L，提示机体炎症进一步加重。

4）腹水李凡他试验。对患猫进行腹腔穿刺抽取腹水进行李凡他试验，患猫结果阳性，提示腹水是由炎症引起的渗出液。

5）猫冠状病毒核酸及传染性腹膜炎突变点荧光定量RT-PCR(qRT-PCR)检查。初诊时，由于腹腔积液不明显，故抽取眼房水进行FIP 突变点qRTPCR 检测。采用基灵猫传染性腹膜炎二联试剂盒进行检测，液体PCR 处理液避光回温15 min 后以4 000 r/min 离心1 min，取200 µL 眼房水加样到处理液混匀后以12 000 r/min 离心1 min，吸取上清液200 µL，滴加至PCR 检测仪进行FCoV、传染性腹膜炎突变-1(FIP-1)、传染性腹膜炎突变-2(FIP-2)、传染性腹膜炎突变-3(FIP-3)的qRT-PCR 检查，结果均呈阴性（图2A1～D1）。复诊时，采集患猫腹腔积液进行上述检查，结果FCoV、FIP-1和FIP-2为阳性，FIP-3为阴性，高度怀疑猫传染性腹膜炎感染，结果见图2A2～D2。

图2 FCoV以及FIP 3个突变位点qRT-PCR检查结果

6）腹水的显微镜检查。FIP 患猫渗出液为黏稠的黄绿色，显微镜检查可见纤维素性渗出物中有大量的中性粒细胞、巨噬细胞。

2.3 影像学检查

1）腹部超声检查。用线阵探头配合微凸探头，探查位置为剑状软骨后和倒数第二对乳头外侧2 cm 处。探查部位除毛，涂擦耦合剂，采用滑行和扇形扫描相结合的手法进行超声探查。初诊患猫腹部超声，肝脏无明显病理变化，提示无肝脏、肾的实质疾病。复诊患猫腹部存在游离暗区，其中腹膜后腔存在游离液体，肠悬浮，提示腹腔存在积液，怀疑是腹腔渗出液（图3A）。

图3 腹水影像学检查结果

2）腹部DR 检查。复诊时可见患猫腹腔内各器官形态不完整，边缘界限模糊，提示存在腹腔积液（图3B）。

3 诊 断

根据体格检查、实验室检查和影像学检查，初诊诊疗为口炎、牙结石，伴有营养不良性贫血，怀疑患猫为传染性腹膜炎；复诊高度怀疑患猫为渗出性传染性腹膜炎。

4 治 疗

4.1 治疗原则

患猫首先要进行抗病毒治疗，同时降低体内炎症，控制体液、电解质平衡，保肝利胆、免疫调节。考虑食欲不振，应注意调节血糖，增强机体营养，防止继发感染为治疗原则。以上治疗结合艾灸云门穴以加速腹水的消除。

4.2 治疗方案

1）抗病毒治疗。宠主自行购买核苷类似物GS—441524，按体质量皮下注射，4.0 mg/kg，1次/d，连用15 d。

2）艾灸疗法。艾条与云门穴距离4 cm 左右，持艾条应注意远近运行以防止患猫局部炙热感，1次/d，1次30 min，连续艾灸14 d 直至患猫出院。云门穴位于中脘（胸骨后缘与脐的连线中点）与肚脐连线中点左右各1 cm处。

3）消炎、补充营养和纠正电解质平衡。静脉注射奥硝唑注射液（恩派特生物，20 mL/d）、重组猫白蛋白注射液（长春西诺，5 mL/d）、10%葡萄糖溶液（30 mL/d），流速20 mL/h；皮下注射用重组猫干扰素ω（恩派特，75万IU/d），连用5 d。

4）保肝、免疫调节。口服肝泰适90 mg/片（荷兰普瑞维特）、莫瑞加-SMM 0.3 g/片（荷兰普瑞维特），住院15 d，1 次/d，1 次1 片，出院后继续口服15 d 后停药。

5）疼痛管理。口服美洛昔康（汉维金山），首次剂量0.2 mL/kg，维持剂量0.1 mL/kg，1 次/d，连用4 d。

5 预 后

患猫在治疗前，精神状态沉郁，不自主进食。治疗第2 天开始食欲逐渐恢复，由医生助理喂食打磨后的猫粮。治疗第4天，患猫眼部稍显浑浊，身体黄染逐渐消失，精神状态良好，可自主进食。治疗第9 天，眼部明亮，身体黄染完全消失，SAA 值恢复正常。治疗期间，每日监测患猫体温、呼吸频率等临床指标均为正常，医生助理每日监测体质量，发现患猫至第6 天开始体质量逐渐增加，第15 天患猫体质量增加至4.3 kg，腹水消除，血常规、生化指标和SAA 值恢复正常，FCoV 和FIP 突变，qRT-PCR 检测阴性，建议继续观察，定期复查。第16天，办理出院，由主人自行为患猫进行皮下注射核苷类似物GS-441524，连用45 d。医生从出院开始每日线上跟踪问诊，患猫精神状态和食欲良好，无其他异常。第62天，再次复查，指标均正常，未见复发。

6 讨 论

猫是FCoV 的重要宿主之一，研究[2]表明，FECV 可由粪口途径传播，阳性率可达20%～100%，多呈无症状或轻度腹泻，但约10%的病例体内的FECV 可突变为FIPV，对单核/巨噬细胞嗜性增强，可引起实质组织的化脓性肉芽肿变化以及葡萄膜炎、发热、体质量下降等，也可引起血管炎，进而导致体液在体腔内积聚，引起胸腔或腹腔积液，表现为呼吸困难和腹围增大等症状，患猫死亡率可达95%。FIP 缺少特征性的临床症状以及标志性的血液生化异常，所以FIP 的临床确诊具有一定的困难。有文献报道，64.5%患有FIP 的猫血清A/G 值降低，当A/G 值＜0.4 时，高度提示FIP，而A/G 值＞0.8 时基本可以排除[3]。FIP 诊断的标准是观察病变组织的病理变化及采用免疫组化或免疫荧光方法检测巨噬细胞中的FCoV抗原[4]，但由于受到仪器设备昂贵、检测人员技术等条件限制，以及活体组织采样的侵入性特点而难以在宠物临床中推广应用，而许多疫病中用于最终确诊的分子生物学方法如RT-PCR 方法只能检出FCoV，无法确诊FIPV，基于此考虑，本文对患猫眼房水或腹水进行FCoV 的qRT-PCR 检测，以初步诊断FIP。另外，研究表明FIPV 变异与ORF3c基因、S基因（M1030L、S1032A、M1058L和S1060A）等一系列基因有关[5]，这给FIPV突变位点的检测增加了诊断准确度。其中，S 蛋白负责与细胞受体结合完成病毒的吸附、进入，所以S蛋白的突变可能促使FECV 向FIPV 的转变，进而改变组织嗜性。研究表明，S 蛋白的M1058L 突变位点可以作为诊断FIP 的1 个重要指标，可以诊断约90%的FIP 感染[6]。FIPV 存在多个突变位点，如果有的突变位点没有检测到，可产生假阴性，本文进行的FIPV 突变位点qRT-PCR 检测除了选取S 蛋白的M1058L 外，还增加了2 个突变位点检测，从而进一步提高FIP诊断的准确率。

本文中，初诊时根据临床检查，诊断为患猫有牙结石和口炎，但结合患猫的血常规结果、猫血清SAA 值以及生化检查，提示患猫体内存在严重炎症，但仅口炎疾病不会导致较高的炎症提示，怀疑肝肾有疾病存在。经腹部超声检查，结果显示无肝肾实质病变，此时结合较低白球比提示患猫有慢性炎症，怀疑猫传染性腹膜炎，但经猫眼房水FCoV 及FIPV 突变点qRT-PCR 检查，结果显示阴性。有研究表明，在没有腹腔积液时，抽取眼房水检测PCR仅有60%可能检测到FIPV[3]，所以FIP 往往被误诊或漏诊，故初诊诊断患猫有牙结石和口炎，同时保留对FIP 感染的怀疑。在牙结石清洗、治疗口炎后复诊，视诊可见患猫腹围增大、黄疸突发，眼患有葡萄膜炎。有报道，在确诊为FIP的患猫中，高达20%的猫眼发生炎症[2]。对患猫再次进行实验室检查结合影像学检查，检测结果可见红细胞总数下降，总胆红素升高，解释了临床皮肤黏膜及眼角膜出现黄染的原因，与文献报道的湿性FIP 确诊前症状往往是突然出现黄疸，而后患猫出现腹围增大的现象一致[2]。SAA是猫的主要急性期蛋白，FIP感染会引起SAA 表达增加，患猫复诊SAA 为200 mg/L，表明存在严重的炎症反应。另外A/G为0.4，腹部B超检查可见患猫腹腔存在液性暗区，已经高度符合猫湿性FIP 的临床指标，再经过FCoV 及FIP 突变点qRTPCR 检查，显示FCoV 阳性、FIP-1 和FIP-2 突变阳性；腹水李凡他试验和显微镜检查显示纤维素性渗出物中有大量炎细胞，综上检查结果高度怀疑患猫感染猫湿性传染性腹膜炎。FIP 的诊断复杂，应以缜密的逻辑进行综合诊断以防漏诊或误诊而延误病程。

对FIP的治疗，常采用对症治疗和支持疗法，但多数效果不佳，多在诊断后1 周至2 个月内死亡。目前研究表明，GC376 和GS-441524 是安全有效的治疗冠状病毒的药物[7]，其中GC376 是3CL 蛋白酶抑制剂，为一类抗病毒小分子化合物，与FCoV 的3CL 蛋白酶催化基团结合，抑制蛋白前体裂解，从而阻止病毒复制，但有研究表明，经GC376 治疗的患猫体内FIPV 的3CL 蛋白酶基因发生了突变，表明患猫对GC376 产生了耐药性[8]；GS-441524 是一类小分子核苷类似物，在病毒RNA合成中充当天然三磷酸核苷（NTP）的竞争者，干扰病毒RNA 的转录，进而抑制病毒的复制，阻止新病毒的产生，比GC376 具有更强的抗病毒活性，且不易产生耐药性，对FIP 的治疗通常采取皮下注射，至少持续12周[9]。本文患猫救助者选择连续15 d 皮下注射自行采购的GS-441524，并进行中医疗法艾灸云门穴，同时口服保肝药等对症治疗，15 d 后患猫腹水消除，出院继续连用45 d GS-441524 后，复查血常规、A/G值、SAA 检测结果均正常，证明所选药物与艾灸云门穴可有效改善患猫身体状态，获得较好的治疗效果。

对于FIP的诊断，一定要通过多指标全面分析，以免漏诊，而保肝药物配合GS-441524 与艾灸云门穴有很高的治愈率，是现阶段比较合理的治疗方式，可以提高FIP患猫的生活质量，延长生命。本病例的诊治过程可为FIP 的临床治疗提供理论参考，而如何对FIP进行更有效地诊断和治疗还需要进一步探索。