1470nm激光经尿道改良膀胱颈切开术治疗女性膀胱颈梗阻

郎健 戴迪 朱章基 徐弘哲 陶婷婷 段跃

[摘要] 目的 探讨1470nm激光经尿道改良膀胱颈切开术治疗女性膀胱颈梗阻（female bladder neck obstruction，FBNO）的有效性。方法 回顾性分析浙江中医药大学附属第二医院2019年1月至2021年11月34例FBNO患者的临床资料。患者予行1470nm激光经尿道改良膀胱颈扩大切开术，术中使用1470nm半导体激光从膀胱颈 12点（截石位）为中心汽化切开，沿膀胱颈将切开部位扩大至9点和3点形成半环形手术创面。术后1、4、10个月随访患者并发症、Bristol女性下尿路症状调查问卷简表（scored form of Bristol female lower urinary tract symptoms questionnaire，BFLUTS-SF）排尿癥状分量表、生活质量（quality of life，QoL）评分，并复查最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、最大尿流率时逼尿肌压（detrusor pressure at maximum flow rate，PdetQmax）、排尿后残余尿量（post-void residual，PVR）。结果 术后随访10个月，患者主观指标BFLUTS-SF、QoL评分与术前相比有明显改善（P<0.001），客观指标Qmax、PdetQmax、PVR较术前改善明显（P<0.001）。术后半个月2例患者出现轻微急迫性尿失禁合并尿路感染症状，予抗感染及盆底康复治疗后症状好转。随访期间无膀胱阴道瘘、压力性尿失禁、膀胱颈再次梗阻等并发症发生。结论 1470nm激光经尿道改良膀胱颈切开术可有效缓解膀胱颈梗阻，术后无明显并发症，安全性高，患者满意度佳。

[关键词] 膀胱颈梗阻；经尿道膀胱颈切开术；1470nm激光

[中图分类号] R694    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.013

1470nm laser transurethral modified bladder neck incision for the treatment of female bladder neck obstruction

LANG Jian1， DAI Di1， ZHU Zhangji1， XU Hongzhe1， TAO Tingting2， DUAN Yue2

1.The Second Clinical School， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， Zhejiang， China; 2.Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310005， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the treatment of female bladder neck obstruction by 1470nm laser transurethral modified&nbsp;enlarged female bladder neck obstruction （FBNO）. Methods The clinical data of 34 patients with FBNO from January 2019 to November 2021 were retrospectively analyzed. The patient underwent a 1470nm laser transurethral modified enlarged bladder neck incision. The 1470nm laser was used to vaporise the bladder neck at 12 o’clock （lithotomy）， and the incision site was expanded along the bladder neck to 9 o’clock and 3 o’clock to form a semi-circular surgical wound. The patients were followed up for complications， scored form of Bristol female lower urinary tract symptoms questionnaire （BFLUTS-SF） urination symptom subscale， quality of life （QoL） score and the maximum urinary flow rate （Qmax）， detrusor pressure at maximum flow rate （PdetQmax）， post-void residual （PVR） were reviewed at 1， 4， and 10 months after operation. Results After 10 months of follow-up， the subjective indexes of BFLUTS-SF and QoL scores were significantly improved compared with those before operation （P<0.001）， and the objective indexes of Qmax， PdetQmax， and PVR were significantly improved compared with those before operation （P<0.001）. Two patients had mild urgency urinary incontinence and urinary tract infection symptoms half a month after operation， and the symptoms were improved after anti-infection and pelvic floor rehabilitation treatment. During the follow-up period， there were no complications such as vesicovaginal fistula， stress urinary incontinence， or recurrent bladder neck obstruction. Conclusion 1470nm laser transurethral modified enlarged bladder neck resection can effectively relieve bladder neck obstruction without significant postoperative complications， with high safety and good patient satisfaction.

[Key words] Bladder neck obstruction; Transurethral resection of bladder neck; 1470nm laser

女性膀胱出口梗阻（female bladder outlet obstruction，FBOO）是由不同病因及發病机制引起的女性膀胱流出道排泄不畅的一组疾病总称，表现为逼尿肌收缩力增大合并低尿流率[1]。FBOO在女性中较少见，因此常被忽视，诊疗器械不完善。据统计，FBOO在主诉为下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）的女性患者中占2.7%～23.0%[2-5]。女性膀胱颈梗阻（female bladder neck obstruction，FBNO）占FBOO的1%～16%，是FBOO的功能性病因之一，长期可发展为机械性梗阻[2， 5-7]。FBNO患者的主要症状为尿频尿急、排尿等待及困难、尿后滴沥，尿不尽感等，严重者可出现尿失禁、尿路感染、肾功能不全等。目前FBNO的保守治疗包括观察等待、自行清洁导尿和口服α受体阻滞剂等[8-10]。对于保守治疗效果不佳或口服药物出现严重并发症的患者，经尿道膀胱颈电切术（transurethral resection of bladder neck，TURBN）是目前手术治疗的主要方式[11-18]，术式多样，手术尚无统一标准，且术后多出现膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula，VVF）、压力性尿失禁（stress incontinence，SUI）、膀胱颈再次狭窄等并发症。因此，笔者思考如何在充分解除膀胱颈梗阻的前提下，最大程度避免损伤阴道及尿道外括约肌的手术方式。本研究使用1470nm半导体激光从膀胱颈12点（截石位）为中心汽化切开，沿膀胱颈将切开部位扩大至9点和3点形成半环形手术创面，术中多次进出激光镜确认尿道横纹肌复合体位置，避免损伤横纹肌。患者术后1、4、10个月随访尿动力学检查、泌尿系统超声测量残余尿量、主观症状评分及手术并发症情况，随访结果表明疗效显著，无明显并发症，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取浙江中医药大学附属第二医院2019年1月至2021年11月收治的34例女性膀胱颈梗阻患者作为研究对象，年龄39～73岁，平均（58.0±9.1）岁。34例患者均有不同程度的排尿期及储尿期症状，口服α受体阻滞剂效果不佳。术前评估患者的病史、既往史、生活质量（quality of life，QoL）评分、体格检查、实验室检查（肝肾功能、尿常规、尿培养）、尿流动力学检查、残余尿及膀胱镜和膀胱尿道造影检查，见表1。本研究经浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：浙中医大二院伦审2022研第018号-01），患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

纳入标准[19-20]：①患者主诉LUTS，包括排尿期及储尿期症状；②使用α-受体阻滞剂治疗1～3个月失败，或有难以控制的副作用（主要是低血压）；③超声测量残余尿量>50ml；④尿动力学检查：最大尿流率时逼尿肌压（detrusor pressure at maximum flow rate，PdetQmax）≥20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）≤15ml/s；⑤排泄性膀胱尿道造影显示排尿时膀胱颈开放不全，形态呈“水平状”或“非漏斗状”，尿液排出速度缓慢，排尿后膀胱内有残余尿量；⑥膀胱镜检查发现膀胱颈口僵硬挛缩、开放缓慢，活动度下降，黏膜苍白，形态呈不规则或椭圆形，后唇抬高，伴有不同程度的滤泡、膀胱肌小梁生成。

排除标准：①合并严重心脑血管、呼吸系统慢性疾病等无法耐受手术者；②泌尿道肿瘤、盆腔脏器脱垂及有抗尿失禁手术史等解剖性梗阻者；③排尿功能不良、Fowler综合征等其他功能性梗阻者；④帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤等神经病变者；⑤膀胱逼尿肌收缩力低下或丧失、膀胱逼尿肌尿道括约肌协同失调等逼尿肌功能障碍者；⑥急性泌尿道感染者。

1.2  手术方式

1.2.1  手术器械  采用1470旋风壹号半导体激光治疗仪（武汉奇致激光技术股份有限公司生产），波长（1470±20）nm，能量80W，800μm直出光纤。配套使用激光汽化镜鞘和激光操作手件。所有手术均由高年资泌尿外科医生完成。

1.2.2  手术步骤  ①患者行全身麻醉或腰硬联合麻醉，取膀胱截石体位。以生理盐水为介质连续冲洗；直视下置入F26激光汽化镜。术中首先了解尿道是否有狭窄纤维化、膀胱颈梗阻情况、膀胱内肌小梁程度、输尿管开口及喷尿情况。②膀胱保持半充盈状态。1470nm激光能量调至80W，将激光光纤头端暴露在距离激光手术镜头前端约1cm处。③于膀胱颈12点方向汽化组织，手术深度为切开白色环形肌层至隐约可见脂肪组织。④后分别沿9点和3点方向汽化切开组织扩大手术部位，切开尿道长度为从膀胱颈至尿道远端1.0～1.5cm，最终形成半环形手术创面，见图1。术中多次进出激光镜确认尿道横纹肌复合体位置，避免损伤横纹肌。对存在膀胱颈部或膀胱三角区滤泡样增生的患者同时行滤泡汽化。术毕留置F16导尿管，3d后拔除导尿管。术后使用广谱抗生素抗感染治疗24h。

1.3  观察指标

观察患者术后1、4、10个月尿动力学、泌尿系统超声情况，并采用Bristol女性下尿路症状调查问卷简表（scored form of Bristol female lower urinary tract symptoms questionnaire，BFLUTS-SF）及QoL评分评估患者排尿情况。主要观察指标：Qmax、PdetQmax；次要观察指标：排尿后残余尿量（post-void residual，PVR）、BFLUTS-SF、QoL评分。对患者是否出现膀胱阴道瘘、压力性尿失禁、血尿、膀胱颈再次梗阻、反复泌尿道感染等并发症进行严密跟踪随访，如患者出现上述并发症及时住院复查并对症治疗。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料计量资料以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示。手术前后指标配对差值符合正态或近似正态分布，采用配对t检验；若差值符合严重偏态分布，采用Wilcoxon秩和检验。术后多组定量数据间比较采用ANOVA方差分析（F检验），两组间比较采用LSD检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术前与术后指标比较

患者平均手术时长（24.2±5.9）min。34例患者全部完成10个月随访。患者于术后1、4、10个月返院复查尿动力学、泌尿系超声检查，并进行BFLUTS-SF和QoL评分。患者术后主客观指标较术前明显好转，术后10个月BFLUTS-SF评分从（18.00±3.23）分降至（5.56±1.67）分，差异有统计学意义（P<0.001）；QoL评分从术前（4.21±0.77）分降至（0.88±0.69）分（P<0.001）；Qmax由术前（8.28±2.02）ml/s升高至（19.51±1.85）ml/s；PdetQmax较术前明显降低，从平均57.80cmH2O降至（20.71± 4.34）cmH2O（P<0.001）；术后PVR（18.59±    8.34）ml较术前（128.32±48.77）ml显著减少（P<0.001），见表2。

2.2  患者术后客观排尿指标比较

患者术后1、4、10个月复查的客观指标比较显示，PdetQmax差异无统计学意义（P>0.05）；术后4个月和10个月的Qmax比较，差异无统计学意义（P=0.402），术后1个月分别与术后4、10个月比较，差异有统计学意义（P<0.001）；术后4个月和10个月的PVR比较，差异无统计学意义（P=0.412）；术后1个月分别与术后4、10个月比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表3。术前4例肾积水合并肾功能不全患者，术后肾积水及肾功能情况均得到改善。2例患者在术后半个月出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状，合并尿急时少量尿液不自主流出；入院后复查尿常规提示白细胞（+++），予抗感染联合生物反馈等盆底康复治疗后症状改善。

3  讨论

TURBN作为治疗FBNO的经典手术治疗方式，术式多样，尚无统一标准。使用不同的手术器械，选择不同的手术部位和深度，手术效果及术后并发症均有差异。1973年，Turner-Warwick等[21]最早提出膀胱颈切开术用于治疗FBNO，但仅选择单一的12点切口。Kumar等[8]、Delaere等[22]同样选择在12点方向切开膀胱颈，但只有50%的手术患者在初次手术后解除了梗阻。单一的12点沟槽样膀胱颈切口，虽可避免VVF的风险，但术后患者排尿恢复情况并不乐观，膀胱颈梗阻的复发率较高。文献报道的常用术式是膀胱颈5点和7点切开术，同时切开或切除尿道近1/3组织[13-16]。该术式与单一的12点切口相比，术后总体成功率有所提高，但可出现膀胱阴道瘘、压力性尿失禁等并发症。Shen等[18]首创了一种控制术后尿道长度为2.5cm，在膀胱颈5～7点切除和12点切开膀胱颈组织的手术方法，将切除的深度控制在膀胱三角区齐平；Jin等[11]提出在3、6、9、12点进行膀胱颈切开，3点和9点方向切开膀胱颈至足够深度，而在6点和12点位置谨慎地切开膀胱颈。尽管在上述两个研究的随访中并无膀胱阴道瘘报道，本研究仍对在5～7点区域手术保持谨慎的态度。

本研究选择以截石位12点为中点，向9点和3点方向汽化扩大手术切开处，形成半环形的手术创面。一方面避免在颈口5～7点部位手术不慎切割过深，损伤阴道引起膀胱阴道瘘；另一方面避免损伤支配尿道括约肌的神经，大大降低了神经损伤性尿失禁发生的可能。基于对12点扩大切开的部位选择，因此深度的要求无须更加谨慎。术中汽化切开环形肌层至隐约露出脂肪组织，就可安全打开膀胱颈。在术后10個月的随访中，34例患者排尿通畅的尿动力学指标改善明显，说明该术式对膀胱颈梗阻的有效解除可帮助患者排尿功能的恢复，同时保护膀胱逼尿肌，避免长期高压排尿引起膀胱功能的恶化。本研究随访中2例患者术后半个月出现急迫性尿失禁症状，考虑是由于术后手术创面尚未愈合的情况下因泌尿道感染引起的并发症，在积极抗感染及盆底康复治理后患者感染症状消失，排尿功能得以恢复。34例患者均未出现膀胱阴道瘘、压力性尿失禁、膀胱颈再次梗阻或反复血尿等并发症。

由于本實验是回顾性单臂研究，采用的主要统计学方法为自身前后配对t检验，且存在随访时间偏短等问题，因此得出的结论难以有较强的说服力；后续需要大样本量、多中心、随机对照的前瞻性试验研究来进一步论证该术式的优势及可推广性。

综上，本研究采用改良的经尿道膀胱颈切开术，一方面避免该类手术最严重的术后并发症——膀胱阴道瘘和压力性尿失禁；另一方面汽化切除膀胱颈组织量达到最大化，充分解除膀胱颈的梗阻，获得了满意的手术疗效。同时，笔者积极开拓新型手术器械的应用，凭借1470nm半导体激光良好的汽化止血作用，极大地提高了术中安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–07–10）

（修回日期：2023–12–29）