原发性肝癌合并弥漫大B细胞淋巴瘤1例并文献复习*

文春菊,钟智强,邹 民

(赣州市人民医院血液内科,江西赣州 341099)

原发性肝癌(primary live cancer,PLC)是全球发病率最高的恶性肿瘤之一,目前为我国发病率第4位、死亡率第2位的恶性肿瘤[1]。PLC合并非霍奇金淋巴瘤的多原发癌病例较少见,国内外多以个案形式被报道。多原发癌容易与转移癌相混淆,从而造成误诊、漏诊。本院收治1例PLC合并弥漫大B细胞淋巴瘤,现报道如下。

1 临床资料

患者,男,67岁,2021年7月28日因“体检发现右肾占位”至本院,查体：皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表皮肤未触及淋巴结肿大。腹软无压痛、反跳痛,未触及肝脾肿大。实验室检查：(1)乙型肝炎(以下简称乙肝)病毒血清标志物检查,乙肝病毒表面抗体270.00 mIU/mL,乙肝病毒e抗体0.25 PEI U/mL,乙肝病毒核心抗体<0.10 PEI U/mL,乙肝病毒DNA低于检测下限,β2-微球蛋白3.70 μg/mL;(2)肝功能检查,间接胆红素3.80 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶60.00 U/L、天冬氨酸氨基转移酶47.00 U/L,乳酸脱氢酶190.00 U/L,甲胎蛋白5.96 ng/mL。上腹部CT平扫及增强显示(图1)。

A～C：分别为PLC的CT平扫、动脉期、静脉期图像(肝S5段稍低密度团块,增强扫描动脉期明显强化,静脉期廓清;箭头所示：肝癌病灶);D～F：分别为右肾弥漫大B细胞淋巴瘤CT平扫、动脉期、静脉期图像(右肾稍高密度团块,增强扫描呈轻、中度延迟强化,包绕右肾动、静脉,肾门见肿大淋巴结;箭头所示：弥漫大B细胞淋巴瘤病灶)。

肝S5段占位,考虑肝癌可能性大;右肾占位,考虑恶性肿瘤性病变,肾癌、淋巴瘤可能,右肾周围淋巴结转移。于2021年8月2日在全身麻醉下行右侧肝叶部分切除+胆囊切除+右侧肾肿瘤根治术+肾周围粘连松解术。术后病理报告：(1)肝S5高分化肝细胞性肝癌,梁索型;免疫组织化学结果为CD10(灶状+),CD34(血管+),CK18(+),CK19(-),CK7(-),GPC-3(±),Hepatocyte(+),Ki-67(10%+),GATA-3(-)。(2)右肾非霍奇金淋巴瘤,符合弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心外活化B淋巴细胞来源;免疫组织化学结果为CD10(-),CD117(-),CD20(+),CD3(T淋巴细胞+),CD34(-),CD5(T淋巴细胞+),CD68(-),CD79α(+),CD99(-),CK(-),CK7(-),Ki-67(70%+),MP0(-),PAX-8(-),TdT(-),Vimentin(+),Bcl-2(70%+),Bcl-6(30%+),c-myc(15%+),GATA-3(-),MUM-1(+);EBER(-)。后未予以特殊处理。2021年8月31日至本院,完善骨髓形态学、流式细胞学、骨髓病理检查未见明显淋巴瘤细胞或转移癌细胞,诊断：(1)右肾弥漫大B细胞淋巴瘤;(2)PLC。于2021年9月1日至2022年3月1日予以PD-1+RCHOP方案治疗6个疗程：信迪利单抗200 mg,第1天;利妥昔单抗600 mg,第0天;环磷酰胺1.0 g,第1天;盐酸多柔比星70 mg,第1天;长春新碱2 mg,第1天;泼尼松80 mg,第1～5天。化疗2、4、6个疗程后复查CT,均评估完全缓解(CR)。2022年5月18日完善正电子发射计算机体层成像(PET)-CT显示：肝右叶术后改变,残余肝未见结节及肿块影,18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)代谢未见明显异常,考虑未见异常糖代谢存活灶;右肾术后缺如,术区未见结节及肿块影,18F-FDG代谢未见明显异常;腹盆腔、腹膜后未见明显肿大淋巴结,18F-FDG代谢未见明显异常;胸12椎体骨密度异常,18F-FDG代谢轻度增高。截至投稿日期患者生活质量良好。

2 讨 论

多原发癌又称多原发恶性肿瘤,是指同一宿主发生2个及以上的原发癌,其发生部位可以是单个或多个器官与组织。目前多原发癌诊断主要采用1932年WARREN与GATES提出的标准,不同领域有更加详细的诊断标准[2]。多原发癌分为两种类型：同时性多原发癌,即恶性肿瘤在同一时间或6个月内发生;异时性多原发癌,即恶性肿瘤在6个月以上的间隔内相继发生,其中异时性多原发癌发病率明显高于同时性多原发癌[3-5]。多原发癌发病率低,TANJAK等[6]回顾性分析Siriraj肿瘤中心1991—2015年登记的109 054例年龄≥18岁肿瘤患者,约1.63%为多原发癌,≥65岁者占比最高(76.5%)[7]。ZHAI等[8]回顾性分析浙江邵逸夫医院15 321例恶性肿瘤患者,多原发癌的患病率为1.09%(167例),男女比例为2.34∶1.00。

多原发癌发病可能与以下因素有关：(1)基因因素,即由某种诱因刺激而导致的抑癌基因失活或原癌基因激活,最终导致肿瘤产生;(2)生活习惯因素,包括吸烟、酗酒、肥胖等[9-10];(3)医源性因素,包括放射治疗、化学治疗等[11]。肝癌与乙肝病毒、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素、吸烟、饮酒等相关[12]。有文献报道,肝癌合并非霍奇金淋巴瘤的发病可能与乙肝病毒感染存在相关性,并且非霍奇金淋巴瘤的病理类型多为B淋巴细胞性[13-15]。本文报道的多原发癌病例为肝癌合并弥漫大B细胞淋巴瘤,患者既往乙肝病毒感染目前处于恢复期,乙肝病毒DNA低于检测下限。也有研究报道相同环境暴露情况下,同一患者不同肿瘤可能有不同的突变谱,可以由不同分子事件驱动[16],也就是说多原发癌可能是相互独立,不同肿瘤之间不一定有相关性。

恶性淋巴瘤合并实体瘤的多原发癌与其他类型多原发癌相比易误诊漏诊,需与转移瘤鉴别。本文报道病例肝脏病灶CT增强扫描动脉期明显强化,门静脉期廓清,符合典型原发性肝细胞肝癌影像改变;右肾占位病灶较大,形态不规则,边界不清,包绕右肾动静脉,右肾局部灌注减低,病灶密度稍高且较均匀,CT增强扫描呈轻、中度延迟强化,右肾门见多发肿大淋巴结,影像表现首先考虑恶性肿瘤,根据强化方式可考虑淋巴瘤、乳头状癌及尿路上皮癌。但本例患者无血尿症状,尿路上皮癌可能性较小;而乳头状癌易发生坏死、出血,但该病灶较大且密度均匀,因此,淋巴瘤可能性大。在影像学指导下进行手术并行多部位病理诊断,让该患者在初诊阶段做到精确诊断。

在实践中多原发癌的治疗及预后需根据不同患者的临床特征、肿瘤病灶分期、肿瘤发生时间及顺序等多因素决定[17-19]。目前无多原发癌的相关诊疗指南,建议早发现、早诊断及进行多学科讨论,制订个体化的治疗方案。外科手术是肝癌患者获得长期生存的重要手段,主要根据中国肝癌分期(China liver cancer staging,CNLC)筛选,肝脏储备功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期患者首选手术切除,Ⅲa期肝癌患者绝大多数不适合首选手术切除,可先选择放化疗或其他局部治疗措施[1]。弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方式以化疗为主必要时联合放疗,高龄或不适合化疗患者可选择靶向治疗为主的方案[20]。目前关于肝癌合并非霍奇金淋巴瘤治疗方案首选根治性手术切除[21]。XU等[22]报道北京协和医院在1989—2010年收治的40例合并肝癌的多原发癌患者行肝脏切除术后1、3、5年生存率分别为82.5%、64.5%、38.0%;预后较差相关因素主要为高甲胎蛋白、存在血管侵犯、诊断为同时性多原发癌等。

综上所述,肝癌合并弥漫大B细胞淋巴瘤无临床特异性表现,在初诊时影像学检查发现多个病灶且影像表现不一致时需进行多部位病理学检查明确诊断,当病灶单一或局限时首选根治性手术切除,必要时联合化疗、靶向治疗等。本病例通过及时诊断、积极手术取得了较好的治疗效果。