中面部除皱术的解剖与术式演变及并发症的研究进展

蒙根 贾麒钰 曙格拉·拜布提 沈志远 吴新民

[摘要]中面部除皱术，又称中面部提升术，因其可高效除皱并可长期维持手术效果，一直受到患者的青睐和学术界的关注。近年来，在面部年轻化手术治疗领域，学者们做了大量的工作，很多学者从不同的角度回顾了中面部除皱术的研究进展，本文按照历史的进程总结除皱术的解剖及术式演变的关系，并就并发症的发生率及预防和处理手段综述如下。

[关键词]面部年轻化；除皱术；并发症；解剖；筋膜悬吊术

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0186-05

Research Progress on Anatomy， Surgical Style Evolution and Complications of Midface Rhytidectomy

MENG Gen1，JIA Qiyu2，Shugela·BAIBUTI1，SHEN Zhiyuan1，WU Xinmin1

（1.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China; 2.Department of Trauma Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Rhytidectomy， also known as Facelift， has been favoured by patients and paid attention by academics because it can remove wrinkles efficiently and maintain the surgical results for a long time. In recent years， Chinese scholars have done a lot of work in the field of facial rejuvenation surgery， many scholars have reviewed the research progress of middle face lift from different perspectives. However， there are few articles that comprehensively summarize the most relevant anatomical details combined with the evolution of surgical methods and complications. This paper will describe the relationship between the anatomy and the evolution of surgical methods one by one according to the historical process of wrinkle removal， and finally describe the incidence of complications， prevention and treatment in detail.

Key words： facial rejuvenation; rhytidectomy; complication; anatomy; fascia suspension

对抗衰老自古以来一直是被热议的话题，永葆青春的容颜更是一直为人们所追求。但衰老终究无法避免，它会以产生皱纹和皮肤松弛的形式在面部留下痕迹[1]。随着现代人预期寿命的增加，以及对面部美学要求的提高，致力于改善和纠正面部衰老逐渐成为大众的选择[2]。面部除皱术通常分为上、中、下三部分，中面部因随着年龄增长出现木偶纹、睑袋、睑颊沟、鼻唇沟等，中面部的老化问题是大众所关注的重要区域[3]。中面部的衰老具体表现为诸多组织的老化改变，由浅至深包括皮肤、皮下组织、表浅肌肉腱膜系统（Superfacial musculo apponurotic system，SMAS）、疏松蜂窝组织和骨骼等[4]。同时，衰老也会带来面部皮肤色泽、质地的变化并造成组织松垂、萎缩或肥厚。针对中面部衰老这个话题，学者们进行了不懈的探索，除皱术作为治疗面部老化的经典手术方法，更是不断迭代更新，最终也成果斐然。经过几十年来对中面部解剖结构认识的不断加深及手术操作的改进，才形成了如今的中面部除皱术，现综述如下。

1  中面部除皺术的解剖与术式演变

对未知事物的探索规律通常为由浅至深、从表面至本质，同理解剖也是如此，这是一个从平面至三维立体的动态演进过程。随着解剖认识的加深，术式也愈发复杂和高效，从早期单纯的皮肤切除术至如今基于SMAS的理解所延伸出的诸多术式。19世纪90年代，学者们对面部组织就有了基本的认识，并得出了许多开创性的研究成果。首先，面部具体结构可分为：皮肤、皮下组织、SMAS、疏松蜂窝组织和深筋膜/骨膜[2]；其次，面部皮肤状况因人而异，皮肤的厚度、色素沉着各不相同，而皱纹的产生与皮肤厚度和弹性有关，在眶下区和中瞳孔线内侧皮肤很薄，上下眼睑的皮肤最薄，这就导致了眼周相较于其余部位更易产生皱纹。与此相反，颏部和眉毛的皮肤最厚，则皱纹不易形成[5]。从成因上分析，皮肤在肌肉组织的一次次动态牵拉中，形成动态皱纹，在时间的积累下则会形成静态皱纹，皱纹一旦形成无法自主消退，通常需要肉毒毒素的治疗，严重者则需玻尿酸等填充皱纹区域。19世纪90年代初，欧洲及美国的外科医生开展了早期整容手术。当时的整容手术基本上是保密的，因此，整容手术的真正起源有待商榷。1901年，尤金·冯·霍兰德[2]对一位波兰贵族进行了第一次有记载的除皱手术。Miller等于20世纪初，首次提出了在未剥离皮下的情况下，于耳前切除椭圆状皮肤并直接缝合的皮肤切除术[1]。1927年，Bames等认识到广泛剥离皮下对面部提升的重要性，于是通过剥离皮肤和切除多余的皮肤来广泛提拉面部，以达到除皱目的[6]。然实质上，单纯的皮肤切除术仅限于可去除多余的皮肤，并未提拉筋膜及面部软组织，因此，面部的下垂状况并未得到实质性改善，效果维持并不长久，但优点是未损伤血管和神经，并发症发生率低，第一代除皱术便由此发展而来。

学者们逐渐认识到单纯去除皮肤的手术并不能解决面部下垂的问题，1976年，Mitz V和Peyronie M等[7]提出表浅肌肉腱膜系统，简称SMAS。将其定义为从额颞部延深至颈部连续的解剖结构。SMAS的提出是除皱术中里程碑的存在，除皱术由此进入第二代面部除皱术时代，针对面部解剖，面部中部的浅筋膜属于SMAS，提拉收紧SMAS成为诸多面部除皱手术的关键步骤[8]。1970年，Skoog等提出提拉筋膜的除皱方法，这种除皱方法不仅涉及到皮肤的皮下层，还涉及到更深的筋膜层[1]。在随后多年间，整形外科医生在剥离SMAS的基础上延伸了诸多术式，1982年至1989年，学者们发现通过剥离3～4 cm的皮瓣，折叠部分SMAS结构，可紧致筋膜组织达到除皱的目的。此法可明显改善面部下垂，且效果维持较久，但由于SMAS解剖结构的原因，颧肌区域SMAS及其余筋膜结构较薄弱，面部韧带阻挡导致剥离程度有限，若提拉SMAS的拉力不能传递到颧肌区域，则缓解鼻唇沟的效果有限。

学者们认识到衰老是每一层组织共衰的过程，各层次组织都会因衰老而发生改变，皮肤出现皱纹，筋膜下垂、浅层脂肪间室下移、深层脂肪间室萎缩，多因素综合作用下使中面部从圆润到扁平，呈现衰老外观[9]。想要抵抗衰老恢复年轻化，既要提拉皮肤或筋膜，又要提升下垂组织，需结合面部软组织的复位。1989年，Furnas首次提出面部固定韧带的概念[10]，并详述了颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌-耳韧带和颈阔肌-皮肤前韧带的结构和功能[11]。面部固定韧带将SMAS和覆盖在其上的软组织与深层肌肉、骨骼相连，使面部软组织固定在相应的解剖学位置，根据SMAS的层次与脂肪间室关系，韧带样结构将其分割成相对独立的浅层及深层脂肪间室。浅层脂肪间室较为疏松为面部提供滑动，面部深层脂肪包括眶下脂肪间室、后眼轮匝肌脂肪间室和颊部脂肪间室[7]。这些深层脂肪间室由脂肪小叶组成，脂肪小叶更大，排列更松散，所以深层脂肪是不移动的，它被固定于骨膜上，有助于支持上面的脂肪间室和韧带样结构，为面部提供更强的稳定性[9]。面部固定韧带松弛变薄将导致面部组织解剖结构向下位移，面部逐渐衰老，体现在随着时间的推移患者面部出现“羊腮”，鼻唇沟凹陷加深等问题。在除皱术中，单纯提拉收紧SMAS并不能改善面部软组织的移位[12]。学者们也意识到了剥离面部固定韧带的重要性，不仅如此，面部固定韧带通常伴随血管及神经，熟悉面部固定韧带解剖结构，更有利于避免术者在除皱术操作过程中损伤血管神经。随着对解剖结构新的理解，中面部除皱术也有了新的突破，有学者提出深平面除皱术及复合软组织瓣除皱术，在深平面除皱术与复合软组织瓣除皱术中，皮瓣（包括皮肤、皮下脂肪和SMAS）被抬高，理论上更有效地重新定位颧骨脂肪，并改善鼻唇沟。复合软组织瓣除皱术，是指提拉深筋膜层面时，提拉眼轮匝肌，还将复合皮瓣向上内侧抬高，这样既可以收紧下睑组织，又提升颧部[13]。改善中面部下垂，除皱术进入第三代面部除皱术时代。Furnas建议剥离面固定韧带，以达到更好的提拉效果，但要注意止血，防止血肿的产生[10]。2003年，Brackup等在研究中建议，若追求效果持久的年轻化，建议在传统的SMAS折叠术中扩大剥离SMAS，同时剥离面部固定韧带，将SMAS提升至颧大肌，从而使SMAS最大限度地拉伸到合适位置，改善面部的下垂及凹陷的鼻唇沟[13]。在方式各异的除皱术中，剥离面部固定韧带，提拉面中部软组织已成为必然步骤。第三代除皱术可以明显改善面部老化，效果维持较长，但损伤面积较大，产生血肿和损伤神经的风险都不容小觑。

随着年龄的增长，骨骼、肌肉、脂肪和皮肤的体积、形状、位置都会逐渐发生变化[9]。1994年，Teimourian等提出多层次除皱术，该术式结合了剥离SMAS和深平面拉皮术的特点[14]。笔者认为该方法能较好地解决鼻唇沟凹陷等问题，具有较好的双向牵拉效果。有学者通过研究发现骨质疏松将导致面部骨骼体积减小密度降低，骨骼的支持减少会重新定位骨膜上的脂肪垫和肌肉[9]。从而对面部的衰老产生显著影响。于是Psillakis JM等[15]提出骨膜下除皺术，通过骨膜下剥离前额、整个眼眶、上颌骨、颧骨和鼻子上的所有软组织，重建软组织与底层骨骼之间的关系，来治疗衰老的面部。骨膜下除皱术相对于传统除皱术，能明显改善眉毛下垂，颧骨肌肉和脸颊下垂等问题，并且这种方法将颧弓部骨膜的剥离限制在内侧三分之一，可预防面神经的损伤，可用于面部中心部位的提升。Swain B等[16]引入内窥镜技术有利于减少传统手术的部分后遗症，如头皮感觉异常、脱发和面部水肿等，但在国内较少应用。2002年，Tonnard等提出了MACS术（微创颅骨悬吊术），小切口MACS术优势为其损伤较小，手术时间更短，恢复速度更快，但不适用于皮肤松弛明显的患者[6]。至今为止，由于衰老是多层次同步的过程，面部容量随衰老而减少，面部组织逐渐失去支持，为缓解这些区域容积的减少，在面部年轻化中除皱术结合脂肪填充是常用疗法。总体而言解剖的研究与术式历史的沿革时间线上保持高度一致。

面部年轻化手术确实可以改善面部的衰老。除皱术发展到今日术式众多，一直有一个重要的问题困扰着学者们“什么才是最佳的除皱术？”，为了阐明这个问题的答案，学者们将传统SMAS除皱术与深平面SMAS除皱术进行了比较。Kucukguven A等[17]将深平面除皱术与传统SMAS除皱术比较，认为深平面除皱术明显改善了面中部的衰老状态。Becker FF等[18]也对这两组进行了比较，但结果不一致，总体而言传统SMAS除皱术疗效更好。他们将两组手术疗效分为最佳、平均和最差进行比较，结果显示在疗效最佳的组做传统SMAS除皱术就医者较多，疗效与平均组两组数据无明显差异，疗效较差组采用深平面除皱术就医者数量较多，也总结出年龄段不同，不同手术效果也不一样，针对年龄50～69岁的就医者，传统SMAS除皱术疗效较好，而年龄为70～80岁的就医者则有通过深平面除皱术获得更好的效果。同样，Ivy EJ等[19]提出一项前瞻性研究，比较外侧小范围SMAS切除术、传统SMAS除皱术、扩大SMAS除皱术和复合除皱术的临床效果，在手术完成即刻，扩大SMAS除皱术和复合除皱术可以明显看到中面部下垂和鼻唇沟凹陷的改善，但术后24 h后四种术式效果差异不明显，术后6个月和12个月也并未看出四种术式效果的明显差异。不仅如此，Jacono AA等[20]也做了深平面除皱术与经颞骨骨膜下中面部除皱术的疗效比较，结果显示经颞骨骨膜下中面部除皱术能更有效地矫正中面部下垂。也有研究将传统除皱术与MACS术进行比较，Mohammadi S等[21]于2015年通过对9具尸体进行了36次除皱术，结果显示传统SMAS除皱术的面部软组织总量大于MACS术，但也不能忽视MACS术侵入性更小和恢复更快的优点。所以，笔者发现很难确定哪一种术式可作为最佳除皱术，针对不同剥离层次及范围、提拉不同面部软组织区域及方向延伸出诸多手术术式，只有熟悉掌握不同术式原理，多层次、多角度、多方面结合患者实际情况采取个体化设计，选择合适的手术术式，才能达到更好的疗效。

2  中面部除皱术的并发症

对面部美学的追求除了愈发自然、效果愈发显著之外，不断降低患者的次生损伤和并发症也是中面部除皱术不断改良发展的不竭动力。早期单纯皮肤切除，虽效果差维持时间短，但其并发症较低。而当除皱术发展至中后期，传统SMAS除皱术、深平面除皱术、复合软组织瓣除皱术，虽然都达到了效果持久的目的，但其并发症不容小觑，显然就当下来看并不存在完美的术式。

感染在中面部除皱术后不常见，一旦感染则会出现疼痛、创面发红、肿胀、伤口分泌物及伤口愈合延迟[22]。Zoumalan RA等[23]研究表明，其纳入接受深平面除皱术的780例就医者中，仅有5例（0.6%）于术后发生手术部位感染。术前需严格消毒，术中注意无菌原则，若有感染，及时使用抗生素治疗并引流。

中面部除皱术后最常见的并发症是血肿，血肿可增加皮瓣的压力，导致皮肤坏死、色素改变、延长面部水肿时间、导致瘀青及皮下肿块。如果压力压迫到更深的组织，就可能发生神经失用症甚至呼吸窘迫，危及患者生命[24]，血肿发生率为0.2%～8.0%。2004年，Jones BM等发现910例就医者的血肿总发生率为4.4%，择期除皱就医者应严格监测和控制血压[25]。血压是更容易发生血肿的独立危险因素。若出现小血肿（2～10 cc）通常会自行消退，术后1～2周也可通过抽吸或引流治疗。大的血肿（30cc）通常发生在术后24 h内，扩大的血肿需要返回手术室进行清除。

据报道，面神经损伤0.5%～20%[26]。耳大神经在中面部除皱手术中需格外关注，该神经为耳垂和耳廓侧面提供感觉。在外耳道下方约6.5 cm处，神经穿过胸锁乳突肌的中段，然后与颈外静脉平行。深至颈浅筋膜；然而，胸锁乳突肌后缘的颈阔肌很薄，故在外科剥离时，容易损伤该区域的神经[7]。是中面部除皱术后最常见的神经损伤，发生率为6%。损伤后可导致大多数患者的长期感觉异常和异位痛[27]。要注意剥离层次，熟悉神经解剖分布。

皮肤坏死是除皱术后罕见的现象。术者需在手术过程中密切监测皮瓣血供，血管损害通常可见于耳周区域，并可表现为明显的瘀斑[28]。建议术者在术中尽量减少皮肤的破坏，采取较小的切口充分剥离，减少皮瓣张力。

除皱术后脱发的发生率高达2.9%，脱发产生由于剥离及缝合对毛囊的损伤、皮瓣过度牵拉导致张力过大，可通过合理设计皮瓣从而避免脱发的发生，出现这种并发症，植发是一种选择，但通常需要12个月才能确定脱发是永久性的[29]。

在除皱术后的所有就医者中，有5.7%的就医者会出现“精灵耳”畸形。在大约10%的初次整容就医者中，耳垂和外耳会出现轻度、中度或重度畸形。导致这种结果的主要原因是皮瓣、皮肤过度切除、瘢痕回缩或SMAS皮瓣引起的牵引力，导致耳朵和耳垂形状的变形[30]。2018年，Kaye KO等[31]发表了一项新技术，成功预防了面部除皱术后的耳垂变形，畸形率仅为1%。

静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞，每年影响全世界近1 000万人[32]。Reinisch JF等[33]的一项研究显示，根据对273名外科医生的调查，9 937例面部除皱就医者的DVT（深静脉血栓）发病率为0.35%。Wang TF等[34]报道称，体重指数（BMI）是静脉血栓栓塞的独立危险因素。在Abboushi N等[35]的研究中，体重指数＞25是发生任何并发症的危险因素，尤其是血肿这个危险因素。深静脉栓塞会出现腿部肿胀和小腿疼痛，严重会出现死亡，卧床不动是下肢和骨盆血栓栓塞的重要危险因素，缩短手术时间、静脉镇静和间歇使用抗血栓压力泵比化学预防更重要。

腮腺瘘可能发生在咬肌前缘，从外耳道到上唇的一条线上。如果腮腺管损伤，导管的远端用小导管插管，可以用6-0尼龙缝线缝合，导管放置2周左右[28]。

轮廓不规则是除皱术常见的并发症。原因是多因素的，一个常见的原因是未止血或止血不足导致的的血清瘤或血肿。小血肿可能在术后早期由于肿胀而被忽略，只有在肿胀消退后才会被发现。这种轮廓不规则最常发生在脸颊和颈部。轮廓变形也可能是拉力矢量设计不良的结果[36-37]。

在精心设计和仔细执行的中面部除皱术下很少见明显的瘢痕。增生性瘢痕一经发现，可使用硅胶片或凝胶治疗。如果就医者对上述措施产生耐药性，可考虑脉冲染料激光治疗，通常需要多次治疗。激光还可以减少因长时间注射类固醇引起的毛细血管扩张。

3  中面部除皱术的研究进展

在整形药理学领域，Jones BM等[29]发现实践的结果并不一定都是与预期理论相一致的，从肿胀液中清除肾上腺素时，血肿发生率显著降低。这与肾上腺素在术后收缩血管效应解除，遗漏出血点有关，继而产生血肿[38]。氨甲环酸因其在除皱术中的止血作用而引起了整形外科医生的兴趣。减少止血时间、术后引流量和血肿发生率的有效策略包括：围术期血压管理、组织密封剂和氨甲环酸。加压敷料没有显示出对面部整容效果的显著影响[39]。在术式创新领域，2021年，Surek CC等[40]为改善面部轮廓，尝试检查BFP（颊脂肪垫）的解剖结构，用手术标志物对突出的BFP进行三角测量，并描述在整容手术中切除BFP的外部方法。发现BFP在颧弓下4.1 cm，耳屏前7.5 cm，角内4.5 cm。面中动脉61%在下外侧象限和39%在下内侧象限供应BFP，切除BFP可以改善下面部轮廓。2016年，Zou C等[41]发现过于突出的颧骨在人群中受欢迎度较低，于是进行了中面部除皱术联合颧骨成形术的探索。Gao W等[42]为了改善就医者的面部轮廓和颧骨突度的问题，通过颞部切口同时进行颧骨成形和骨膜下除皱术。2021年，Wu L等[43]通过经颞部小切口实现SMAS广泛的剥离和整体提升组织。Wong CH等[44]通过复合面部提升术完善更适合亚洲人的面部除皱术。在其他领域，Lee KW等[45]为减少手术引起的并发症，利用三维扫描系统建立面部皮肤和表面脂肪的厚度，为埋线提升术提供基础的临床数据。Gibstein AR等[46]利用人工智能算法与患者报告的FACE-Q结果，一起评估各种面部整容技术后的感知年龄降低和患者满意度。Zhang P等[47]嘗试了一种新的方法，称为网格法，来评价面部对称性的改善效果。2023年，Kim SH等[36]独创的深平面整容是一种将SMAS和皮肤作为一个复合单元进行提升的方法。虽然它最大限度地减少了解剖过程中的SMAS撕裂、血管系统的损伤和皮肤坏死的发生率，进行了改进和增强的深平面整容，以改善中面部衰老。这些新的进展推动着整形外科的发展，但还需学者们进行不断的验证。

4  小結

回顾中面部除皱术历史，从众多手术方法来看，现代中面部除皱术技术依赖于剥离SMAS，于剥离层次不同（深SMAS/浅SMAS/骨膜）、是否剥离韧带，脂肪间室及肌肉组织、不同SMAS筋膜的处理方式，不同方向矢量提升，产生不同中面部除皱术式。尽管面部除皱术已有50多年的历史，但并发症的发生仍不能小觑，感染、血肿、神经损伤、皮肤坏死、脱发、耳畸形、轮廓不规则、静脉栓塞、腮腺导管损伤、瘢痕增生等，无论是哪一种并发症的发生，对患者来讲后果都不堪设想。因此，在手术过程中，医生进一步标准化手术流程，根据就医者自身情况个性化制定中面部除皱术手术方案、减少术后恢复时间，降低并发症发生率，是提高就医者满意度、改善中面部除皱术远期疗效的关键。

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[收稿日期]2022-12-26

本文引用格式：蒙根，賈麒钰，曙格拉·拜布提，等.中面部除皱术的解剖与术式演变及并发症的研究进展[J].中国美容医学，2024，33（2）：186-190.