血府逐瘀胶囊联合沙库巴曲缬沙坦对扩张型心肌病的治疗效果研究*

陈震寰,刘 源,黄先韬,刘燕锋,陶 宇,赖珩莉,刘秋玲

(江西省人民医院/南昌医学院第一附属医院心内科,南昌 330000)

扩张性心肌病是心力衰竭和猝死的常见病因之一,发病率及致死率均较高。国内研究结果显示,扩张性心肌病患病率约为19/10万,767例扩张性心肌病患者随访52个月的致死率为42.24%[1]。目前,指南推荐将沙库巴曲缬沙坦用于扩张性心肌病的治疗,沙库巴曲缬沙坦是一种新型血管紧张素(Ang)受体脑啡肽酶抑制剂[2]。脑啡肽酶是一种中性肽酶,可以降解内源性血管活性多肽,包括利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素、AngⅡ[3-4]。沙库巴曲缬沙坦成分中的沙库巴曲能抑制脑啡肽酶,减少利钠肽的降解,使利钠肽浓度升高,进而扩张血管,降低血压,抑制心肌肥厚,改善心室重构;抑制脑啡肽酶的同时会使AngⅡ、缓激肽浓度升高,而缬沙坦则通过拮抗肾素-Ang-醛固酮系统的持续激活,降低交感神经兴奋性及心肌耗氧量,改善血流动力学,抑制心肌纤维化,有利于延缓心力衰竭进展[5]。两种成分相辅相成,共同发挥心血管保护作用。血府逐瘀汤对心血管疾病有重要的治疗效果[6-10],目前尚缺乏血府逐瘀汤对扩张性心肌病的疗效研究。考虑到扩张性心肌病心力衰竭患者需限制液体摄入量,且血府逐瘀汤和血府逐瘀胶囊有效成分一致,本研究使用血府逐瘀胶囊代替血府逐瘀汤,纳入扩张性心肌病患者,评估血府逐瘀胶囊联合沙库巴曲缬沙坦对扩张性心肌病的疗效,为相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据查阅文献,结合试验组与对照组的差值、标准差,设双侧α=0.05、把握度=0.9,试验组与对照组样本量比值为1∶1,参照CHOW等[11]方法,考虑5%失访及拒访情况,预计需纳入样本量为68例。选取2020年1-12月在本院住院的诊断为扩张型心肌病的70例患者作为研究对象,分为对照组及试验组,每组35例。扩张型心肌病诊断标准：参照《心肌病诊断与治疗建议》和《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。纳入标准：(1)美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级;(2)排除其他可能的心脏病;(3)未参加其他试验;(4)严格执行医嘱;(5)患者及代表家属签署治疗知情同意书。排除标准：(1)妊娠、哺乳、对试验药物有禁忌者;(2)就诊前3个月服用相关治疗药物者;(3)病毒感染者、1年内有手术史者;(4)身体其他组织患有严重病变、慢性疾病者。本研究经本院伦理委员会审查通过(审批号：KT023)。

1.2 方法

1.2.1对照组治疗方法

对照组单用沙库巴曲缬沙坦治疗,从50 mg/次、2次/d开始口服,逐渐增加至100 mg/次、2次/d,根据血压情况增加至150 mg/次,2次/d。其他药物基本一致,包含β-受体阻滞剂、螺内酯等。若患者合并其他疾病(如高脂血症、高血压等),加用相应药物治疗。治疗时间为3个月。

1.2.2试验组治疗方法

试验组在对照组使用沙库巴曲缬沙坦和其他药物治疗的基础上,给予血府逐瘀胶囊联合治疗。血府逐瘀胶囊剂量为：2.4 g/次,2次/d。治疗时间同对照组。

1.2.3观察指标

治疗3个月后返院或至当地医院复查,对患者进行问诊得出症状是否改善;抽血查患者糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、ALT、AST、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平;通过心脏彩色多普勒超声检查测左室收缩末内径(LVEDd)、左室舒张末内径(LVEDs)及射血分数(EF);通过动态心电图检查评估患者是否有心房颤动、房性早搏、房性心动过速、室性早搏、室性心动过速等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组间性别比、年龄、血红蛋白、HbA1c、LDL、TC、TG、ALT、AST、NT-proBNP、肌酐、LVEDd、LVEDs、EF,心房颤动、高血压、冠心病、高脂血症患者比例等差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 治疗后两组相关指标比较

治疗后,试验组症状缓解率高于对照组,NT-proBNP水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组HbA1c、LDL、TC、TG、LVEDd、LVEDs及EF比较差异无统计学意义(P>0.05);试验组房性心动过速及室性早搏的发生率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 治疗后两组相关指标比较

3 讨 论

本研究通过观察扩张型心肌病患者采用血府逐瘀胶囊联合沙库巴曲缬沙坦治疗3个月的效果,发现两者联合应用可改善扩张性心肌病患者心力衰竭症状,下调NT-proBNP水平。卞雨敬等[12]的meta分析结果显示,真武汤合血府逐瘀汤结合西医常规治疗慢性心力衰竭的临床疗效优于单纯西医常规治疗,可下调B型钠尿肽、NT-proBNP水平,减小心脏内径,改善左室EF;另一项研究在西药治疗基础上联合生脉散合血府逐瘀汤,4周后发现生脉散合血府逐瘀汤可改善慢性心力衰竭患者左室EF、LVEDs、NT-proBNP水平及6 min步行距离等[13],与本研究结果相一致。

内皮细胞在扩张性心肌病的发病进程中起重要作用[14-15]。有研究表明,沙库巴曲缬沙坦对缺血性心肌病的治疗效果优于扩张性心肌病[16],影响沙库巴曲缬沙坦治疗扩张性心肌病疗效的机制可能与沙库巴曲缬沙坦对内皮细胞的影响有关[17]。沙库巴曲缬沙坦可通过调节内皮细胞膜上三磷酸腺苷(ATP)依赖的钾通道来促进内皮舒张,也可通过抑制炎症、氧化应激和凋亡改善内皮细胞功能[18],但其对内皮细胞的作用仍然有限。笔者认为,改善内皮细胞的制剂可增强沙库巴曲缬沙坦功能,提高治疗效果。

本研究结果显示,沙库巴曲缬沙坦是否联合血府逐瘀胶囊对扩张性心肌病心力衰竭患者的糖脂代谢及心脏结构无明显影响。血府逐瘀汤主要作用机制包括：(1)降低炎症细胞因子(如C反应蛋白、肿瘤坏死因子和白细胞介素-6等)[19];(2)抑制心肌成纤维细胞增殖及细胞外基质胶原蛋白的合成,减少心肌细胞纤维化,防止心室重构;(3)调节B细胞淋巴瘤/白血病-2蛋白和兔抗人单克隆抗体的表达,抑制心肌细胞坏死及凋亡[20];(4)促进内源性血管活性因子一氧化氮(NO)的合成和分泌,抗血小板聚集,改善动脉粥样硬化;(5)上调血管内皮生长因子(VEGF)及其受体加速血管细胞生成,促进血管新生,改善心肌缺血[21-22]。有研究报道,血府逐瘀汤联合苓桂术甘汤有助于改善心肾综合征患者的心、肾功能[23],提示血府逐瘀汤对心、肾具有保护作用。本研究中,两组患者肌酐基线水平差异无统计学意义(P>0.05),可推测血府逐瘀胶囊联合沙库巴曲缬沙坦较单纯使用沙库巴曲缬沙坦组并不会恶化肾功能,后续研究可对此问题开展进一步探究。

值得注意的是,使用血府逐瘀胶囊会增加扩张性心肌病心力衰竭患者发作房性心动过速及室性早搏的风险。炙甘草汤联合血府逐瘀汤可有效治疗冠心病引起室性早搏[24],其主要原因为炙甘草汤联合血府逐瘀汤可有效改善冠状动脉供血。另有研究表明,血府逐瘀汤可改善冠心病引起的心律失常[25-27]。这些研究中,血府逐瘀汤改善心律失常的作用可能与其机制相关,而在扩张性心肌病中,患者冠状动脉正常,加用血府逐瘀汤反而可能促进房性心动过速及室性早搏的发生。

综上所述,血府逐瘀胶囊联合沙库巴曲缬沙坦可改善扩张性心肌病患者心力衰竭症状,降低患者NT-proBNP水平。