症状性子宫腺肌症保留子宫的新选择

严琼，邓姗

(1.湖南省妇幼保健院日间手术科,长沙 410008;2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇科内分泌与生殖中心,国家妇产疾病临床医学研究中心,北京 100730)

病例资料

患者,女,46岁,G4P1,无生育需求。因“经量增多4年,发现子宫腺肌症并放置曼月乐环3次均脱落”于2022年5月至北京协和医院住院治疗。

既往月经规律,3～5 d/28～30 d,量中,无痛经。近4年月经量逐渐增多,量多时每日使用卫生巾8～10片,外院彩超提示子宫腺肌症。2019年9月至2020年6月间因月经量多曾3次在外院刮宫止血,其中1次术后病理提示轻度单纯性增生伴灶性息肉样生长。2020—2021年间先后放置曼月乐3次,均自行脱落。最后1次放环前,曾使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗5个周期,用药期间无阴道流血,停药后数月再次出血量多,发现环体脱落。2021年12月盆腔磁共振成像(MRI)示:子宫前位,子宫体大小约6.1 cm×7.5 cm×8.1 cm;子宫前壁及后壁结合带呈团片状不均匀增厚,边界不清,大小分别约4.3 cm×1.9 cm×3.8 cm和4.8 cm×2.9 cm×3.2 cm,信号不均匀,T1W1呈低信号,其内可见少许斑点状高信号影,增强扫描呈不均匀性强化,强化程度低于子宫肌层。门诊予米非司酮10 mg/d口服共2个月,服药期间无不适,停药后2022年3月5日、2022年4月11日行经,经量中等,有轻微痛经。末次月经2022年5月6日,经量再次增多伴贫血(血红蛋白90 g/L),无痛经,遂来北京协和医院就诊。

患者虽有多种药物治疗失败史,但仍不希望切除子宫。告知可选的治疗方案包括子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声消融和宫腹腔镜联合微波消融术。患者选择宫腹腔镜联合微波消融和放环术。择期在全麻下行腹腔镜探查术,术中见子宫增大如孕6周大小,呈椭球形,左前壁下段略突起,后壁下段与直肠紧密粘连,予分解粘连后,在子宫前后壁病灶区域以一次性微波消融针多次分部位消融,可见局部组织变白并轻微皱缩;宫腔镜下见宫腔深约9 cm,内膜区可见散在紫蓝色结节大小约0.1～0.3 cm,用等离子双极电凝烧灼宫腔四壁内膜后置入曼月乐。整体手术时间约90 min,术中出血约20 ml。术后患者无发热,血象均正常。短期补铁对症治疗后血红蛋白升高至102 g/L,平顺出院。术后随访至今已超过1年,患者处于闭经状态,无异常子宫出血、无腹痛,自我感觉良好。多次超声提示曼月乐环位置正常,内膜不厚。

病例讨论

一、子宫腺肌症的保守治疗

子宫腺肌症的保守治疗包括药物治疗、介入治疗及保留子宫的保守性手术,主要治疗目的是减少月经量和/或缓解痛经症状。

(一)常用药物治疗

临床上常用的药物治疗包括但不限于非甾体类抗炎药(NSAIDs)、米非司酮及中医药、止血剂如氨甲环酸等、口服避孕药、曼月乐左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、GnRH-a,以及近年来在临床应用愈加广泛的地诺孕素等。各类药物特点详见表1。

表1 常用于治疗症状性子宫腺肌症的药物

(二)介入治疗

1.子宫动脉栓塞术(UAE):属于介入治疗,其方法是在X射线造影下行股动脉穿刺后将栓塞剂注入子宫动脉内,以达到止血或使病灶缺血坏死从而缩小病灶的目的。此法具有操作简单、创伤小、疗效高等优势,治疗后异常子宫出血改善率达85%～94%,痛经改善率达77%～79%;随访5年后发现60%～96%的患者肌瘤压迫症状得到控制,平均子宫体积缩小35%～60%,约75%以上的患者恢复正常月经量或经量减少,5年累积复发率仅为10%～15%[8]。

适应证:急性、大量子宫出血;患者无手术意愿;患者全身情况无法耐受传统开腹或微创手术;手术保守治疗失败;已有数次手术史,估计再次手术困难者[9-10]。

禁忌证:对造影剂过敏者;急性感染性疾病;无法耐受介入手术者;存在可疑恶性病变者。

副反应:过敏、疼痛、感染、血栓,动脉破裂或动脉夹层,阴道分泌物异常、经量减少及其他[8]。

对妊娠的影响:有致卵巢功能下降风险;子宫内膜的损伤可增加妊娠结局不良的风险[11]。

2.高强度聚焦超声(HIFU)消融治疗:对于一些超声或MRI可见的病灶,通过把从体外发射出的超声波能量进行聚集,产生局部的热效应,引起蛋白质的变性,使病灶缩小、毁损,但不会破坏周边的组织,从而达到治疗目的[12]。据研究报道,HIFU术后3个月后的症状缓解率约为84.7%,1年后约为84.7%,2年后约82.3%[13]。

适应证:良性疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症、前列腺增生等;恶性肿瘤如盆腹腔各种实质脏器的原发性和转移性肿瘤[14]。

禁忌证:合并严重的心肺肾疾病,不能完成治疗者;弥漫性(>50%)肝占位;经期、妊娠(包括疑似妊娠)期和哺乳期;恶性肿瘤终末期、放弃治疗要求者;不能配合治疗者;预计治疗通路的皮肤感染、疼痛反应迟钝或丧失者[14]。

对妊娠的影响:国内的相关研究提示该技术可改善不孕患者的生育结局[15],但也有继发子宫内膜损伤的报道,故治疗前需充分知情同意,严格把握指征。

3.射频或微波消融治疗:通过高温加热后损伤组织使细胞发生完全坏死。根据报道,随着治疗的进行,患者月经量、疼痛症状、贫血情况将逐步得到改善[16],治疗总有效率可达98.66%,与手术病灶切除术效果相当,但创伤小、平均住院时间短、治疗费用低[17]。

适应证:有安全的经腹穿刺路径,病灶周围单层子宫肌层厚度超过30 mm;患者不接受子宫切除及其他有创治疗[18-19]。

禁忌证:合并严重的肝肾心脑疾病患者;存在急性生殖道炎症者;合并宫颈上皮内瘤变3级(CIN-3)以上病变者;凝血机制异常有出血倾向的患者[20-21]。

副反应:发热、下腹痛、血尿、类人流反应综合征、阴道出血、流液等,少见子宫穿孔、周围脏器损伤[22]。

对妊娠的影响:存在子宫内膜损伤、继发性宫腔粘连的风险[23]。远期疗效尚无大样本报道,有生育要求的患者应慎重选择。

(三)保留子宫的手术

子宫腺肌症患者保留子宫的手术主要包括子宫内膜去除术或消融术、针对局灶性子宫腺肌瘤的瘤体切除术以及针对弥漫性病灶的病灶部分切除术。

宫腔镜治疗、新一代的子宫内膜去除装置诺舒等主要针对月经过多进行内膜去除相关的治疗,效果不尽相同,个体差异较大。

子宫腺肌症病灶与正常子宫肌层无明显界限,手术医师一般只能凭经验决定切除范围,故术后残留病灶、疼痛复发的发生并不少见,且与残余病灶的大小呈一定正相关[24]。

弥漫性子宫腺肌症的手术旨在尽可能多地切除病灶并重塑宫体形态[25-26],仅用于有生育需求要求保留子宫的患者,不作为无生育要求患者的优选方案。

二、子宫腺肌症经腹腔镜病灶微波热消融治疗

1.工作原理和特点:微波消融术是一种疗效肯定的微创治疗方法,其原理是将穿刺针刺入病变部位,发射微波能量在局部产生高温,使目标组织凝固坏死,而其自带的冷循环系统则保护周围组织极少或不受损伤[27-28]。微波热消融的治疗功率通常在50 W左右,治疗时间数分钟至数十分钟不等。与其他消融方法相比,微波消融范围最大[29]。此法不仅可以用于肝脏、胰腺、肾脏、甲状腺等实体病变的治疗,在妇科领域,用于子宫腺肌症或腺肌瘤的治疗也被证实为一种安全、有效、副作用少的微创治疗方案[30]。与射频消融比较,微波消融疗法较少受到血流灌注的影响和电流传导的干扰,适应范围较广[31]。其缺点是关于这种疗法的长期效果尚无大规模的研究报告,对患者远期生育力的影响尚不明确,对于有明确生育需求的患者暂不建议作为首选方案。

本例患者采用的经腹腔镜直视下病灶消融术有利于分离子宫周围的粘连,亦可同时进行子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术等手术操作,对于没有生育要求的患者而言,可免去超声监测的繁琐步骤,直视观察到子宫浆膜皱缩、变白即可,进一步缩短了手术操作的时间。

2.与其他消融治疗方案的比较:(1)HIFU:如前所述,HIFU热消融法是通过超声或磁共振的体外监测,将高强度超声波聚焦于病灶局部,产生热效应等达到组织坏死的治疗目的[32]。治疗功率一般几十到数百瓦,单次治疗时间小于1秒,间隔数秒,可重复数次至上百次,术中需根据目标区域影像特征变化调整治疗参数。术后根据病灶的弥散程度、消融率、血供等情况评估治疗效果。一般而言,弥漫性病变、病灶血供不丰富、病灶消融率大者治疗效果更明显[33]。HIFU治疗的主要优点在于无需使用穿刺电极,其缺点为需要专用的设备并配置专门的诊疗空间[34]。另外,HIFU治疗自身没有足够的热效率,所以治疗所需的时间比较长,对于病灶较大的患者,为了获得更好的治疗效果,通常都需要间隔1～3 d进行多次治疗。(2)射频消融技术:射频是一种频率达到每秒15万次的高频振动。人体体液中含有大量的电介质,在此高频振荡下,人体组织内的离子产生振动,相互磨擦产生生物热作用,从而达到治疗效果。射频消融已经广泛应用于肝细胞癌、肾癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌,以及子宫肌瘤等良性疾病的治疗,并取得了良好的临床效果。射频自凝刀对子宫腺肌症也是一种较好的微创性保存子宫的治疗方法。自射频消融术被发明出来后,越来越多的临床医生开始采用经阴道射频消融术治疗妇科良性肿瘤。我国自2000年开始应用射频消融治疗子宫肌瘤。此方法操作时需多次进行宫腔或宫颈穿刺,常需要妇科医师与超声医师紧密合作。其优点在于采用人体的自然腔道作为手术入口,能够最大限度保护女性的内生殖器,但因手术的范围较狭窄,对医师的操作技巧有较高要求,且反复经宫颈、宫腔穿刺,患者存在较大痛苦,一般需在麻醉状态下进行。

Liu等[17]2021年报道的15 908例子宫腺肌症患者的Meta分析主要来自单臂临床研究,主要方案包括HIFU手术(n=15 123)以及少数经皮微波消融(n=513)和射频消融(n=272)。以上几种热消融术治疗后痛经缓解率分别为84.2%、89.7%和89.2%,不同消融术间无显著性差异(P>0.05)。

三、结语

由于越来越多的症状性子宫腺肌症患者希望保留子宫,故子宫腺肌症的热消融治疗临床前景广阔,应结合患者的病灶范围、合并症情况,个体化选择具体的消融方法。如病灶相对局限,容易定位且周边无肠管、膀胱等粘连,经皮穿刺消融或聚焦超声都是可选的方法,可根据当地可获得的医疗资源进行选择;如果患者合并盆腔粘连的可能性大,或合并其他需要处理的盆腔病灶,经腹腔镜手术同时行宫体病灶消融可使保留子宫的治疗效果更优且安全性更高,尤其适用于没有生育需求的中年女性。如能实现术中超声监测,此项技术方法还可延伸用于有生育需求的患者,局部消除病灶并保护周边的肌层完整性和内膜完整性,理论上有利于改善生育结局。但这些均有待于进一步实践和总结。