急诊剖宫产瘢痕子宫产妇的术前胃排空情况及影响因素分析

芦勤凤，董嘉文，钱彦，钱海飞

(湖州市南浔区人民医院1.麻醉科;2.超声科,湖州 313009)

术前对患者的胃排空情况进行准确评估,进而采取针对性的干预措施,有助于降低患者围术期反流误吸的发生率[1-2]。目前,对于急诊剖宫产手术患者,临床上常采用禁食时间对其胃排空情况进行初步评估,理想状态是要求未进食时间至少6 h,但每例产妇的具体情况可能不同,使用这个方法进行评估,缺乏个体化及客观的证据支持[3-5]。Sakurai等[6]对39例禁食时间超过10 h的孕妇进行超声检查结果提示,仍有3例孕妇的胃内有明显胃内容物。随着胎儿增大,孕妇胃的横截面积可能发生明显改变;以及进入产程后,孕产妇的胃排空变慢,这时候常用的超声检查对胃排空情况的评估往往不够准确,而胃窦Perlas超声评分法则更稳定,可以用于急诊剖宫产产妇术前胃排空情况的评估[5]。

随着我国生育政策的调整,在临床工作中,有剖宫产史的急诊剖宫产瘢痕子宫产妇的数量越来越多。相对于无剖宫产史的产妇,急诊剖宫产瘢痕子宫产妇可能合并盆腔粘连,手术时间更长,术中探查的牵拉反应可能会更明显,也更容易引发恶心呕吐及反流误吸。目前,关于急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前胃窦超声提示胃排空情况及其影响因素的研究鲜见报道。因此,本研究回顾性分析297例急诊剖宫产瘢痕子宫产妇的临床资料,以期为急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前胃排空情况的评估提供更多依据,以降低围术期反流误吸的发生率,进一步保证产妇的生育安全。

一、资料与方法

1.研究对象:选择2022年1月至2023年5月在我院行急诊剖宫产的297例瘢痕子宫产妇为研究对象。纳入标准:(1)孕龄>36周;(2)美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级IE～ⅢE;(3)有剖宫产史的瘢痕子宫产妇;(4)行子宫下端急诊剖宫产且年龄>20岁;(5)麻醉前禁食时间>6 h且禁饮时间>2 h(以产妇最后1次进食或饮水时间为准)。排除标准:(1)体质量指数(BMI)≥35.0 kg/m2或体重不足40 kg者;(2)合并多胎妊娠者;(3)存在胃肠道解剖结构异常或胃肠道肿瘤或胃肠道手术史者;(4)无法配合侧卧位行超声检查的产妇;(5)术前使用过对胃肠道动力有影响药物的产妇。本研究经单位伦理委员会审批通过,进行相关检查及术前产妇及其家属均知情同意并签署知情同意书。

将纳入的297例产妇根据术前胃窦超声检查情况分为饱胃组(根据胃窦Perlas评分判断为饱胃者,84例)和空胃组(根据胃窦Perlas评分判断为非饱胃者,213例)。

2.超声检查方法:产妇进入手术间后,常规连接心电监护、开放静脉通路及鼻导管吸氧,准备好麻醉、手术及抢救用的相关药品及器械,在胎儿无宫内窘迫及孕妇生命体征平稳时(麻醉开始前)行胃窦超声检查。使用美国通用电气公司(GE)生产的E9型超声仪进行超声检查,凸阵探头(频率2～5 MHz),采用腹部超声成像,探头矢状位置于剑突下,超声显示胃窦位于腹主动脉和肝左叶之间。孕妇取头高45°仰卧位,在胃收缩间期进行胃窦超声检查,之后孕妇取右侧卧位,再次行胃窦超声检查。根据Perlas胃窦超声评分标准[5]:当超声提示有胃内固体食物或从两个胃窦超声检查位置(仰卧位、右侧卧位)都能看到胃内液面时,即可认为孕妇饱胃。为保证超声检查的质量,所有超声检查均由麻醉科可以熟练进行胃窦超声检查的高年资医师(主治及以上职称)进行,超声检查时间控制在5 min以内。

3.观察指标:对所有急诊剖宫产瘢痕子宫产妇的相关资料进行收集,具体包括产妇的年龄、BMI、剖宫产时孕周、生育孩次、是否合并妊娠期高血压和妊娠期糖尿病、出现规律宫缩时间(即出现规律宫缩到超声检查的时间)、禁食时间、最后1次进食量、术前最后1次进食种类及术前平卧位胃窦横截面积[7](孕妇头高45°仰卧位,取胃收缩间期3次测量胃窦横截面积的平均值)等。

二、结果

1.一般情况:297例产妇中,生育“二孩”的产妇235例,生育“三孩”的产妇62例;年龄20～42岁,平均年龄(30.02±9.95)岁;BMI 20～32 kg/m2,平均(26.19±3.21)kg/m2;合并妊娠期高血压的产妇92例,合并妊娠期糖尿病的产妇21例。

2.急诊剖宫产瘢痕子宫产妇的术前饱胃情况:297例急诊剖宫产瘢痕子宫产妇中,术前胃窦超声提示饱胃的产妇84例(饱胃组),术前饱胃率为28.28%;术前胃窦超声提示非饱胃的产妇213例(空胃组),术前空胃率为71.72%。

3.急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃的单因素分析:饱胃组和空胃组两组急诊剖宫产瘢痕子宫产妇在出现规律宫缩时间、合并妊娠期糖尿病、禁食时间>8 h、最后1次进食量>300 g、最后1次进食脂肪(肉类)或油炸食品及术前胃窦横截面积方面存在显著性差异(P<0.05),而在年龄、BMI、剖宫产时孕周、生育孩次及合并妊娠期高血压方面不存在显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃的单因素分析[(±s),n(%)]

4.急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃的多因素Logistic分析:以单因素分析存在统计学意义的因素[出现规律宫缩时间、合并妊娠期糖尿病、禁食时间>8 h、最后1次进食量>300 g、最后1次进食脂肪(肉类)或油炸食品及术前胃窦横截面积]为自变量,以急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃为因变量,进行多因素Logistic回归分析,结果表明:合并妊娠期糖尿病、最后1次进食量>300 g及最后1次进食脂肪(肉类)或油炸食品是导致术前饱胃发生的危险因素(OR>1,P<0.05),而禁食时间>8 h是避免术前饱胃发生的保护性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃的多因素Logistic分析

三、讨论

随着我国生育政策的调整,剖宫产后再生育妇女人数明显增加,有数据显示,既往有剖宫产史的产妇数量约占经产妇数量的44.69%[8]。妊娠期糖尿病是瘢痕子宫产妇常见的妊娠期合并症,其可能导致急诊剖宫产产妇的术前胃排空状况不佳[9-10]。有研究提示,急诊手术中患者的反流误吸发生率是择期手术患者的4.5倍[4];对于急诊剖宫产的瘢痕子宫产妇,由于孕期子宫体积增大、手术时腹部按压、手术操作牵拉、椎管内麻醉平面过高及部分手术需在全身麻醉下进行等,均可能导致产妇反流误吸风险的显著增加[5]。

目前,关于产妇在分娩期的饮食管理仍无统一的规范,而反流误吸是剖宫产手术患者围术期最为常见的并发症之一,反流误吸物的主要来源为未排空的胃内容物,严重的反流误吸容易引起吸入性肺炎,发生急性呼吸窘迫综合征,甚至导致患者死亡[11-13]。Gagey等[14]的报道显示,对于术前严格禁食禁饮的择期手术患者,其术前的饱胃率仍高达5%。本研究中,297例急诊剖宫产瘢痕子宫产妇中,术前饱胃率为28.28%,明显高于Gagey等[14]的报道,这可能与本研究选取的研究对象均为急诊剖宫产手术产妇有关。

分析急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃的危险因素,能够为实施更有针对性的干预措施提供依据。由于急诊剖宫产瘢痕子宫产妇的术前饱胃可能是多种因素共同作用的结果,本研究通过构建多因素Logistic回归分析方程,排除了单因素分析无法排除的混杂因素影响后,结果显示急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃的危险因素有合并妊娠期糖尿病、最后1次进食量较大及最后1次进食脂肪(肉类)或油炸食品(OR>1,P<0.05),避免术前饱胃发生的保护性因素为禁食时间>8 h(OR<1,P<0.05)。合并妊娠期糖尿病可能会影响胃排空,这可能与较高的血糖引起自主神经病变有关[9];对于合并妊娠期糖尿病的急诊剖宫产瘢痕子宫产妇,孕期应积极控制血糖,延缓疾病的进展。最后1次进食量较大及最后1次进食脂肪(肉类)或油炸食品可能会影响胃肠道在短时间内消化排空食物的效率,导致急诊剖宫产瘢痕子宫产妇术前饱胃率的增加;因此,对于合并严重并发症随时可能行急诊剖宫产的产妇及试产过程中有转急诊剖宫产可能的产妇,建议不要单次进食量过大或进食不易消化的食物,可以选择少量进食易消化食物。随着禁食时间的延长,胃排空几率会进一步增加,禁食时间>8 h的产妇术前饱胃率也会随之降低;对于禁食时间不足8 h的产妇,术前应加强超声评估,围术期应预防性采取防反流误吸的相关措施。对于饱胃的急诊剖宫产瘢痕子宫产妇,术中探查时操作应尽量轻柔,以降低恶心呕吐及反流误吸发生的几率;麻醉医师应准备好吸引和抢救设备,及时吸出行全麻产妇的口腔内容物,指导行腰麻或硬膜外麻醉的产妇正确吐出口腔内容物,以降低反流误吸发生风险。此外,建议产妇在术后应去枕平卧,头偏向一侧,及时清理口腔内容物,保持呼吸道通畅,并指导产妇术后合理饮食和用药。

综上所述,对于急诊剖宫产瘢痕子宫产妇,胃窦超声检查可以提供客观的术前胃排空状况评估;合并妊娠期糖尿病、禁食时间不足8 h、最后1次进食量较大及进食脂肪(肉类)或油炸食品可能影响胃排空,对于存在这些情况的产妇应采取针对性的干预措施,以保证产妇围术期的安全。但本研究亦存在一些不足,比如样本量较小,对基础资料的收集有限,进行影响因素分析时可能有一定的偏倚,后续仍需扩大样本量进行深入探讨。