互联网背景下翻转课堂在妇产科临床技能教学中的应用

陈艺华 姜苏娟 张惠梅 蔡鸣 史莉萍 贾琳钰

妇产科是临床医学四大主要学科之一，是研究女性特有的生理、病理变化以及生育调控的一门学科，其技能操作较多，还要进行专科体格检查，具有很强的实践性和特殊性[1]。现在妇产科本科生技能教学面临的困难是，首先，我国医学本科院校，临床技能教学基本安排在见习和实习中，妇产科能轮转到的临床实践时间仅1 个月左右，在此期间学生某项临床技能的获得，多是由临床带教教师传授，缺乏临床技能系统性的培训课程[2]；其次，妇产科学有其特殊性，疾病涉及女性个人隐私，临床带教常常遭遇患者的“拒绝”，使妇产科学的临床教学在实际进行中受到诸多限制[3]。这些都大大影响了临床见习与实习效果，导致医学生的临床操作技能质量不达标，甚至将来的岗位胜任力不足。临床技能必须经过反复地、准确地练习才能达标[4]。为此，大连大学附属中山医院2006 年成立大连大学中山临床学院技能培训中心，每届本科生实习期间，在此专门开设临床技能集中培训课程，以期望达到实习毕业后能理论结合实践＋技能的多重达标，为学生毕业后工作或读研参加住院医师规范化培训后打下一定技能基础。以往大连大学附属中山医院技能培训课程一般采取“教师讲授及在模型上演示操作—学生在模型上自主练习—教师对学生技能考核”的模式，但这种传统灌输式、带教老师为主导的临床技能教学方法一定程度上阻碍了学生的学习积极性和能动性[5]。翻转课堂2011 年开始在美国校园流行[6]，是通过将课程基础知识的传递和学习前置，在课堂上以师生交互方式的促进学生开展有意义的深度学习，以完成知识内化的高阶学习目标[7]。而利用网络教学平台的优质资源以及社会互动软件，可以实现教学资源的拓展及随时随地的交流，让互联网模式下的学习不再局限在一定的时间和空间[8]。教研室联合大连大学附属中山医院技能培训中心在妇产科技能培训中引入互联网背景下翻转课堂的教学方法，对比这一教学方法与传统培训方法在妇产科技能教学的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年7—10 月参加大连大学中山临床学院本科实习技能培训的2018 级临床医学专业本科实习生，共63 名，随机分为2 组，纳入标准：（1）参加大连大学中山临床学院本科实习技能培训的学生；（2）对本次的研究相关事宜知晓并能够自愿配合的学生。排除标准：（1）带教期间请假时间超过1 周者；（2）实习期间不配合者；（3）实习期间因种种理由而中止实习者。研究组31 名，男生14 名，女生17 名，年龄21～23 岁，平均（22.00±0.58）岁；对照组32名，男生14 名，女生18 名，年龄20～24 岁，平均（22.00±0.76）岁，2 组学员年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性。

1.2 方法

研究组和对照组的培训内容及时长相同。2 组均按妇产科学教学大纲及实习大纲要求，选取妇科检查法、四步触诊法这2 项技能操作进行教学试验。每组培训总时长均为4 h，分2 次进行，每次时长2 h。

1.2.1 研究组

研究组采用翻转课堂模式进行临床技能教学。整个研究过程分为3 个步骤。

（1）教学视频的制作。由妇产科学教师设计并制作妇科检查法、四步触诊法2 个教学视频，视频中涉及：适应证与禁忌证、操作步骤、细节展示、拓展内容、动画模拟、思政教育等元素。每个视频时长10～15min。在上课前1 个月提前完成所需操作视频。

（2）搭建互联网微信学习平台。将研究组同学建立微信群，在课前1 周将操作视频发送给研究组学生，学生课前利用碎片时间自主观看操作视频，有疑问可以通过微信群进行组内探讨解决，或向教师咨询。教师可以借助微信平台，在学习群内针对微课内容与学生互动交流，解答学生疑问。

（3）翻转课堂的实施。研究组的第1 次教学培训采用翻转课堂教学，学生在课前利用电子设备先观看技能操作视频，初步了解妇科检查法和四步触诊法技能操作的步骤。课堂上通过学生对操作视频提出问题、教师答疑、学生操作演示、在模型上自主练习、教师1 对1 指导5 个步骤完成。第2 次培训为学生在模型上自主强化练习，同学可以结合操作视频巩固。

1.2.2 对照组

将对照组同学采用本院传统技能培训教学模式，即第1 次培训为教师讲授及在模型上演示操作，第2 次培训为学生在模型上自主强化练习。

1.3 观察指标

课程结束后应用教学评价和反馈机制，收集学生对教学效果的评价，改进不足，完善教学模式。

1.3.1 技能考核

教学培训结束后，研究组及对照组分别进行技能操作考核。技能操作考察的是“妇科检查法”“四步触诊法”，针对妇科检查模型、产科检查模型进行操作。2 组技能考核形式及评分细则完全相同。技能操作考核满分100分，均由2 位教师按照评分细则给每位考生打分，最终得分取2 位教师打出的平均分。考核评分及成绩统计均由未参与课题设计的教师完成。

1.3.2 课程评价反馈调查

对学生的学习感受与满意度设计问卷调查表，包括：（1）技能培训教学模式；（2）激发学习兴趣；（3）提高团队协作能力；（4）提高自主学习能力；（5）独立思考能力；（6）提高临床思维；（7）得到教师一对一指导；纠正操作过程中的细节；（8）师生互动，课堂气氛活跃，学生参与积极性高；（9）便于移动学习，方便利用碎片时间学习和巩固复习；（10）便于交流通讯；（11）便于资源共享；（12）提升技能学习效果；（13）加深技能记忆效果；（14）扩展知识深度和广度；（15）加深医德医风学习等内容。在考试结束后，让学生填写课程评价反馈调查问卷表，每个具体项目设置“满意、比较满意、一般、不满意”4 个选项。分别统计不同项目4 个满意度选项的例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析，计量资料符合正态分布采用（）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验；计量资料不符合正态分布的采用中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验（Mann-WhitneyU检验）。以双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组学生技能考核成绩比较

与对照组比较，研究组学生技能操作妇科检查和四步触诊的成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究组与对照组学生妇科检查法和四部触诊法技能操作考核成绩比较[分，M（P25，P75）]

2.2 研究组与对照组学生对教学效果满意度比较

大多数学生对翻转课堂的教学模式持满意态度。在“授课过程中，得到教师一对一指导，纠正操作过程中的细节错误”“便于移动学习、利用碎片时间学习和及时巩固复习”“提升技能学习效果”3 个方面研究组的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与对照组学生对不同教学效果的满意度[名（%）]

3 讨论

长期以来，医学教育的主要方法还是传统授课模式[9]。对医学生临床操作技能教学中，主要还是教师一人示范，学生刻意模仿，这种传统临床技能教学模式存在以下问题[5，10-11]：（1）以教师的讲解和示范为主要方式，学生参与度较低。师生之间、学生之间的沟通互动较少，无法充分发挥学生的主观能动性，降低了学生的学习兴趣和学习效率。（2）在教师技能操作演示过程中，对于操作细节有的学生不能全面准确的捕捉，后来只能凭借模糊印象，模棱两可地去练习，导致部分学生存在操作不规范、不准确等现象。（3）受学时的限制，传统的教学方式往往是理论讲授和示教用掉大半学时，真正具体到每个医学生独立操作的次数却屈指可数，教师“手把手”逐个纠错的机会少，无法针对每位学生的具体情况“因材施教”。（4）课后如果学生对于某些操作细节记忆模糊，无法得到及时解决，可能会反复出现同类错误等问题，技能操作不扎实，将来在工作中可能会给患者造成伤害。（5）教师专业素质不统一，不同教师毕业于不同的医学院校和住院医师规范化培训基地，其临床操作技能规范性也是参差不齐。因此，对技能培训的传统教学模式改革势在必行。

将互联网背景下翻转课堂应用于妇产科临床教学，为医学教育改革提供了新的思路和策略。近些年有一些学者针对不同学生群体进行了研究，李彤彤等[12]研究发现，翻转课堂对提高学生学习效果具有中等程度的积极影响，对实践类知识的学习有很好的促进作用，而对理论类知识学习的影响较小。将微课结合翻转课堂应用在妇产科临床见习教学中，提高了学生的学习效率及临床思维能力，取得了很好的见习效果[13]。王翠翠等[14]研究表示，将翻转课堂用于妇产科临床实习中，可以很好地利用教师和学生的时间，提高学生参加临床实习课的积极性。另有研究表明，将翻转课堂应用于妇产科住培临床实践技能培训中，可明显提高住院医师、医患、医护满意度及考核成绩[15]。

本研究目的是探索互联网背景下翻转课堂在妇产科技能操作培训中的效果。结果显示，接受互联网下翻转课堂教学的学生，其技能考核成绩高于接受传统技能教学的学生，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明技能培训前将操作过程通过视频展示给学生，可以加深学生对该项技能操作的理解，激发学生学习主动性，提高学习效率，最终加强临床技能掌握准确度和熟练度。而且学生对互联网下翻转课堂这种教学模式认可度较高，认为翻转课堂更有机会得到教师一对一指导，便于移动学习，可利用碎片时间学习和及时巩固复习，最终提升技能学习效果。

有研究表明，妇产技能教学的翻转课堂需要做到：（1）课前教学资源准备；（2）课前前置任务学习；（3）课内实践与个性指导；（4）课后拓展与反馈促进。翻转课堂教学模式可以将“知识的首次内化”置于课前的前置任务学习中，通过课内实践与个性指导完成“知识的二次内化”，再利用课后拓展与反馈以求达到“知识内化的全面优化”[8]。

在实施翻转课堂临床技能教学模式的过程中需要注意：（1）教师需要在课前将教授的技能制作成视频发布给学生，教师要有良好的视频制作能力，能综合考虑多方面的因素来进行教学视频的制作，会利用互联网的优势，积极开发和引入各类高质量的教学资源[16]，可以利用互联网优质资源选取标准的操作视频，也可以自己录制操作视频，引入互联网上与本操作相关素材：包括但不限于与操作相关的疾病、对应人体组织结构等的图片、视频、动画或者示意图等，然后通过这些素材把技能操作的适应证、禁忌证、操作步骤、细节特写、要点难点、注意事项、思政元素案例、拓展知识点等等精心巧妙地融入10～15 min 的视频中，既突出重点又形式多样，尽可能提高教学视频的品质。比如本研究在妇科检查法视频中，讲到宫颈的描述时将宫颈不同的柱状上皮外移图片和不同宫颈癌分型图片都放在了视频中，让学生在有限的培训中认识更多的病例，更有利于同学们横向联想、纵向理解，进一步做到理论联系实践，巩固学习内容，培养学生临床思维及应对能力，体现了利用互联网媒体教学的优越性。（2）在搜集、制作培训素材时教研室的教师要相互交流，分享经验、共同积累和分享学生培训的素材，共同制定培训目标、计划及方案，定期更新[17]，使不同授课教师统一操作步骤细节及标准，这样既可以提高教师专业素养和教学水平，同时也可以节省重复备课时间，大大减轻了本就忙碌的临床工作压力。（3）课前固定时间通过互联网将PPT 发布给学生，使学生能够应用手机或电脑随时随地课前学习，结合网络社交平台与教师、学生间展开交流、讨论和答疑，提高学生学习主动性、锻炼交流协作能力和自学能力[18]。（4）课堂上让学生针对课前学习疑惑之处提问，教师有针对性地解惑，使学习更有效率，课堂上学生有更多时间和机会在模型上操作练习，可以得到教师“手把手”纠错指导的机会，有利于对学生“因材施教”[8]。（5）课后若有遗忘的细节可及时通过手机或电脑随时随地播放视频进行学习，巩固操作技能的准确度。

另外，在临床技能操作教学中也要注重学生的思政教育。《中国本科医学教育标准—临床医学专业》将职业素养列为临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求的四个领域之一，在临床基本技能操作专业课程中融入医学职业素养教育，将思政元素与专业技能、职业素养有机融合将是医学专业课程实践的方向[19]。本研究中将思政元素和医学人文关怀的融入体现在两个方面：（1）在操作视频中和自主模型练习中，均提醒学生注意手法轻柔、尊重患者的隐私、重视患者的心理和身体感受，体现人文关怀。（2）本研究的特色是在2 项操作视频中均融入思政教育视频：妇科检查法操作中加入“过度诊疗”的思政教育案例，教育医学生一切行为以诊疗为目的，减少对患者的不必要的操作和影响，引导学生树立关爱患者的职业道德，培养学生良好的医德医风；在四步触诊法操作后加入“生命诞生的过程、母亲孕育的伟大”的视频，让学生体会生命诞生的神奇、可贵以及母亲的伟大，提升学生对生命的敬畏感，在以后的工作和生活中，尊重自己和他人的生命，不轻易放弃生命，从“感恩母亲”角度出发，进而引导学生对生活和社会怀有感恩之心，“感恩社会、大爱无疆”，培养学生“仁爱”之心[20]。有研究表明，以微视频的形式进行思政教育符合学生的学习特点，更能引起学生的兴趣、激发学生对于课程思政的学习热情，达到更好的思政教育效果[21]。本研究中，2 组在“加深医德医风学习”满意度上差异无统计学意义（P＞0.05），本研究并未涉及医德医风等思政教育效果的详细结果，未来可以进一步开展研究，来探讨不同形式思政教育的效果。

综上所述，本研究将互联网背景下翻转课堂应用在妇产科学本科实习生技能培训的教学中取得了满意的效果，提高了学生的技能考核成绩。但翻转课堂也有一些潜在的不足，比如要求教师的视频制作精良、知识覆盖面全，细节展示到位；个别学生内驱力不够，习惯拖延，主观能动性差，自律性不强，课前并没有提前观看操作视频学习[22]；个别同学观看视频后有疑问，但没有及时在平台进行沟通，或找教师、同学解惑，到课堂上教师又以为学生们对该知识点没有疑问，所以没有深入讲解。因此，不应盲目夸大翻转课堂的优点而回避缺点，未来可以完善课前视频学习监督体制，比如学生看完视频后，系统或者平台应有所显示，方便教师掌握学生课前视频学习情况，也可以探索与其他教学模式相结合的手段。使技能培训真正做到：课前学生有印象，课上教师解惑、讲授演示、“手把手”指导，课后学生们若有遗忘可随时随地根据视频复习巩固，互相优势互补，从而达到提高技能培训质量，不断增强培训效果的目的，同时也能为其他课程的教学改革提供新思路。