CBL教学法联合MDT翻转课堂在乳腺癌超声教学中的应用

王慧 俞飞虹 黄华兴 马佩

近年来，随着环境污染加剧及工作压力的增大，我国女性乳腺癌发病率明显增加，占女性癌症发病之首，每年约有21 万新发病例，远高于肺癌和结直肠癌[1-2]。2020 年美国癌症统计报告表明：女性乳腺癌占女性新发癌症的30%，是女性最常见的恶性肿瘤，也是全球范围内癌症相关死亡的主要原因[3]。乳腺癌发病年龄跨度较大，任何年龄均可发生，尤其好发于育龄期女性，且乳腺癌是国际公认的可以通过早期预防来降低死亡率的恶性肿瘤之一。早期对疾病进行干预并采取行之有效的治疗手段，对于改善患者预后至关重要。乳腺癌发病机制较为复杂，单一的专科诊治模式已经无法适应乳腺癌的诊治需要，诊疗过程中需要多学科联合会诊（multidisciplinary treatment，MDT）共同参与诊治和决策，目前诊治模式已趋于向个体化、精准化、综合化及多学科化转变[4-5]。如何在教学过程中培养学生对疾病的整体把握和综合分析能力，对于教师来说是一项巨大的挑战。本研究将案例教学法（case-based learning，CBL)联合多学科联合会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）翻转课堂对乳腺癌超声教学进行实践探索，现报道如下。

1 乳腺癌超声教学现状

超声具有无电离辐射性、无创性，可重复性强、携带方便及价格低廉等优点，目前广泛应用于综合性三甲医院和基层医院，成为乳腺癌筛查的一线检查手段，尤其适用于腺体结构致密的亚洲女性[6]。众所周知，超声医学是一门实践性强的学科，要求学生不仅要有扎实的理论知识基础，而且要有丰富的临床操作能力，如何把理论知识融到实践操作中，帮助病人解决临床实际问题，是医学生成长为一名合格医生的必经阶段。目前乳腺超声多以教师为中心、“一对多”填鸭式教学为主，即所谓的LBL（lecture-based learning，LBL）教学模式，教学内容陈旧，教学模式单一。课堂缺乏活力，学生参与度不高。学生被动接受教师传授的知识，缺乏主动思考过程，不利于自主学习能力的培养。

乳腺癌的病理机制复杂，超声图像变化多端，单一的教学模式已无法满足当今的教学理念。CBL 以案例为基础，为学生提供真实的临床病例，让学生进行调查、研究、查阅资料等，以决策者身份参与病例讨论，有利于加强学生的知识建构，培养学生的批判性思维和解决临床问题的能力[7-9]。MDT 不但是一种新的临床诊疗方法，更是一种新的教育模式[10]，能够将专业理论知识与专科诊疗技术有机串联结合在一起，培养学生融会贯通的思维方式，建立系统性的临床思维[11]。

2 新的教学方法及模式

2.1 CBL 教学法

CBL 教学法20 世纪首次应用于美国哈佛大学，具有师生互动性好、教学效果佳等优势，是一种符合现代教育理念的教学方法。该教学法以案例作为教学载体，在教学过程中加入临床真实案例，不仅使知识点更加形象、直观，而且进一步加深学生对知识点的理解、掌握。CBL 教学法中师生角色也发生了变化，教师由以往主动传授向引导启发转变，学生由被动接收向主动思考转变。

近年来，CBL 教学法在医学教学中的主导作用日益彰显，对于学生临床思维能力培养具有重要作用[12]。乳腺疾病超声表现各异，“同病异影”“异病同影”的现象普遍存在，这无疑加大了学生学习难度。如图1 所示，仅从超声图像来看，两者非常相似，诊断有一定难度。通过进一步完善病例资料，学生发现图A 患者肿块有半年余，近期肿块增大明显，疼痛感不明显，考虑乳腺癌可能性大；图C 患者病程半月来有俯卧位休息病史，且乳房疼痛感明显，结合病史考虑外伤后血肿形成可能。

图1 浸润性导管癌与血肿的超声鉴别

CBL 教学法有利于培养学生学习兴趣、独立思考及查阅文献的能力，避免对枯燥超声图像的死记硬背，进一步加深对超声图像的理解和知识迁移，为以后临床工作奠定基础。

2.2 翻转课堂教学模式

2007 年，美国教师乔纳森·伯格曼和亚伦·萨姆斯开创并实践了翻转课堂，将“传统的学习过程翻转过来”，通过在课前初步完成浅层学习目标，充分发挥面对面教学的作用，在课堂上实现知识的内化以及高阶思维能力的培养，从而促进深度学习[13]。2012 年翻转课堂传入中国，形成了传授知识在课外、学习内化在课堂的新教学模式[14]。

翻转课堂借助网络和信息化手段，教师根据具体教学目标和教学内容，对每堂课进行精心策划和设计[15]。课前，教师将录制好的教学视频、微课等发布到网上或公众号上，学生不受时间和空间的限制，充分利用碎片化时间，根据自身情况反复多次观看，实现了学生的个性化学习,使课前学习更加顺利[16-17]。教师在准备教学视频前，需要对教学课程进行宏观把握，对教学大纲进行深入提炼，并对教学内容进行合理设计，应根据学生的实际情况来设计微课，可以适当借鉴网上的优质微课，但不应生搬硬套[18]。教师设计微课等课程资源还要考虑到学生内在的学习动机，这样才能提高学生学习的主动性，学生才愿意花时间和精力去探讨未知的知识。课前网络学习还可以激发学生之间的竞争力，学生面对同样的学习资源，形成你追我赶的学习氛围，有利于形成良性竞争。同样，学生也可以自己去寻找网络资源，培养自主学习的能力[14]。

课堂上，教师需创新课堂教学的活动形式，在深度和广度上下功夫，审视自己的教学行为，以适应学生要求，真正实现“以学生为中心”的教学理念。教师根据学生观看教学视频、微课等学习资源过程中遇到的困难，总结出一些有研究价值的问题，加强与学生之间的互动、交流。讨论过程不能仅局限于“是什么”等浅层次问题，而应围绕“为什么”“我是如何理解的”等深层次问题，通过对知识的不断修正，建立起知识之间的逻辑关系和立体性的知识网络结构[19-20]。

交流讨论过程中，每名学生都可以畅所欲言发表自己的观点和见解，不仅提高了学生社交、语言表达能力，更重要的是培养学生积极主动学习的状态、知识整合的能力及解决复杂问题的能力[21-22]。教师通过点拨和启发引起学生深度思考，帮助学生理解和串联知识，最终完成知识获取、知识内化直至知识迁移[23-24]。

2.3 MDT 教学模式

近年来，我国乳腺癌患者发病年龄轻，死亡率高，严重威胁女性生命健康。目前我国用于乳腺检查的方法有钼靶、核磁共振、超声、红外线及乳管镜等多种方法。超声检查是用于乳腺检查的重要检查方法之一，涉及多学科理论知识，如解剖学、外科学、肿瘤学、病理生理学、检验学、影像技术、图像处理等，是一门交叉学科。因此在乳腺癌教学中对教师和学生都提出了较高的挑战：要求教师不仅具有扎实的理论知识，还要具有丰富的知识面；要求学生不仅具有独立思考、自主学习的能力，还要具有善于沟通、交流合作的能力。

MDT 是以循证医学为基础，以患者为中心的一种诊疗模式。20 世纪90 年代，美国安德森肿瘤中心提出MDT 是由2 个或2 个以上的临床专业科室形成一个固定的工作团队，由团队内多个成员对病例进行讨论，最终将讨论意见进行归纳，向患者提供最优化和个性化的治疗措施[25-26]。英国肿瘤治疗指南中明确指出凡是确诊的恶性肿瘤，都需要进行多学科讨论后才能确定其治疗方案[25-26]。目前，国内很多大型综合性医院也已经开设多学科诊疗门诊。

作为一名医学生，不仅要精通本专业的内容，还要注重多学科知识的交叉融合。MDT 作为翻转课堂的一个环节，在MDT 讨论中，学生可以模拟不同专科医师的身份，提前体验临床环境，通过多学科知识的整合，更深入地理解病例[27-29]。对于1 例出现乳头溢液的患者，学生首先要对乳腺的解剖有深入了解。乳腺是由导管和小叶单元构成的，溢液的出现可能是由于导管出现了问题。其次，要对临床表现有所了解，溢液颜色，是红色、淡黄色、还是透明色，不同颜色可能会是哪些疾病。第三，要对病理生理学有一定的掌握，溢液可能是良性病变，如导管内乳头状瘤、导管内沉积物，导管上皮增生；也可能是恶性病变，如导管内癌，囊内乳头状癌等。最后，要对检查手段选择做到心中有数，导管内病变可以选择导管镜、超声以及核磁共振检查。

课后，教师布置作业，让学生对案例进行归纳总结，形成书面材料提交。教师整理评价，与学生分享。学生根据老师的意见进一步完善，完成对知识的再次内化、巩固提升[30]。

3 小结与展望

通过将CBL 教学法联合MDT 翻转课堂应用于乳腺癌超声教学，教师逐渐摒弃传统的教学模式，从而顺应教学改革的发展趋势，并践行新时代的教学理念。这种创新的教学模式不仅培养学生的病例分析能力和独立思考能力，而且帮助学生从多个角度认识疾病，拓展其思维的广度和深度。此外，该模式还激发学生的积极性，提高其团队协作能力，为培养更全面的医学人才奠定了坚实的基础。