四川地区肺结核患者家庭密切接触者结核病防治知信行调查

谢芳晖 赵霞 万彬 姚蓉 郭周莉 梁丽 孟萌

肺结核患者密切接触者是结核病发病的高危人群,在病原学阳性的肺结核患者诊断后3个月内其结核病患病率为3.8%[1],结核病患者密切接触儿童(≤5岁)在2年内结核病发生率高达19.0%[2]。但国内密切接触者主动筛查贡献不到2%[3],其预防性治疗远低于WHO计划[4]。结核病防治效果与个体对疾病防治知信行水平有关,结核病防治知识掌握差的个体存在结核病筛查延迟风险[5]。而健康教育干预可转变密切接触者结核病防治态度,提高其结核病筛查率[6]。可见,关注肺结核患者家庭密切接触者的结核病防治知信行水平对结核病防治具有重要意义。鉴于此,本研究调查四川地区肺结核患者家庭密切接触者结核病防治知信行现状并分析其影响因素,以期为制定结核病防治措施提供参考。

资料与方法

一、研究对象

方便抽样选取2023年1月1日～3月31日于成都市公共卫生临床医疗中心结核科住院治疗的肺结核患者家庭密切接触者357例为研究对象,年龄≥18岁。纳入标准:在活动性肺结核患者确诊前3个月至开始抗结核治疗后14天共同居住者,即家庭内密切接触者[7];神志清楚,既往无认知功能障碍;照护肺结核患者≥1周;同意参加本研究。排除标准:有医学相关专业背景;存在语言沟通障碍;不能配合问卷调查。样本量计算[8]:在调查中量表的条目数与样本量比例至少为1 ∶5～1 ∶10,再加上10%的无效问卷,样本量=条目数×(5～10)×(1+10%)。本研究中初始量表的条目数是37,代入公式得出样本量需达到204～407,最终确定样本量为380例。本研究已获得医院伦理委员会批准(PJ-K2021-27-01),遵循保密、无害和自愿原则。

二、调查方法与内容

采用自制问卷进行调查,问卷内容包括一般情况调查表和肺结核患者家庭密切接触者结核病防治知信行调查问卷。问卷调查时,2名研究者采用统一的指导语向研究对象说明调查目的、意义及问卷填写方法,取得其知情同意后再发放问卷。问卷当场答完后研究者当场检查核对完成情况。在研究对象无法填写问卷时,研究者可协助其完善问卷。本调查共发放问卷380份,回收有效问卷357份,有效率为93.95%。

1. 一般情况调查表 该表由研究者自行设计,内容包括性别、年龄、文化程度等共13项。

2. 肺结核患者家庭密切接触者结核病防治知信行调查问卷 研究者依据知识-态度-行为理论(knowledge-attitude-practice,KAP)[9],并在参考相关文献[10]及咨询相关专家意见的基础上,形成“肺结核家庭密切接触者结核病防治知信行调查问卷”。选取30例研究对象进行预调查,对部分描述不清的条目进行了修订,使其更易被研究对象理解,预调查问卷经SPSS 26.0软件测得:Cronbach′s α系数为0.920;KMO值为0.897,Bartlett′s球形检验时,χ2达到显著水平(P<0.05)则说明适合进行因子分析,各条目在其相应公因子上的载荷值>0.4,累计方差贡献率为69.86,表明量表信度和效度均好。问卷内容包括肺结核防治认知、态度和行为3个维度,共24个条目。其中,认知维度有8个条目,采用Likert 4级评分法,“完全不知晓～完全知晓”计1～4分,总分32分,得分越高研究对象结核病防治认识水平越高;态度维度有8个条目,采用Likert 4级评分法,“不同意～非常同意”计1～4分,总分32分,得分越高研究对象结核病防治态度越积极;行为维度有8个条目,采用Likert 4级评分法,“从不～总是”计1～4分,总分32分,得分越高研究对象结核病防治行为越理想。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件包对本研究数据进行统计学分析,计数资料用频数、百分比描述;符合正态分布的计量资料用均数、标准差描述,组间比较采用t检验或方差分析,两两多重比较采用LSD-t法。采用Pearson相关分析法分析研究对象结核病防治知信行间的相关性,多元线性回归方法分析其结核病防治知信行的影响因素。

结 果

一、调查对象的一般资料

357例调查对象均来自四川省内3州9市,其中阿坝州90例、甘孜州60例、巴中市48例、达州市30例数、内江市28例、南充市22例、资阳市21例、宜宾市20例、成都市16例、自贡市12例、泸州市6例、凉山州4例;汉族、藏族和彝族分别为203例、150例和4例;其余资料详(见表1)。

表1 研究对象结核病防治知信行量表各条目得分情况(n=357)

二、调查对象结核病防治知信行得分及单因素分析

调查对象各维度得分由低到高依次为认知维度(15.605±4.583)分,态度维度(17.543±5.887)分,行为维度(19.961±3.688)分。知识、信念、行为维度得分排名后3位的条目(见表1)。单因素分析结果显示,不同文化程度、婚姻状态、民族、居住地、有无基础疾病、是否与患者共卧室、和患者接触时间、不同月收入的肺结核家庭密切接触者,知信行问卷3个维度得分差异均具有统计学意义(P<0.05)。不同年龄段在行为维度得分差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 肺结核家庭密切接触者结核病防治知信行得分的单因素分析(n=357)

三、调查对象结核病防治知信行问卷各维度得分的相关性

Pearson相关分析显示,认知维度得分分别与态度维度、行为维度得分呈显著正相关(r=0.555、P<0.001;r=0.596、P<0.001);态度维度得分和行为维度得分呈显著正相关(r=0.551、P<0.001)。

四、调查对象结核病防治知信行得分的多元线性回归分析

以认知、态度和行为维度得分为因变量,以(表2)中有统计学意义的单因素作为自变量,分别进行多元线性回归分析。自变量赋值方式:①文化程度(小学及以下=1,初中=2,高中/中专=3,大专及以上=4);②婚姻状况:未婚(Z1=0,Z2=0),已婚(Z1=1,Z2=0),离异/丧偶(Z1=0,Z2=1);③民族:汉族(Z1=0,Z2=0),藏族(Z1=1,Z2=0),彝族(Z1=0,Z2=1);④居住地:[市级及以上(Z1=0,Z2=0),镇/县(Z1=1,Z2=0),农村Z1=0,Z2=1)];⑤有无基础疾病(有=1,无=2);⑥是否与患者共卧室(是=1,否=0);⑦和患者接触时间(<250小时=1,250～499小时=2,>499小时=3);⑧月收入(<2000元=1,2000～5000元=2,>5000元=3)。结果显示,居住地和有无基础病是研究对象对结核病防治知信行的影响因素(P<0.05);婚姻状况是研究对象对结核病防治行为的影响因素(P<0.005);民族和是否同患者共卧室是研究对象对结核病防治态度的影响因素(P<0.005)(见表3)。

讨 论

本研究调查对象结核病防治认知得分为(15.605±4.583)分,与该维度得分中间值(20分)相比,处于偏低水平,说明其结核病防治认知水平偏低。本研究中初中及以下学历的研究对象占73.1%,学历低的个体知识面更窄,从而影响研究对象对结核病防治的认知。认识维度中,条目8得分最低,说明研究对象对国家结核病治疗免费优惠政策知晓率低,与丁松宁[11]等研究结果显示相似。医疗政策因素是患者就医行为的主要影响因素[12],且公众主要通过社区宣传栏/告示知晓基本公共卫生服务项目免费服务政策[13]。因此,社区应大力宣传结核病治疗免费政策。本研究中,汉族研究对象的结核病认知水平较藏族研究对象高,这与少数民族地区相对偏远,导致医学信息传播缓慢有关;低学历研究对象的结核病认知水平低于高学历研究对象,与文化程度低的个体结核病防治知识知晓率低有关[14];另外,低收入研究对象的结核病认知水平低于高收入研究对象,其原因是低收入人群医疗服务获益较少,导致了解到的医学信息更少。多元线性回归分析结果发现,居住地和有无基础疾病是研究对象结核病认知水平的影响因素(P<0.05),居住在农村地区的研究对象结核病认知水平低于城镇地区研究对象,其原因是农村地区结核病宣传力度低且传播媒介多样化不够,而公众主要通过网络、广播、传单等媒介获得结核病防治知识[15];有基础疾病的研究对象结核病防治水平较没有基础疾病的研究对象差,是由于有基础疾病的个体身体不适,学习疾病防治知识精力不足,从而影响其疾病防治认识。从我国2015～2019年肺结核报告发病情况分析[16]可知,农民报告发病比例高达64.42%。因此,医护人员需重视提升肺结核患者家庭密切接触者结核病防治认知水平,尤其是居住在农村和有基础疾病的密切接触者,建议今后通过多种媒体、多种形式宣传结核病防治知识。

研究对象结核病防治态度维度得分为(17.543±5.887)分,与该维度得分中间值(20分)相比,处于偏低水平,说明研究对象结核病防治态度不积极,与刘永桃[17]等研究结果相似。考虑其原因是大多数家庭密切接触者由于没时间就诊、交通不便、因请假看病造成工资损失等个人原因,加上医疗机构挂号难、检查排长队等临床评估障碍,错过了临床评估[18];同时对结核病防治的错误认识助长了密切接触者对结核病防治的不积极态度。南非有研究[19]发现,3/5家庭密切接触者认为结核病是遗传的,2/3家庭密切接触者认为肺结核可以通过草药治愈。对结核病的错误观念若不加以解决,可能会对密切接触者的求医态度以及结核病控制工作产生负面影响。态度维度中,条目16得分最低,说明研究对象觉得该去医院陪护患者,与其不知晓结核病防治措施有关[17]。陈凤芳等调查[20]发现,约1/3的居民不知晓肺结核核心知识。故结核病健康宣传教育内容应以结核病核心知识为主,以提高公众健康意识,从而转变其结核病防治态度。多元线性回归分析结果可知,民族、居住地、有无基础疾病和是否与患者共卧室是研究对象结核病态度的影响因素(P<0.05)。Gil等[21]研究发现,肺结核患者家庭密切接触者60%的结核病知识源于家人和朋友。本研究中汉族研究对象结核病防治态度较藏族患者积极,藏族地区居民结核病防治知识总知晓率低[22],疾病防治意识低;另外,偏远地区的少数民族对“患病”的体验源于其身体活动能力受到限制、晕倒等身体难以忍受的重症症状[23],这些均可负面影响其结核病防治态度。本研究中,城镇地区的研究对象结核病防治态度较农村地区患者积极,这与城镇地区居民健康素养更高有关[24]。与患者共卧室的研究对象结核病防治态度较未与患者共卧室的研究对象理想,这与部分与指示病例共卧室的密切接触者结核病科普知识缺乏有关[25]。因此,结核病防治工作中应重视转变肺结核患者密切接触者的结核病防治态度,宣传健康教育时考虑当地人群特征,且图文并茂、通俗易懂及注重趣味性。

研究对象结核病防治行为维度得分为(19.961±3.688)分,与该维度得分中间值(20分)相比,均处于偏低水平,说明研究对象结核病防治行为不积极。考虑其原因是主管部门对密切接触者监管不够,对指示病例家庭接触者追踪较少,造成家庭密接者对结核病防治行为不重视[26]。另外,家属对肺结核有恐惧感,加上对肺结核患者的歧视及疾病对家庭造成的负担,易导致其抱怨等患者不良心理增加,从而对督促患者治疗依从性、感染防控措施落实、结核病筛查等产生负面影响[27]。建议将结核病患者家庭密切接触者纳入健康管理,以改善其结核病防治行为。行为维度中,条目24得分最低,说明研究对象很少督促患者痰液经过消毒液/焚烧处理。结核分枝杆菌主要存在于肺结核患者痰液中,若痰液处理不当,易增加结核分枝杆菌感染或结核病患病率。一项纳入205项研究的系统评价研究[28]发现,2.87%活动性结核病密切接触者诊断为结核病,活动性结核病占2.04%,结核潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)为43.83%。且与肺结核患者共用卧室每增加250小时,LTBI患病率增加8.2%[29]。建议将结核病患者痰液管理列为结核病患者密切接触者的健康教育重点内容。多元线性回归分析结果还可知,婚姻状况、居住地和有无基础病是研究对象结核病防治行为的影响因素(P<0.05),已婚研究对象结核病防治行为较未婚研究对象理想,与已婚是家庭密切接触者诊断为肺结核的预测因素有关[30],促使其积极对待结核病防治;城镇地区的研究对象结核病防治行为较农村地区患者理想,其原因是城镇地区医疗水平更高,疾病防治水平高,正面影响密切接触者做好结核病防治;无基础疾病的研究对象结核病防治水平较没有基础疾病的研究对象理想,其原因是有基础疾病的个体受疾病的影响易消极看待疾病防治,阻碍其较好的进行疾病防治。但有糖尿病、肾病等疾病的个体由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱等,机体免疫力下降,发生结核潜伏感染或肺结核风险高[31]。且结核病共病具有早期发现难、耐药率高、治疗依从性差、管理难度大、死亡率相对较高及医疗费用高等特点[32]。提示需重视改善未婚、居住在农村及有基础疾病的肺结核患者密切接触者结核病防治行为。一项来自加拿大、印度等4个国家共24个卫生机构的研究[33]显示,对低、中等收入国家实施标准化评估、地方决策和结核病防治强化活动利于扩大结核病防治人群,且具有成本效益。

综上所述,肺结核患者家庭密切接触者结核病防治认知水平偏低、态度欠积极、行为不理想,这是消除或控制结核病工作的障碍之一。居住地、有无基础病、婚姻状况、民族、是否与患者共卧室是其对结核病防治知信行的影响因素,建议参考本研究结果对肺结核患者家庭密切接触者进行精准化管理。研究对象结核病防治认知与态度、认知呈正相关,表明主管部门需重视对肺结核患者密切接触者进行健康教育,特别是在追踪接触者时。健康教育资料建议由卫生主管部门、医疗机构和社区共同开发,根据不同人群特征研制具有特异性的健康教育工具,以保证教育材料的适用性、实用性和有效性,同时制定持续性结核病教育计划,动态评估其对结核防治的效果。