MTA与iRoot BP Plus行直接盖髓术治疗龋源性露髓恒磨牙临床疗效分析

孙琼 沈正焱 李朋 余兴亚 蔡寅寅 邢田

[摘要]目的：觀察成熟恒磨牙去龋未净时露髓使用无机三氧化物聚合体（Mineral trioxide aggregate，MTA）和生物陶瓷类材料（iRoot BP Plus）行直接盖髓术的临床疗效，探讨此类术式的可行性及其影响因素，比较两种盖髓剂疗效的差异。方法：选取2018年4月-2019年10月就诊于笔者科室符合纳入标准的53例患者，共53颗患牙，随机分为M组和B组，分别使用MTA与iRoot BP Plus行直接盖髓术，术后定期复查，比较两组的临床疗效。结果：共计45例患者（45颗患牙）完成2年随访，总体成功率84.4%；M组和B组分别为85.7%、83.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。性别、年龄、露髓孔大小等因素对疗效均无显著影响（P＞0.05）。结论：成熟恒磨牙术中露髓时使用MTA或iRoot BP Plus行直接盖髓术均可获得良好疗效；相较于性别、年龄、露髓孔大小等因素，如何简单准确评判牙髓状态及避免龈下微渗漏更加值得关注。

[关键词]牙髓暴露；直接盖髓术；成熟恒磨牙；生物活性材料；微渗漏

[中图分类号]R781.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0118-05

Clinical Analysis of Direct Pulp Capping with MTA and iRoot BP Plus in the Treatment of Carious Exposed Pulp of Mature Permanent Molars

SUN Qiong1，SHEN Zhengyan1，LI Peng2，YU Xingya3，CAI Yinyin1，XING Tian4

（1.Hefei School of Stomatology，Anhui Medical University，the Second Department of Endodontology，Hefei Stomatological Hospital，Hefei 230001，Anhui，China; 2.Bengbu Medical College，Bengbu 233030，Anhui，China; 3.Hefei School of Stomatology，Anhui Medical University，Department of Radiology，Hefei Stomatological Hospital，Hefei 230001，Anhui，China; 4.College & Hospital of Stomatology，Anhui Medical University，Key Laboratory of Oral Diseases Research of Anhui Province，Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract： Objective  To evaluate the clinical efficacy of direct pulp capping using MTA and iRoot BP Plus in mature molars teeth with carious pulp exposure， in order to explore the feasibility and influencing factors of such vital pulp therapy， and to compare the difference in the efficacy of the two pulp capping agents. Methods  Patients from April 2018 to October 2019 in the author's department were randomly recruited. 53 teeth that met the inclusion criteria were randomly divided into group M and group B， and MTA or iRoot BP Plus were used respectively for direct pulp capping and permanent resin filling immediately. The clinical effects of the two groups were compared after regular postoperative follow-up. Results  A total of 45 teeth were followed up for 2 years， with an overall success rate of 84.4%. Group M and Group B were 85.7% and 83.3%， respectively， and there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. Sex， age， the size of the exposed pulp hole and other factors had no significant effect on the curative effect （P＞0.05）. Conclusion  MTA or iRoot BP Plus can get good results in direct pulp capping of mature permanent molars with carious pulp exposure. Compared with the factors such as gender， age， and size of pulp opening， how to simply and accurately evaluate the pulp status and avoid subgingival microleakage should be paid more attention.

Key words： dental pulp exposure; direct pulp capping; mature permanent molars; bioactive materials; microleakage

临床上深龋或可复性牙髓炎去龋未净露髓时有发生，此时是否保留牙髓常常困扰医生。牙髓治疗使得患牙丧失牙髓固有的营养、感觉、防御等功能，牙体硬组织脆性增加，加之牙体组织的大面积缺损，远期牙体折裂的风险显著高于活髓牙[1]。保存活髓对恒牙正常行使功能和长期留存均具有重要意义，但其成功率差别较大[2]。随着牙髓生物学的不断研究和口腔材料学的发展，选用适当的活髓保存术和盖髓剂，可以有效地避免或延缓牙髓摘除，提高患牙的远期留存率。但在盖髓剂的选用上，临床尚存争议。长期以来，氢氧化钙类制剂作为活髓保存材料的“金标准”，具有许多优点的同时也有黏着性差、溶解度高、物理力学性能不佳等不足[3]，其远期疗效存在不确定性[4-6]，临床上已较少用于直接盖髓术（Direct pulp capping，DPC）中。本研究采用近年来广泛应用于临床的新型生物材料无机三氧化物聚合体（MTA）和生物陶瓷类材料（iRoot BP Plus）作为盖髓剂，对比两者的应用效果，评价成熟恒磨牙行DPC的临床疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年4月-2019年10月就诊于笔者科室符合纳入标准的53例患者的53颗患牙为研究对象，经治医师为同一名高年资的牙体牙髓专科医师。本研究已获得医院医学伦理委员会的批准（批号：20180227）。与患者（及家属）充分沟通及口腔卫生宣教后，其对病情、治疗方案、可能的预后及风险等均知情，并签署知情同意书。纳入病例的术前资料包括患者性别、年龄、主诉及病史，临床检查包括视诊、探诊、牙髓活力测试[包括冷诊及电测试（Electrometric pulp tester，EPT）]、叩诊、松动度、牙周检查、根尖X线片。术中备洞完成后记录露髓孔直径大小、Ⅱ类洞龈缘最低点位置；按盖髓剂的不同，计算机生成随机数字表分为M组和B组，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①术前诊断为深龋或可复性牙髓炎的恒磨牙；②术前根尖X线片检查：龋损达牙本质深层，洞底与髓腔间可见清晰硬组织阻射线，髓腔、根管无明显钙化，无明显牙根内、外吸收及根折，根尖孔发育完全，根周膜影像清晰连续，无根尖周病变；③术中去净龋组织后露髓孔直径≤2 mm，出血颜色鲜红，2.5%次氯酸钠湿棉球覆盖60 s可止血，显微镜（蔡司公司，德国）下见牙髓组织健康，色鲜红、无崩解；④牙周健康；⑤患牙有保留价值。

1.3 排除标准：①有全身系统性疾病史；②患牙存在隐裂；③不能耐受橡皮障者；④牙体组织缺损较大，需行间接修复。

1.4 方法：在含1/100 000肾上腺素的4%阿替卡因局麻下放置橡皮障隔离患牙。使用2.5%次氯酸钠溶液冲洗消毒术区，常规去龋至近髓处，再次使用2.5%次氯酸钠溶液冲洗消毒窝洞，更换无菌车针，发生穿髓后去净腐质，按照纳入标准第3点，对M组和B组病例分别使用 MTA（Dentsply公司，美国）或iRoot BP Plus（Innovative Bio-Ceramix公司，加拿大）行DPC。M组用无菌调刀将MTA粉与灭菌水按3：1混合呈湿砂样，放置于露髓孔处，保证覆盖露髓孔周围约2 mm的牙本质，高度至少1.5 mm，无菌棉球吸取多余液体并拭去多余的MTA，留出1.5～2 mm的牙釉质或牙本质粘接区域，涂布粘接剂，流动树脂（3M公司，德国）完全覆盖MTA，冠方用P60纳米树脂（3M公司，德国）分层堆塑充填，调牙合抛光，交代术后注意事项。B组将膏状iRoot BP Plus直接置于露髓孔处，覆盖范围及后续操作同M组。

1.5 观察指标和疗效评定标准

1.5.1 观察指标：术后3个月、6个月、1年、2年进行随访，记录患牙专科检查、根尖X线片及患者满意度。①专科检查：视诊（包括牙体及充填体情况）、探诊、牙髓活力测试（包括冷诊及EPT）、叩诊、松动度、牙周检查、根尖X线片；②根尖X线片：观察根尖周是否有低密度影，髓腔及根管是否有钙化，牙根是否出现内、外吸收及根折；③患者满意度：包括有患牙疼痛情况，能否行使正常咀嚼功能。上述内容由本课题组1名未参与病例收集的牙体牙髓专科医师和1名放射科医师进行检查并记录结果。

1.5.2 疗效评价标准

1.5.2.1 成功：患者无不适主诉，能正常行使咀嚼功能；查体患牙无继发龋，充填体完好且与牙体组织边缘密合，牙髓活力测试正常，无叩痛，牙龈无红肿、无窦道，牙周健康；根尖X线片显示患牙根尖周无低密度影，髓腔及根管无明显钙化影像，牙根无内、外吸收及根折。

1.5.2.2 失败：以上指标有任何一项异常均视为失败。

1.6 统计学分析：采用SPSS 23.0对数据进行统计学分析。计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，用Kaplan-Meier进行生存分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 成功率：本研究共纳入患牙53颗，共计45颗患牙完成2年随访，M组21例，B组24例，总随访率84.9%。45例患者中共有38例的疗效评价为成功，总成功率为84.4%；M组为85.7%（18/21），B组为83.3%（20/24），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。M組、B组患牙的1年、2年累积生存率分别为83.33%、75.00%；89.66%、68.97%。见图1。

图1  Kaplan-Meier生存曲线图

2.2 两组患者各项因素与直接盖髓术疗效间的关系：见表1。①性别及年龄：45例患者中，男24例，女21例，成功率分别为83.3%和85.7%，性别间差异无统计学意义；患者平均年龄（34.21±9.51）岁，≤35岁与＞35岁组间比较差异无统计学意义。②露髓孔大小：d≤1 mm和1 mm＜d≤2 mm组间成功率比较差异无统计学意义。③洞型及Ⅱ类洞龈壁最低点位置：45例中共有27例Ⅱ类洞，其中13例龈壁最低点位于龈下，3例失败，分别占Ⅱ类洞和龈下Ⅱ类洞的11.11%、23.08%。④牙体变色：M组中共有9例牙颈部变为灰黑色，B组均无变色。

2.3 失败病例情况：对于7例失败病例均行根管治疗，见表2。其中3例为下颌第二磨牙远中邻面龋坏达龈下者，均有同侧智齿拔除史。

2.4 典型病例：某男，26岁，因右下后牙进食一过性疼痛1 d前来就诊，无自发性疼痛史。查体及根尖X线片示：46远中邻牙合面大面积金属充填体破损，继发龋达牙本质深层，探诊及冷诊一过性敏感，EPT同36，叩痛（-），无松动，牙龈正常。必兰局麻，橡皮障隔离46拆补去腐备洞后见直径约1.0 mm的露髓孔，鲜红色出血，2.5%次氯酸钠棉球覆盖露髓孔30 s止血，显微镜下观察暴露牙髓断面判断牙髓健康，应用MTA行DPC。术后3个月、6个月、1年、2年复查时患者无不适主诉，患牙可正常行使咀嚼功能。查体无异常，冷诊及EPT同36；根尖X线片提示根尖周未见明显异常影像。疗效评价为成功。见图2～3。

3  讨论

本研究结果表明，对术前诊断为深龋或可复性牙髓炎去龋未净穿髓时，使用MTA或iRoot BP Plus行DPC均可获得良好疗效，总成功率为84.4%。欧洲牙髓病学会（ESE）、美国牙髓病学会（AAE）以及国内的专家学者们分别于近几年发表了关于活髓保存术的专家共识[7-9]，对盖髓剂、适应证的选择及临床规范化操作等进行了归纳。

理想的盖髓剂至少應具有抗菌抗炎和促进组织修复再生的能力[10]。新研发的生物活性材料可诱导牙本质基质释放一系列生物活性分子，趋化募集牙本质细胞并促进其增殖、分化，形成第三期牙本质，封闭受损区域，保护牙髓免受微生物及其毒副产物的影响，从而保存了活髓[11]。临床研究显示，应用MTA作为盖髓剂对恒牙行DPC的成功率可达80%～90%[12-14]。体内外研究均发现iRoot BP Plus可以促进牙髓细胞成牙本质向分化，形成牙本质以保护牙髓[15-16]。同时，作为活髓保存材料的“金标准”，氢氧化钙类制剂仍然存在黏着性差、溶解度高、物理力学性能不佳等不足[3]，其远期疗效存在不确定性[4-6]，临床上已较少用于DPC。因此，本研究仅采用MTA和iRoot BP Plus两种盖髓剂，未设置氢氧化钙组为对照组。治疗后随访2年，两组均获得了满意疗效，成功率差异无统计学意义，表明MTA和iRoot BP Plus用于DPC有较好的临床疗效。但在牙体变色方面，M组中共有9例牙颈部出现灰黑色，而B组均无变色。变色可能是MTA中的氧化铋与牙本质中胶原蛋白发生反应[17]，或是氧化铋被紫外线分解成黑色的铋晶体和氧[18]。因此，对于前牙及前磨牙或美观要求高的患者行活髓保存术更推荐使用iRoot BP Plus。

准确判断牙髓状态并选择合适的适应证，是DPC成功的关键。牙髓组织病理学研究发现，临床诊断为深龋或可复性牙髓炎的患牙，去龋时穿髓并不意味着牙髓一定发生了不可逆性的改变，当刺激去除后牙髓仍有可能恢复正常状态[19]。虽然牙髓老化会带来髓腔体积和血管密度减小、宿主免疫反应迟钝，但功能修复机制仍然存在，成熟恒牙仍可获得良好的治疗效果[20]。对牙髓状态的判断首先依赖于术前症状和临床检查，其次穿髓后的出血状态也可以反映牙髓炎症的程度，鲜红色的少量出血被认为是进行DPC的适应证[19]。田东涛等[21]认为X线片中患牙观察到髓石可能提示牙髓健康状况不佳，建议行根管治疗术。本研究术前选择患牙均为无自发痛史，温度测试正常或一过性敏感，临床及X线片检查均无牙髓病变及根尖周异常者，同时术中选择露髓孔直径≤2 mm，出血颜色鲜红，2.5%次氯酸钠湿棉球覆盖60 s可止血，显微镜下见牙髓组织健康，色鲜红、无崩解的患牙。尽管与术前、术中判断牙髓状态的方法仍然有很大的主观性和技术依赖性，科学家们仍在不断寻求新技术、新方法，希望通过非感觉性测试替代主观性较强的感觉性测试来提高检测牙髓活力的准确性[22]。近年来，部分学者认为激光多普勒血流检测仪（Laser doppler flowmetry，LDF）可以客观、有效、无创地判断牙髓的真实状态[23]；黄定明[24]团队研究表明，LDF在牙髓状态的判断和活髓保存治疗预后效果的评估方面有着令人期待的发展前景。

决定DPC成败的另一重要因素是感染的控制。本研究中通过规范使用橡皮障，2.5%次氯酸钠溶液术前消毒患牙及橡皮障布、术中冲洗露髓部位，近髓时更换无菌车针在显微镜下去净龋组织以及直接充填修复患牙，避免患者因复诊不便或临时材料脱落导致牙髓的再次感染等方法来尽力控制感染。对于近髓处的韧性牙本质，若保留，存在继发感染的风险；若彻底去除，存在损失有矿化潜能牙本质和穿髓的风险，如何平衡这两者是深龋治疗的难点。一直以来，临床上去除感染组织主要依据牙体组织的颜色和质地，术者利用显微镜更优的照明和放大作用，有利于观察和精准去除更隐蔽、更微小的龋组织，最大限度且微创治疗，不遗留感染组织。

本研究共有7例失败病例，可能是未能正确评估牙髓状态或感染控制不足所致。其中有3例失败病例为下颌第二磨牙远中邻面龈壁位于龈下者，可能与唾液污染的控制和牙体粘接面为牙本质有关。有学者通过实验发现树脂类修复材料在无唾液污染条件下，牙合壁和龈壁的微渗漏程度评分均低于同种材料的唾液污染组[25]，有学者提出临床上可以采用有效的排龈方法来预防龈沟液的污染[26]。虽然术中采用了橡皮障隔离患牙可最大程度地避免唾液对暴露牙髓和树脂-牙体粘接面的污染；但位于龈下的牙齿表面可能会被龈沟液污染，且有10%的牙齿在釉牙骨质界呈两者不相接的形式，该处暴露的牙本质增加了微渗漏的发生。龈下边缘与DPC的成败是否具有相关性，仍需大样本数据和长期随访。

综上所述，MTA和iRoot BP Plus应用于龋源性术中露髓孔直径≤2 mm的成熟恒磨牙行DPC，随访两年时均取得了较为满意的临床疗效，且适应证的选择与患者年龄、性别相关性不大。在今后的研究中，如何准确又便捷地评判牙髓组织状态、微创清除龋组织、控制感染仍是临床医师关注的焦点。对于深达龈下的Ⅱ类洞患牙应避免微渗漏，以期获得最佳的边缘封闭性和活髓保存的长久性。

利益冲突声明：无。

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[收稿日期]2023-03-17

本文引用格式：孙琼，沈正焱，李朋，等.MTA与iRoot BP Plus行直接盖髓术治疗龋源性露髓恒磨牙临床疗效分析[J].中国美容医学，2024，33（2）：118-122.