住院医师规范化培训中关于体格检查能力培养的思考

苏婷婷 赖三川 陈洪潭 龙艳芹 俞静华

体格检查是临床医师必须掌握的基本功。随着医学的进步和医疗设备的不断发展，很多临床医生过于依赖辅助检查结果，往往忽略了对患者的体格检查。但在临床工作中，辅助检查不能完全取代体格检查，只有将体格检查和辅助检查结合起来，才能更好地对患者的疾病进行精准的诊疗。住院医师规范化培训是医师进入临床工作的第一阶段，是体格检查习惯养成及技能掌握的关键时期。然而目前住院医师体格检查技能普遍较为薄弱，且缺乏对体格检查的重视[1]。文章通过分析现阶段住院医师体格检查培养中存在的问题，探讨提高住院医师体格检查水平的培养策略，以提高住院医师为患者进行体格检查的意识和能力，保障社会医疗卫生服务水平。

1 住院医师规范化培训中体格检查培养存在的问题

1.1 教学医院对住院医师体格检查的培训重视度不够

体格检查技能薄弱是住院医师普遍存在的问题。研究显示，住院医师体格检查的不合格率高达33.3%[1]。大部分住院医生在临床工作中经常忽略了体格检查这一对疾病诊疗所需的关键一步，一方面的原因是没有认识到体格检查的重要性，意识不足；另一方面，很多住院医师对大学时期学习的系统体格检查方法已经淡忘或者生疏，无法正确且熟练地为患者开展体格检查。即使一部分优秀的住院医师已经掌握体格检查的手法与步骤，能熟练地为患者进行全套的体格检查，但是由于他们大学时期学习时多在同学或者模拟人身上练习，缺乏临床经验使他们往往不能准确地识别患者的阳性体征，因而在规范化培训中提高住院医院为患者进行体格检查的意识和能力尤为重要。

目前大多数教学医院往往将体格检查的培养重点放在临床医学专业的学生身上，而忽略了对住院医师体格检查的培养。为了提升临床医学大学生体格检查的教学质量，学者们做了许多不同的研究及尝试，如问题驱动教学法（problem-based learning，PBL）结合微信[2]、翻转课堂[3-5]、微格教学法[6]、多媒体检查系统辅助的体格检查教学[7-8]等，但鲜少有针对提升住院医师体格检查培养的策略研究。很多教学医院会对刚进入住培阶段的住院医师进行临床技能培训，培训内容包括四大穿刺、插胃管、导尿、心肺复苏等，但却往往没有针对体格检查的培训，一方面原因可能是体格检查的训练无需模拟人和各种医疗器械，可根据视频自行巩固知识和训练，但这也从侧面体现出了教学医院对住院医师体格检查的培训重视不够。2021 年一项针对广东省皮肤科专业基地骨干师资培训学员对皮肤科专科体格检查的实践调查发现，约1/3 的骨干师资没有作为住院医师的教师参加过皮肤科专科体格检查的任何培训与教学[9]。而对于皮肤科医生，体格检查对皮肤科疾病的诊断至关重要。骨干师资普遍认为现阶段皮肤科住院医师在专科体格检查方面存在体格检查不全面、描述有遗漏和不准确、没有充分触诊等诸多不足，应该加强包括皮肤触诊手法和内容等多方面的培训和考核。然而这些骨干教师自身在临床工作中对体格检查也不够重视。在这项调查中，仅有17.14%的皮肤科骨干教师会对患者做全身体格检查，多数教师仅是针对皮损部位做局部重点部位体格检查[9]。然而很多皮损病变是全身系统性疾病的临床表现之一，仅针对皮损部位进行局部体格检查可能导致疾病的误诊和漏诊。

1.2 缺乏对住院医师体格检查的日常监督及激励

体格检查是一门需要反复实践才能掌握的技能。为了提升住院医师体格检查的能力，除了强化针对体格检查的培训课程，更重要的是使住院医师充分意识到体格检查的重要性和必要性，在日常临床工作中不断实践。然而很多教学医院仅对住院医师体格检查的操作规范进行培训，往往忽略了内在动力的激发和日常实践的监督。提高住院医师对日常临床工作中体格检查的重视离不开带教老师以身作则，悉心引导。然而很多带教老师并没有做好督促和激励住院医师日常体格检查的工作，一方面，一部分带教老师自身很少对患者进行详细的体格检查，过度依赖临床的辅助检查结果；另一方面，临床工作的繁忙使他们疏忽了对住院医师体格检查的监督和引导。

1.3 针对住院医师体格检查的考核制度不够完善

目前对于住院医师来说，主要在执业医师资格考试和住院医师规范化培训结业考试中有针对体格检查的考核，但在平时的出科考试中往往欠缺对体格检查的考核，导致住院医师只有在考试前才进行体格检查的突击学习，而疏于平时的训练。近几年，各大教学医院完善了出科考核制度，引入了迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）联合临床操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）教学评估模式及临床思维考核[10-16]。虽然Mini-CEX 评分表中包含了体格检查内容，但在实践中，很多带教老师并没有时间逐个对住院医师进行体格检查考评，使得考评模式流于形式，没有发挥到督促住院医师平时勤加练习的作用。

2 加强住院医师规范化培训中体格检查培养的对策

2.1 加强对住院医师体格检查的技能培训

一部分住院医师，特别是低年资的住院医师不愿意为患者做体格检查的原因是因为体格检查操作不熟练，技术掌握不够扎实打消了他们做体格检查的积极性，如此形成恶性循环。而提高住院医师的体格检查技能则可以得到一个正反馈的效果。研究显示，加强体格检查培训可以显著提升住院医师体格检查的水平，提高他们的临床综合能力[17-18]。一项研究对住院医师体格检查技能进行干预，干预组参加全身体格检查培训，并接受培训前、培训后及培训后2 个月的实践操作督导与评估，对照组不实施培训，仅在干预组干预前后、2 个月后同期进行全身体格检查技能的测试，结果显示，干预组较对照组体格检查水平显著提高[17]。除了设置专门针对体格检查的技能培训课程，还可以通过其他方法将体格检查的培训贯穿于住院医师的临床工作中。

2.2.1 在入科教育时反复巩固体格检查视频

虽然住院医师可以通过自行观看视频巩固体格检查的知识，但大部分住院医师很少会主动去学习相关视频。因此在每个科室入科教育时，可以重点播放与该科室相关部位的体格检查，并将视频发至工作微信群里，供住院医师反复观看巩固。

2.2.2 住院医师间相互监督

一项研究发现在五年制临床医学专业本科生中开展学生相互督促练习的教学模式可以显著提高体格检查教学效果[19]。可以将这种教学方法应用于住院医师中，将住院医师两两分组，形成体格检查互助小组，相互监督进行患者体格检查，并且指出对方体格检查的缺陷，共同进步，并在出科前进行学生体格检查技能的互评。

2.2.3 及时分享典型阳性体征

大部分住院医师缺乏临床经验，对患者阳性体征的识别不够准确。正确识别患者阳性体征是体格检查的核心，若不会识别阳性体征，再完美的一套熟练的体格检查操作也只是空壳。因而加强住院医师阳性体征的判断也是体格检查培训的重中之重。临床上若遇到有典型阳性体征的患者，带教老师应及时与住院医师们分享，鼓励他们给患者查体，积累阳性体征的判断经验。但是多名住院医师如果轮流给同一位患者查体，可能会引起患者的反感，这就需要带教老师妥善地与患者沟通，争得患者同意，为每名住院医师都争取难得的学习机会。

2.2 提高住院医师对体格检查的重视，激发内在动力

大部分住院医师平时没有对患者进行详尽的体格检查的原因是没有意识到这项工作的重要性和意义。可以通过小讲课或病例讨论的形式提高住院医师对体格检查的重视度。小讲课或病例讨论内容可从以下几个方面进行探讨。

2.2.1 分享因疏忽查体而误诊、漏诊的病例

临床上因为没有细致的查体而导致漏诊、误诊的病例有很多。比如肛门指检是直肠癌筛查的重要手段，而直肠癌漏诊的病例往往与医生疏于对患者行肛门指检有关。将这些因查体疏忽而耽误病情的病例分享给住院医师，并让他们展开讨论，通过临床发生的真实案例和教训让住院医师们更真切地体会到查体对疾病诊治的重要性，同时可以作为反面教材提醒住院医师避免发生相同的错误。

2.2.2 引导住院医师加强责任心

对患者进行认真的体格检查是一位医生责任心的体现。责任心是医生从事医疗活动应具备的基本素质。特别是对于刚上临床的住院医师来说，他们的医学诊疗水平可能不相上下，但之后导致他们的临床水平逐渐拉开差距的主要原因之一就是责任心。责任心可以驱使住院医生将临床工作的点滴做到尽善尽美，从而在实践中不断得到提高。同样，本着对患者负责的态度，责任心会驱使住院医师对患者做详尽的体格检查，以防漏诊误诊。带教老师更需以身作则，言传身教，激发住院医师的责任心，使他们在初入临床时就养成给患者查体的良好习惯。

2.2.3 强调体格检查可以改善医患关系

很多患者入院时没有明显的不适主诉，而是通过体检发现疾病，比如消化内科最常见的肠息肉患者，大部分无明显不适。对于这些患者，很多住院医师认为没有必要进行体格检查。其实，体格检查的意义不仅在于发现患者的阳性体征，帮助疾病的诊疗，同时也是人文关怀的体现。认真的体格检查能使患者充分感受到医生的关心和重视，提高了患者的住院体验，同时也可以改善医患关系[20]。

2.2.4 将重视体格检查融入临床工作

除了小讲课和病例讨论，还可以将对体格检查的重视融入平时的临床工作中。如上级医师查看患者医疗文书时，不要忘记查看病例书写者对患者体征的记录，并及时给予住院医师反馈；查房床边汇报病史时，除了汇报患者病史以外，上级医师可要求住院医师同时汇报体格检查结果，并给予反馈。上级医师对体格检查的重视可以激励住院医师对患者进行更加认真的查体。

2.3 改进对住院医师体格检查的考核制度

严格落实体格检查考核是督促住院医师勤加练习的重要手段，也是对教学成果的检验。考核住院医师的体格检查水平的最佳方案是在住院医师收新入院患者时，于床边仔细观察其对患者的查体并进行评分，这也是Mini-CEX 评分中对体格检查评估的方法。但很多上级医师因临床工作繁忙，在日常工作中很难抽出时间对住院医师逐个进行体格检查的考核，使得Mini-CEX 评分成为一种形式。录制视频反馈是要求学生给自己录制一段体格检查的视频，供教师评分及反馈，同时学生通过观看自己的体格检查视频，可以发现自己平时查体时忽略的问题。研究显示，通过录制视频反馈的方法考核体格检查技能在五年制临床医学本科生中获得了较好的成效[21-22]。也可以尝试将录制视频反馈的方法应用于对住院医师的体格检查考核中，使得带教老师在繁忙的临床工作之余运用更灵活的时间对住院医师的体格检查表现进行评分，提高了全套体格检查考核的可操作性，使Mini-CEX 评分不再流于形式。而且，相比于普通的现场体格检查考核，合理恰当地运用录制视频反馈法更能激发住院医师的兴趣和学习动力，使他们更好地掌握相关技能。

3 小结

体格检查是疾病诊治的基石，对体格检查的掌握程度直接影响医师今后的临床工作能力。住院医师是当今社会医学发展重要的后备力量，做好住院医师体格检查的培养，提升他们的临床胜任力，对为临床输送优秀医师，推动医学发展具有重要意义。体格检查是一门实践性很强的技能，除了需要掌握理论知识，更需要不断实践才能得到提高。因而在住院医师规范化培训中，除了加强针对体格检查的培训课程和考核外，带教老师要通过言传身教激发住院医师们的内在动力，让住院医师切实地认识到体格检查的重要性及必要性，把对体格检查的学习及实践渗透到日常临床工作中。