急性缺血性卒中绿色通道构建与运行的教学方法探讨

侯磊 曹向宇

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的治疗历史可分为3 个阶段。在卒中救治1.0 时代，重组组织纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）静脉溶栓是该时代的代表。当时，血管内治疗的随机对照研究（randomized controlled trials，RCT）研究均为阴性结果，是AIS 血管内治疗的起步阶段。随着五大临床研究的发布，AIS 救治进入了2.0 时代，即机械取栓时代，国内外指南均将AIS 血管内治疗修改为IA 级推荐，使血管内治疗方法迎来了春天。卒中治疗3.0 时代主要标志是应用组织窗代替时间窗，AIS 超时间窗血管内治疗的相关研究发表推动了指南持续更新。AIS 的绿色通道救治其实是一个我国本土化的提法，国外的文献一般只用工作流程（workflow）去描述[1]。AIS 的绿色通道可以分为院前救治和院内救治两个部分。院前救治包括：症状早期识别、移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）、初级卒中中心（primary stroke center，PSC）与综合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）的选择等方面[2-4]。院内救治包括：卒中救治流程、影像学检查方式、血管内治疗方案等[5-6]。在AIS 救治过程中，以上各个方面是相互衔接并有机地结合在一起的，如何做好AIS 绿色通道的构建和运行方式培训，解放军总医院第一医学中心通过多年教学经验总结如下。

1 院前救治中症状早期识别的教学方法

在“时间就是大脑”的理念下，患者从发病到开始接受卒中救治的时间应尽可能缩短。因此，开发有效的方法来指导广大公众识别卒中的发生，对提高救治成功率具有重大意义。目前卒中的识别方法有两种模式。在英语社会中，FAST 方法广泛应用于卒中识别。FAST 是face、arm、speech 和time 的英文缩写，这一缩写为社区人员提供了一种简便的识别卒中症状的方式。当出现面容歪斜、四肢无力、言语不清等卒中症状时，社区人员可以迅速拨打急救电话，从而缩短卒中救治的时间[7]。然而由于中外语言的差异，这种方法并不适合在中国推行，2016 年，中国学者在复旦大学闵行医院提出了120教育模式，该模式以数字1、2 和0 作为谐音，分别代表看一张脸、观察两侧上肢和聆听语言问题。当发现患者存在面部、肢体或语言问题时，应及时拨打120 进行卒中救治。这一教育模式显著提高了我国人群对卒中的认识程度，有助于及时发现和治疗卒中，同时缩短院前延误的时间[8]。两种教育方法在本质上是相同的，均将卒中最常见的症状作为筛查指标，旨在提高公众对卒中的认识。

2 移动卒中单元的教学方法

移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）在我国推广尚不广泛，许多城市尚未引入该项服务，但MSU 对于缩短卒中救治时间具有重要作用[9-10]。本中心对于MSU教学内容主要包括：MSU 的发展历史、MSU 运行方式和临床意义等。在传统模式下，卒中患者需要使用救护车送至医院后才开始接受救治。但是转运时间和院内救治流程都会延误卒中救治时间，而MSU 较好地解决了这个问题。所谓的MSU，就是可以进行头颅电子计算机X 射线断层扫描（computed tomography，CT）影像学检查和基础实验室检查的救护车，患者进入MSU 的一刻就可以进行溶栓前影像学检查和实验室检查，并可以在MSU上进行静脉溶栓治疗[11]。世界上最早的MSU 是由德国生产的[12]，2012 年Lancet Neurology 发布了第一个MSU的RCT 研究，显示通过MSU 可以显著缩短AIS 救治时间。2014 年JAMA 发表 的PHANTOM-S 研究提示了MSU 可以明显提高静脉溶栓率。但缩短救治时间和提高静脉溶栓率不一定代表患者预后的改善。2021 年针对MSU 改善患者预后的BPROUND 研究发表在JAMA 上，研究选取了MSU 组和常规组各700 余人，评价终点为术后3 个月的mRS 评分。研究结果显示应用MSU 的患者3 个月改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），并且有更高的静脉溶栓率（MSU 组60.2% vs.48.1%），更短的发病至溶栓中位时间（50 min vs.70 min），缩短了20 min 救治时间[13]。2021《新英格兰医学杂志》发表的美国德州GROTTA 教授团队的前瞻多中心、Ⅲ期、集群设计对照研究，即BEST-MSU 研究，此研究通过1 周应用MSU，1 周应用常规救护车，轮替进行救治AIS 患者，主要的疗效终点是3 个月效用加权mRS 评分。最终结果显示MSU 的使用与患者90 d 的良好功能结局有关，MSU 极大缩短最后正常至溶栓时间（72 minvs.108 min），同时也显著缩短启动急救至溶栓时间（46 minvs.78 min）。重要的结果是使用了MSU 的组有33%的患者在发病1 h 内接受了溶栓治疗，对照组只有3%的患者接受了溶栓治疗[14]。我国的MSU 起步较晚但发展很快，目前国内已经可以自主生产MSU 救护车，同时国内已经有10 余家医院开始应用MSU 救治卒中患者[15-16]。但是教学中在肯定MSU 效果的同时，也需要向学员宣教，MSU 的运行方式与医院的交通位置及城市的交通情况相关，同时MSU 内部人员配备方式，目前国际上仍然没有统一的共识，需要在未来的实际应用中不断优化。

3 初级卒中中心与高级卒中中心的教学方法

初级卒中中心（primary stroke center，PSC）与高级卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）的教学重点主要包括：不同级别卒中中心的区别、AIS 患者如何选择转运终点、如何整合初级卒中中心与高级卒中中心等方面。在临床实践中，PSC 一般只可以进行AIS 的静脉溶栓治疗，而CSC 可以完成AIS 的静脉溶栓和血管内治疗[17-18]。急诊接诊医生在选择AIS 患者转运终点的时候经常会出现矛盾，是选择运送至距离较近的PSC 进行静脉溶栓？还是直接运送至CSC 进行溶栓与血管内治疗？多项研究表明，对于疑似存在大血管闭塞的患者，单纯溶栓治疗效果不佳。直接转运至CSC 进行治疗可以改善患者的预后[18]。关于是否可以有机结合PSC 和CSC，目前国际上的通行的办法是CSC 与多个PSC 相互合作，患者可以先转运至PSC 进行溶栓治疗，节约转运时间，如需要进行血管内治疗，可由CSC 派遣相关技术团队支持PSC，指导PSC 完成血管内治疗。这种模式使患者能在最短的时间内接受更好的医疗技术的救治，可以明显提升AIS 治疗预后[19-20]。

4 卒中救治流程的教学方法

当AIS 患者被转运至卒中中心后，优化院内救治流程的目标是在最短时间内完成对AIS 的准确评估，并迅速启动静脉溶栓治疗。对于存在大血管闭塞的患者，应同时与血管内治疗团队取得联系，以便及时进行血管内治疗。卒中救治流程的教学重点是卒中救治流程评价指标、缩短救治流程的方法等。卒中救治流程评价指标有很多，其中最为重要的指标是反应溶栓开始时间（door to needle time，DNT）和反应血管内治疗开始时间（door to puncture time，DPT）。2013 年，我国DNT是95 min，高于美国同期的62 min；2018 年美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）指南建议50% 以上的AIS 患者的DNT 时间要小于45 min[21]，我国在卫生行政部门和医务人员的共同努力下，2018 年高级卒中中心的DNT 的平均值为48 min，较之前的数据已经有明显的提升。医院要缩短救治流程，可以采用并联救治模式替代传统的串联救治模式。并联模式包括卒中团队医生全程陪同和见缝插针的策略；对AIS 患者查体、抽血、影像学检查并联进行；对于可疑大血管闭塞患者，静脉溶栓与血管内治疗并联启动等。同时，部分医院还调整了CT 室位置，甚至直接在CT 室接诊AIS 患者，这些均显著降低DNT 时间。同时在培训时，教师需要让学员明确的是AIS 院内救治流程并不是一成不变的，需要依据医院的政策、硬件布局、医护人员力量等因素综合优化，才能制订出最符合此医院的院内救治流程。

5 AIS 影像学检查方式教学方式

AIS 影像检查分为两个阶段，如患者在时间窗内，为了尽快进行静脉溶栓和血管内治疗，一般只进行头颅CT 平扫或头颅MRI 排除出血。超时间窗的影像学检查较为复杂，是教学重点。超时间窗影像学检查的意义在于确认静脉溶栓或血管内治疗仍能挽救部分脑组织。超时间窗进行静脉溶栓治疗的研究主要包括EXTEND、ECASS4、WEAK-UP 等研究，荟萃分析结果显示这些研究基线特征、结局都显示起病时间不明的卒中患者经影像筛选，静脉溶栓治疗良好预后率优于非溶栓组。但并未降低死亡率，症状性颅内出血率有所增加，且在不同的分层时间（4.5～6 h，6～9 h，醒后卒中）都有获益的趋势，此结论也说明经灌注影像组织窗筛选的AIS 患者已经不受时间窗影响[22]。对于超时间窗影像学评估血管内治疗主要是源于2 个研究——DAWN 研究和DEFUSE3 研究。其中DAWN 研究的梗塞核心的确认方法是MRI 弥散加权成像（diffusion weighted image,DWI）高信号或CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）影像通过RAPID软件计算的梗死核心，而缺血半暗带范围的确定是依靠美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分推测[23]。相比较而言，DEFUSE3 研究似乎更为科学，DEFUSE3 的梗死核心也是通过DWI 高信号或CTP 显示，缺血半暗带的范围是通过RAPID 软件计算的达峰时间（time to max，Tmax）＞6 s 的区域[24]。显然，DEFUSE3 研究通过影像学数据确定缺血半暗带的方法比只依靠症状评估的DAWN 研究更为精确。除了评估缺血半暗带，临床医生还可以应用高分辨磁共振评估大血管闭塞的病因[25]，应用4D-CTA 评估血栓的性质和长度[26]，应用磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）评估患者取栓术后出血的风险等[27]。当然，任何影像学评估均需要耗费治疗前宝贵的时间，因此教师也要提醒学员在进行影像学评估时，在处理影像学检查收益与检查耗费时间的关系时，不应要求对所有超时间窗的患者进行完整的影像学检查。

6 血管内治疗方案的教学方法

AIS 患者的血管内治疗方案主要包括支架取栓、导管抽吸及支架结合导管抽吸的取栓技术，如何有机地应用这三种技术是教学的重点。支架取栓的技术出现最早，通过五大临床试验的研究，证实了支架取栓的有效性[28]，但是在临床上支架取栓有效比例仍只有71%，术中也经常出现血栓逃逸的现象。随着抽吸导管材质的进步，出现了单纯应用导管抽吸的ADAPT 技术，这种操作技术简单有效，随后发表在Lancet 上的COMPASS 研究也证实这种方法的有效性[29]。但是仍有研究表明，不同材质的血栓，应用支架取栓和导管抽栓的效果是不同的，支架取栓更适合密度较高的斑块[30]，导管抽吸正好相反，因此如果能将两种方法结合应用，可以获得更好的临床效果。在国外通常采用Solumbra 技术，而在国内则常用SWIM 技术。然而合并应用两种技术意味着更高的医疗费用，因此在国内应用时还需考虑效费比的问题。

综上所述，在AIS 急诊绿色通道构建与运行的教学中，需要让学员明确所谓的绿色通道包括了院前与院内急救两个部分，但是每个城市、每家医院的绿色通道建设方式又不会完全相同，绿色通道流程与一个城市的教育水平、交通状况、经济发展水平相关，也与一家医院的科室布局、影像设备配备及AIS 血管内治疗水平相关。在“时间就是大脑”理念的指导下，绿色通道就是要最大限度地缩短救治时间，因此需要结合患者所在城市和救治医院的实际情况，统筹优化救治过程，才能使AIS患者最大程度地获益。