“互联网+”下Seminar联合CTTM教学法在耳鼻喉科实习中的应用

焦沃尔 续珊 陈始明，2

临床实习是医学生向临床医生转变的重要环节，是现代医学教育的重要构成部分。临床实习过程中，医学生在医生指导下参与救治患者，将课堂上的理论知识与实际操作相结合，并在实践中不断深化对临床知识的理解。临床实习期间，医学生被赋予责任感和使命感，全面参与到医院的救治工作中，并从实际操作中深入理解理论知识，是其从医学院走向医院的必经之路[1]。临床实习效果对于培养合格的医学人才至关重要，然而，目前的临床实习主要以带教老师的讲解为主，部分学生积极性和主观能动性不高，导致实习流于形式。耳鼻咽喉头颈外科负责诊疗耳、鼻、咽喉、颈部、气管、食管等多种部位疾病，其解剖复杂，各器官之间联系紧密，重要血管和神经众多，部分操作风险较大。笔者所在的武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科医院耳鼻咽喉科是首批国家临床重点专科之一，已培养出许多优秀的临床医师。本文归纳总结本科室及其他兄弟医院的经验，整理了目前耳鼻咽喉科临床实习中存在的问题，并探索新的解决方案。

1 目前耳鼻咽喉科临床实习中存在的问题

1.1 临床带教老师时间与精力不足

临床带教老师肩负着指导学生进行临床实践，培养学生临床素养的重要责任。近年来，医学院普遍进行扩招，实习生会被分配至不同医院。在非隶属的教学医院或非教学医院，带教老师可能未经过专业的教学培训，往往带教能力和经验欠缺，难以胜任临床带教工作。医学院附属医院一般为大型三甲医院，承担着医疗、教学、科研的任务。其中临床医师准入门槛较高，除了需完成住院患者的治疗外，还要兼顾门急诊的诊疗工作。此外，具有带教资格的临床医师常常还有医学院的教学任务以及科研工作，以及参加国内外的学术会议等[2-3]。而未获得带教资格的医师尽管拥有丰富的临床经验与知识，但缺乏系统讲解专业知识的能力。在这种情况下，临床带教老师往往在学生身上投入的时间和精力不足，无法进行严格的管理和培养，从而影响了带教效果。此外，目前各医院趋向于将专科细分为不同亚科，以笔者所在科室为例，耳鼻咽喉科已细分为耳科、鼻科及变态反应科、咽喉科、头颈科、机能科等多个亚科，这导致学生在实习过程中，需频繁在不同医疗组之间轮转以及更换带教老师[4]。故而，极少数带教老师对临床实习重视程度不足，带教意识薄弱，仅让学生完成一些最基本的工作，久而久之影响学生学习积极性。因此，院校有必要探讨新的教学模式，减轻带教老师负担，提升带教效率。

1.2 学生对实习的重视程度不够

学生的主要培养模式为4 年理论学习加上1 年临床实习，最后1 年临床的实习阶段与找工作时间重合。随着学生就业压力的不断增加以及对于在大中城市工作的渴望，本科学历的竞争力逐渐显得不足。因此，许多学生会选择继续深造以提升自身竞争力。在此背景下，学生对临床实习的重视程度不够，部分学生认为研究生考试仅涉及理论知识，而完全忽略临床实践知识。临床实习要求学生投入大量精力，将临床实践与课本专业知识相结合。然而考研也需要学生投入大量的时间和精力。这一矛盾导致部分学生忽视了临床实习的重要性，实习期间，员工表现出缺乏主观能动性和纪律性的问题，仅仅是为了完成任务而被动地工作[5]。

1.3 实习形式单一，缺乏标准评价体系

目前，学生的实习形式主要是跟随带教老师在病房进行临床实践学习。然而，学生在学习病种和实践操作时，其学习内容受到实际病房患者以及带教老师所掌握的知识水平的限制，特别是在亚科细分的大型三甲医院，学生轮转时间短，主要集中在单一亚科，其所了解及掌握的疾病种类相对更少。此外，不同医院以及医院的不同学科对实习生的管理方式以及考核制度往往存在差别，有的科室设有专人统一管理，有的则是不同医疗组自行管理[6]。在不同考核制度下，科室对学生的定位以及学生对自己的定位不清，教学质量和实习效果难有统一的考核标准以及反馈。

1.4 耳鼻咽喉科实习的特殊性

耳鼻咽喉科涉及耳部、鼻部、咽喉、气管和食管等众多部位的疾病，相邻器官间联系紧密并且解剖复杂。例如，鼻窦炎和中耳炎严重时会引起眼眶及颅内的病变，鼻腔和咽喉的阻塞性疾病会导致发育障碍及鼾症等。学生在理论学习阶段，在耳鼻咽喉科上的学习时间通常较短，对立体解剖及疾病难以形成系统性的认识，导致其在临床实习过程对疾病的掌握和诊治出现困难[7]。

耳鼻咽喉科常用的诊疗操作如耳内镜和鼻内镜检查与换药，咽喉部、耳部及气管异物取出，鼓膜穿刺，气管切开等技术操作难度较大且风险高。这些操作多在狭小腔隙内完成，对操作者手法要求较高，学生短时间内难以完全掌握要领。随着人们健康意识的提高和医患关系的紧张，部分患者更倾向于由专家教授完成诊疗操作，不愿意配合实习生，这种情况导致实习生的动手机会减少[8-9]，最终影响了他们的临床实践能力。

2 “互联网+”背景下Seminar 联合CTTM 教学法在耳鼻咽喉科实习中的应用

2.1 利用“互联网+”减轻带教老师负担

“互联网+”是信息时代和知识社会推动下互联网创新发展的新形态，随着社会的进步，互联网与传统行业进一步融合，进而推动传统行业优化升级，不断发展。2018 年国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，其中明确强调要加强“互联网+”医学教育，培养医药卫生人才[10]。“互联网+”教学是指将互联网与传统医学教育结合起来，以互联网为支撑点，通过互联网介质提高医学教育效果[11]。

“互联网+”教学并不是教师放映简单的录制教学视频，而是一种创新性的医学教学模式。“互联网+”教学能转变学生的被动学习模式，充分激发学生自主学习的积极性。教师通过整合网络资源，例如各种网络教学平台及教学资料，学生能随时随地学习到专业知识，遇到问题时能够及时获得解答，这对于器官解剖精细、诊疗操作复杂的耳鼻喉科尤为重要。其次，带教老师也能利用网络平台更新自己的专业技术知识以及带教水平，通过制作教学幻灯，构建微信群，发布调查问卷等方式，更好地完成教学任务并实现教学相长[12-13]。“互联网+”教学能搭建医院、科室、实习生三级评价体系，能够统一管理医院和科室，监督评价各学科实习教学质量并及时反馈，利用大数据分析、借鉴、推广先进措施。学生考核评价平台一方面能够激发学生的良性竞争，另一方面也能提升实习质量。

2.2 Seminar 教学法提高学生主观能动性

Seminar 本义是“研讨会”，Seminar 教学法最早在德国的哥廷根大学中提出建立，并在欧美的大学高校中广泛应用[14]。Seminar 教学法的核心是以学生为中心，具有互动性、主动性两大特点。在Seminar 教学模式里，师生进行参与式的讨论与学习，在课堂上平等互动地进行交流，最大限度地激发学生自主学习的积极性与主观能动性，同时培养学生学习乐趣。目前Seminar 教学法在国内部分高校中已有应用，例如首都医科大学在中医和中药学专业应用Seminar 教学实践已有10 余年，取得了不错的效果[15]。

Seminar 教学法主要模式为：课前，教师确定Seminar 主题，由学生进行预习准备。课堂中，教师对主题进行详细介绍并提出问题，由专家对该主题进行点评和补充，引导学生思考。针对该主题，学生组成小组进行提问讨论，并与教师互动交流。最后由教师任课教师总结，学生提交课程报告[16]。Seminar 教学法提供的一种开放的学习模式，针对单一主题，学生和教师能从多维度进行思考总结，在深刻掌握专业知识的同时，更培养学生发现问题、解决问题和探索创新的能力。

2.3 CTTM 教学法将课堂与临床有机结合

CTTM 教学法，中文名称为案例式立体教学法（case three-dimensional teaching method，CTTM），是由案例教学法与立体教学法相互贯通，有机融合起来的一种新型教学方法。CTTM 教学法能充分利用计算机、网络、人工智能以及三维重建技术，立体化地展现高仿真标准化模拟病人和临床病例资料[17]。在国内，CTTM 教学法在泌尿外科、呼吸内科、内分泌科等多个学科中已有应用[18-19]，其主要模式为：课前教师提供典型疾病案例，如分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎等，学生针对病例提前查阅资料，收集文献。之后，教师选择典型患者，学生自行询问病史，查体，进行辅助检查，并进一步分组讨论病情，提出接下来的诊疗方案。最后，教师利用多媒体CTTM 课件进行讲解，并对学生的诊疗过程查漏补缺，强化总结相关临床问题。CTTM 教学法能激发学生的学习兴趣，培养学生的临床思维，将书本上的知识直接应用到课堂上和临床诊疗过程中，有利于理论知识与临床实践的结合，并强化记忆，提高学生动手能力和综合素质。

2.4 “互联网+”背景下Seminar 联合CTTM 教学法的应用

随着互联网的迅速发展，互联网衍生出众多的新兴技术，如5G、大数据、人工智能（artificial intelligence，AI）、云计算等，这些与传统行业充分融合并促进其革新发展。在此背景下，Seminar 联合CTTM 教学法利用互联网媒介，在医学教育行业，尤其是临床实习教学中拥有广泛的应用前景[20-21]。与传统教学模式相比，此种教学法能将课堂主导权由教师转移到学生，减轻教师负担，提高学生学习积极性和学习效果，培养学生自主学习能力与临床思维。

作为临床手术科室，耳鼻咽喉科的医生主要专注于诊治住院和门急诊患者，以及完成手术和其他诊疗操作，因此在带教上投入的精力往往有限。在大型三甲医院中，科室内存在多种身份类型的医学生，如实习生、住培生、进修生、研究生等，不同身份学生掌握的知识水平和学习要求不同。实习生刚进入医院，临床思维和实践知识水平欠缺，若其缺乏长时间临床带教，容易失去学习兴趣，尤其是难以理解耳鼻咽喉科多种腔隙内的操作，影响实习效果。基于此，临床实习教学应用“互联网+”背景下Seminar 联合CTTM 教学法十分必要[22]。以耳鼻咽喉科为例，带教老师在课前确定课堂主题案例，由实习学生提前准备并针对典型患者制定诊疗方案，之后带教老师与学生充分沟通讨论，最后强化总结。在这个学习过程中，学生可以充分利用互联网线上资源，收集整理学习典型疾病的病理生理和手术操作视频，学生在课后也可以反复观摩学习，强化记忆，最终达到教与学的双向优化。

综上所述，临床实习是医学教育中的重要一环，也是培养一名合格临床医师的必备环节。由于带教老师工作繁忙，学生参加考研以及缺乏统一考核评价制度等原因，临床实习的效果逐渐下降。Seminar 和CTTM 教学法是近年来逐渐兴起的新兴教学方法，将两者有机结合起来并借助互联网媒介，对耳鼻咽喉科的临床实习具有重要意义。“互联网+”背景下Seminar 联合CTTM 教学法能改变传统模式下学生的被动学习，以学生为中心，充分调动学生学习积极性和学习兴趣，培养学生临床思维、动手能力以及终身自主学习能力，提高临床实习效果。目前Seminar 联合CTTM 教学法在医学教育中应用较少，在耳鼻咽喉科中尚无成熟的详细方案。在今后的应用过程中，还需医院、科室管理者和带教老师们以及学生共同参与，推进和完善此种教育模式。