以结局为导向的多元化康复护理对大面积烧伤患者创面愈合和外观接受度的影响

汪倩 赵春月 赵筱卓

[摘要]目的：探讨以结局为导向的多元化康复护理对大面积烧伤患者创面愈合和外观接受度的影响。方法：选取2022年1月-2022年12月笔者医院收治的大面积烧伤患者101例，按简单随机分组法将入组患者分为观察组（n=51）和对照组（n=50），对照组给予常规护理干预，观察组在对照组基础上给予以结局为导向的多元化康复护理，均持续护理至患者出院。比较两组创面愈合时间。于护理前后，比较两组心理弹性[心理韧性量表（Chinese version of resilience scale，CD-RISC）]、病耻感[社会影响量表（Social impact scale，SIS）]、社会支持度[社会支持评定量表（Social support revalued scale，SSRS）]、外观接受度[伤残接受度量表（Acceptance of disability scal，AODS）]和应对方式[心理特征應对量表（Trait coping style questionnaire，TCSQ）]评分。结果：观察组创面愈合时间显著短于对照组（P＜0.05）。护理后，观察组坚韧性、力量性和乐观性等CD-RISC评分均高于对照组（P＜0.05）；观察组社会排斥、内在羞耻感、社会隔离和经济歧视等SIS评分均显著低于对照组（P＜0.05）；观察组AODS、SSRS和积极应对评分均显著高于对照组，消极应对评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：以结局为导向的多元化康复护理有利于提高大面积烧伤患者心理弹性、外观接受度和社会支持水平，降低病耻感，改变应对方式，促使创面愈合。

[关键词]结局导向；多元化康复护理；大面积烧伤；创面愈合；心理弹性；病耻感；外观接受度；应对方式；社会支持度

[中图分类号]R473.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0162-04

Effects of Outcome-oriented Diversified Rehabilitation Nursing on Wound Healing and Appearance Acceptance in Patients with Extensive Burn

WANG Qian，ZHAO Chunyue，ZHAO Xiaozhuo

（Department of Burn，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Abstract： Objective  To explore the effects of outcome-oriented diversified rehabilitation nursing on wound healing and appearance acceptance in patients with extensive burn. Methods  A total of 101 patients with extensive burn admitted to the author's hospital were enrolled between January and December 2022.According to simple random grouping method，they were divided into observation group （n=51） and control group （n=50）.The control group was given routine nursing，while observation group was additionally given outcome-oriented diversified rehabilitation nursing.All were continuously nursed till discharge.The wound healing time，psychological resilience [Chinese version of resilience scale （CD-RISC）]，stigma [Social Impact Scale （SIS）]，social support [Social Support Rating Scale （SSRS）]，appearance acceptance [acceptance of disability （AODS）]and coping styles [trait coping style questionnaire （TCSQ）]scores of the two groups were compared before and after intervention. Results  The wound healing time in observation group was significantly shorter than that in control group （P＜0.05）.After nursing，scores of CD-RISC （toughness，strength，optimism） in observation group were higher than those in control group （P＜0.05），and scores of SIS （social exclusion，intrinsic shame，social isolation，economic discrimination） were significantly lower than those in control group （P＜0.05）.The scores of AODS，SSRS and positive coping in observation group were significantly higher than those in control group，while score of negative coping was lower than that in control group （P＜0.05）. Conclusion  Outcome-oriented diversified rehabilitation nursing is beneficial to improve psychological resilience，appearance acceptance and social support level，reduce stigma，change coping styles and promote wound healing in patients with extensive burns.

Key words： outcome-oriented; diversified rehabilitation nursing; extensive burn; wound healing; psychological resilience; stigma; appearance acceptance; coping style; social support

大面积烧伤对患者损伤较大，患者不仅要忍受长时间复杂治疗的痛苦，还要面临创面愈合后瘢痕、功能障碍甚至身体畸形的打击，患者往往需要承受巨大的心理压力，易出现恐惧、悲观、歧视感和病耻感等不良情绪[1-3]。常规护理方式通常注重于患者疾病的干预，易忽略患者心理，不利于疾病康复[4]。以结局为导向的多元化康复护理是通过评估可能影响护理效果和患者结局的因素，而后从多方面、多层次制定个体化护理方法，并以科学质量评估和患者结局为导向，可对患者护理需求进行评估，使各项护理措施更具目标性，确保患者得到持续、全面的护理服务，从而获得良好结局[5-6]。本研究拟将以结局为导向的多元化康复护理应用于大面积烧伤患者中，探讨其对患者创面愈合和外观接受度的影响。现将具体研究内容报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2022年1月-2022年12月笔者医院收治的101例大面积烧伤患者为研究对象，按简单随机分组法分为观察组（n=51）和对照组（n=50）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：符合大面积烧伤诊断标准[7]，烧伤面积51%～79%，或Ⅲ度烧伤面积21%～49%；患者及其家属均了解并配合此次研究。

1.2.2 排除标准：合并重要脏器功能障碍；合并免疫系统疾病；妊娠或哺乳期女性；精神障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：给予常规护理干预。护理人员向患者讲解烧伤后应注意的相关事项和基本护理措施，如在日常生活中应穿着宽松的衣物，避免压迫烧伤部位；嘱按照医嘱给予肠内营养或肠外营养；调整病房温、湿度并定期消毒通风；嘱患者家属多陪伴鼓励患者，给予其精神支持。

1.3.2 观察组：在对照组基础上给予以结局为导向的多元化康复护理，具体如下。

1.3.2.1 成立干预小组：干预小组由1名主治医生、2名责任护士、1名心理咨询师、1名营养师、1名康复师和1名护士长组成，由护士长担任组长，负责小组成员的分工和调度，制定突发状况的解决措施，并于护理开展前，对小组成员进行该护理模式内容、意义、目的及疾病相关内容的培训。

1.3.2.2 明确护理结局：小组成员通过查阅资料、临床调研或根据以往临床经验等分析明确大面积烧伤患者常见问题，并总结归纳，构建护理结局为导向的理论模型，根据模型确定大面积烧伤患者主要问题有心理健康、饮食结构、创面护理、健康宣教和康复护理等，针对问题制定多方位、多层次的护理方法，并根据实际过程中出现的问题及时对方法进行调整。

1.3.2.3 实施：①心理健康方面，由心理师对患者心理特征进行动态评估，并了解其心理需求，对存在不良情绪的患者及时疏导，具体方法如下。A.情感支持疗法：责任护士嘱家人朋友多陪伴患者，给予其足够的支持和鼓励，增强信心；B.转移注意力法：护理人员与患者良好交流，耐心倾听，了解其喜好，通过听音乐、阅读书籍等方法转移患者注意力，引导患者全方位的放松，训练其心理调节能力；C.同伴效应：邀请既往恢复良好的患者现身说法，增强患者治愈信心，或建立病友交流群，邀请恢复良好的患者加入，共同交流分享经验。②饮食结构方面，营养师针对患者的不同制定个体化饮食方案，按照医嘱选择肠内营养或肠外营养，具体如下。A.早期指导患者以流食和易消化的食物为主；B.恢复期指导患者以高热量、高蛋白、高维生素食物为主。③创面护理方面，待患者病情稳定后，责任护士指导患者及家属相关烧伤护理知识和注意事项，并训练家属掌握护理方法，具体如下。A.将创面周围的毛发剃除，注意保持创面干燥卫生，不定期消毒处理，及时清除坏死组织和脓液，嘱患者每2 h翻身，避免发生褥疮；B.保持口腔整洁，每天用漱口液进行漱口，双眼用眼药膏、眼药水避免眼部感染；C.头面部、臀部的烧伤创面在暴露时注意保持一定的环境温度，夏天为28℃～30℃，冬天为32℃～35℃；D.对于已结痂的部位，防止过度活动，避免用手抓挠，创面愈合后可开始使用防瘢痕润肤膏，以软化瘢痕。④健康宣教方面：A.以图文、视频和面对面讲解等多种方式进行烧伤术后注意事项和护理内容，收集既往正反典型病例进行对照，让患者明白遵医行为的重要性，并指导患者正确认识对待因烧伤引起的容貌改变；B.设置健康讲座，邀请同期主要照护者参与，给予健康宣教，讲解用药、饮食、创面护理及并发症、康复管理、情绪控制等相关内容；C.开设科室公众号，要求患者及家属进行关注，定期投放疾病相关知识及护理方法等小文章，开通留言板块，患者或家属可将自己的问题发送至留言板块中，后台护士及时进行整理并回答。⑤康复护理方面，待患者烧伤创面愈合，应立即开始功能锻炼，包括口周肌肉的运动、关节活动度、肌肉力量、耐力训练、步态和平衡、协调能力的训练等，在康复师的带领和指导下完成。⑥出院指导方面，出院前，建立微信交流平台，邀请患者及其主要照护者入群，日常护理中存在问题可在群内提出，由小组成员及时进行解答；发放健康宣传手册；每2周进行一次电话随访，了解患者的康复情况并给予相关的健康指导，嘱患者按时来院复诊。两组患者均持续护理至患者出院。

1.4 觀察指标

1.4.1 创面愈合时间：记录两组患者创面愈合时间，创面愈合标准为创面焦痂脱落，形成肉芽创面，遗留瘢痕。

1.4.2 心理韧性：于护理前（入院时）和护理后（出院时），应用CD-RISC[8]评估两组患者心理弹性，该量表主要包括乐观性（4条）、坚韧性（13条）和力量性（8条）三个维度。按照0～4分计分，总分0～100分，评分越高表明患者心理韧性越高。该量表的Cronbach's α为0.91。

1.4.3 病耻感：于护理前（入院时）和护理后（出院时），应用SIS[9]评估两组患者病耻感。该量表包括社会排斥（9个项目）、内在羞耻感（5个项目）、社会隔离（7个项目）和经济歧视（3个项目）4个方面，采用1～4分计分法，总分24～96分，评分越高表明患者病耻感越严重。该量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.92。

1.4.4 外观接受度和社会支持度：于护理前（入院时）和护理后（出院时），应用AODS[10]、SSRS[11]评估两组患者外观接受度和社会支持度。AODS：包括4个维度共32个条目，采用1～4分计分法，分别代表“很不同意”～“很同意”，总分32～128分，评分越高表明患者对伤残接受度越高。该量表的Cronbach's α=0.83。SSRS：包括3个维度共10个条目，采用1～4分计分法，分别代表“非常不同意”～“非常同意”，总分10～40分，评分越高表明社会支持度越高。该量表的Cronbach's α=0.896。

1.4.5 应对方式：于护理前（入院时）和护理后（出院时），应用TCSQ[12]评估两组患者应对方式。TCSQ中含有两个方面的评估，积极应对，Cronbach′s α系数为0.69和消极应对，Cronbach′s α系数为0.70，各含10个条目，采用0～3分计分法，哪一方面的评分越高说明患者越容易采用哪一种方式应对。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x¯±s）表示，组内均采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验；计数资料以（例）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创面愈合时间比较：观察组创面愈合时间为（31.59±2.57）d，短于对照组的（35.84±3.49）d，差异有统计学意义（t=6.084，P＜0.001）。

2.2 两组护理前后CD-RISC评分比较：护理前，两组CD-RISC各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组CD-RISC各维度评分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组护理前后SIS评分比较：护理前，两组SIS各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组SIS各维度评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组护理前后AODS、SSRS评分比较：护理前，两组AODS、SSRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组AODS、SSRS评分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组护理前后TCSQ评分比较：护理前，两组积极应对评分、消极应对评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组积极应对评分升高，消极应对评分降低，且相较于对照组，观察组积极应对评分更高，消极应对评分更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3  讨论

大面积烧伤会对患者外观容貌造成严重影响，使其出现病耻感，加之治疗周期长，换药过程较为痛苦，导致多数患者存在较为强烈的负性情绪和较大的心理压力[13-14]。而患者心理压力越大时，其负性情绪越多，不利于创面的快速恢复[15]。故而医务人员在关注患者躯体功能恢复的同时，也要注重其心理状态。

本研究显示，观察组创面愈合时间明显短于对照组，提示以结局为导向的多元化康复护理可促进大面积烧伤患者创面的快速愈合。分析原因，以结局为导向的多元化康复护理通过明确护理结局和目标并总结分类，进一步对可能影响护理结局的因素进行多方位、全方位的强化护理，弥补了常规护理方法的片面性和盲目性，使护理计划更能满足患者需求[16-17]，从而提高护理效果和护理质量。通过对心理健康、饮食护理、创面护理、健康宣教和康复护理等护理结局实施多方位的护理方法，可使患者形成正确认知，帮助患者建立正确的信念，提高治疗依从性，最终有效提高其康复效果，促使创面的有效愈合。

本研究中，护理后观察组坚韧性、力量性和乐观性等CD-RISC评分均高于对照组，提示以结局为导向的多元化康复护理在大面积烧伤患者中应用，可提高其心理弹性。可能是由于通过情感支持疗法、转移注意力法和同伴效应等多元化心理教育来对患者心理进行疏导，不断给予患者鼓励，以增强患者信心，改善负性情绪，进而提高心理韧性。本研究中，护理后相较于对照组，观察组积极应对方式评分更高，消极应对方式评分更低，说明该护理模式的应用有助于改变患者应对方式，促使患者以积极的方式应对疾病，可能是与患者心理韧性的提高有关。患者心理韧性的提高，使其克服力和承受力也随之提高，从而使患者能快速地从消极经历中走出来，以激发其积极情绪，促使更快地接受和适应现有的环境[18]，最终促进疾病良好恢复。

当患者因自身疾病受到歧视或排斥时，则会产生病耻感[19]。本研究中，观察组各维度SIS评分均显著低于对照组，说明以结局为导向的多元化康复护理可减轻患者病耻感。考虑与患者的心理韧性有所提高有关，此外护理人员指导患者正确认识烧伤引起的容貌变化，并指导家属、病友和朋友多陪伴鼓励患者，使其勇敢地接纳自我，正确认识到自身价值，积极参与各项社交活动，也有利于病耻感的降低[20]。本研究中，观察组AODS和SSRS评分均显著高于对照组，表明以结局为导向的多元化康复护理应用于大面积烧伤患者中，有利于提高其外观接受度和社会支持度。分析原因，可能是在心理、健康宣教等方面以多方位进行信息输出，积极引导，增加患者的信息来源，进一步提高患者的认知，使其逐渐接纳自己，降低心理防御机制和心理应激反应，从根源上改变了患者对伤残事件的负面看法，使患者能以开放性的态度面对疾病，最终提高患者对外观的接受程度[21-22]。同时心理干预有效缓解了患者不良情绪，降低了其受歧视、自卑和回避的感受，消除了因容貌改變对社交活动的消极态度，有助于患者积极参与各项社交活动，提高社会适应能力；加之亲属朋友和病友的不断鼓励及同伴交流，均有助于社会支持度的提高。

综上所述，以结局为导向的多元化康复护理有助于提高大面积烧伤患者心理弹性和外观接受度，降低病耻感、改变其应对行为，缩短创面愈合时间，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2023-04-27

本文引用格式：汪倩，赵春月，赵筱卓.以结局为导向的多元化康复护理对大面积烧伤患者创面愈合和外观接受度的影响[J].中国美容医学，2024，33（2）：162-166.