情景模拟联合SP教学在军校住培学员传染病学中的应用

董旭 徐爱静 刘亚允 尹伟 范文瀚 陈怡 梁雪松

随着社会发展与医疗卫生的进步，很多经典传染病在临床工作中已很难遇到。此外，由于传染病特有的流行病学特点地域性、季节性、外来性等特征也使得学生在临床实习与规范化培训时所见病种不稳定，导致学员需要掌握的知识与临床实际相对脱节。近年来新发传染病开始增多，全球疾病谱不断变迁，禽流感、埃博拉等疾病死亡威胁依旧存在，给传染病学教学工作带来重大机遇与挑战[1]。军医大学培养的生长军官学员毕业后任职部队，大部分任务分布于非洲热带地区[2-3]，环境相对恶劣，烈性传染病发生较国内更为常见，要求教学内容及手段应随之变化，传统的教学内容与纯理论讲述的教学方法已无法满足要求[4]。情景模拟教学法因其真实性、参与性、分工协作性等特征而能够让参与者明确自身岗位的重要性、工作特点、工作过程中可能会遇到的问题以及需要掌握的职业技能等，更利于参与者实践能力的提高，目前被用于多学科教学中[5-7]。标准化病人（standardized patient，SP）是指健康的人或真实的患者经培训后可以恒定、真实地模仿教学所需的标准患者，SP 教学法综合患者、教学评估者和指导老师三位一体的功能，是一种新型的体验式教学模式[8]。情景模拟教学联合SP 教学通过对真实工作环境与患者的模拟，使学生最大程度贴近临床，以便在实际工作中学习、分析和解决问题[9]。本研究将情景模拟教学及SP 教学运用于军医大学住培学员传染科住院医师规范化培训（简称“住培”）中，观察其对学员岗位胜任力的影响，以探索培养适应军队特殊需求的医学专业人员。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年2 月—2022 年11 月在海军军医大学第一附属医院感染科的65 名军队住培学员为研究对象，按1 ∶1 随机纳入传统教学组和教改组，31 人入组传统教学组，34 人入组教改组。纳入标准：（1）均为军队规范化培训全科或内科基地医师；（2）取得执业医师资格证者。排除标准：（1）轮转期间因休假或病假等原因，未全程参加培训者；（2）面向社会招聘的规范化培训医师和全日制专业型硕士：（3）入科前未通过上海市住院医师公共科目考试者；（4）试验组住培当月因总轮转医生数量少无法组队者。2 组学员的年龄、性别构成、文化水平、轮转时间差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。详见表1。

表1 教改组与传统教学组军医大学住培学员的一般资料

1.2 方法

1.2.1 课程设置和教学团队配备

（1）授课教员由4 名高年资讲师和1 名教学主管护师组成，均具有丰富的教学经验；（2）授课12 学时，内容涵盖国内常见传染病病毒性肝炎和军事特色鲜明的传染病，如远海医疗援助任务中长远航虫媒传染病疟疾、集中式管理营区经呼吸道传播的传染病、西北地区易发传染病肾综合征出血热及传染病防护隔离等；（3）根据住培大纲要求，教材使用《传染病学》第9 版和《重点感染性疾病的防治》第2 版；（4）住培期间科室收治病种均以病毒性肝炎为主，教学环境一致。

1.2.2 教改组教学方法

（1）病例编写与SP 培训：设定以下情景：①门诊接诊1 例肝功能异常患者，诊断思路及如何检查与治疗；②某营区突发呼吸道传播传染病，作为卫生队军医应做哪些消毒隔离措施；③远海航行至疟疾疫区，某战士出现发热，在有限的条件下随舰军医应如何处置；④新兵训练基地内出现啮齿类动物咬伤史后休克的患者应如何抢救。撰写病例演练SP 脚本，包括情景说明、患者基本情况、主要症状、既往史、家族史、个人史等。SP 培训使用通俗易懂的语言，避免专业术语，尽可能确保呈现真实的患者状态。（2）课程实施：每个案例3 学时，即120 分钟，每次课程由2名教师带教。①课前准备：学员依据学习任务单（情景说明、学习任务、实施要求及所需知识储备）自行进行知识与技能准备；教师提前熟悉案例与教学目标；教学秘书进行环境布置与物品准备，确保环境布置符合情景要求。②情景模拟：教学秘书介绍此次课程的学习目标、角色任务及教学环境；教学小组成员扮演标准化患者、护士，当月军队住培医师4～5 名成立演练小组，抽签选出主要床位医生及其余组内医师；组织学生角色扮演，在情景模拟的过程中注重与各方面人员合作交流、能达到解决实际问题和矛盾的要求；演练结束后：教学小组中的另1名资深教员对各个住培医师的表现进行评价，根据整个过程中出现的问题进行讨论，探讨解决问题和改善处理方式的方法[10]。③课后总结：以幻灯片的方式系统回顾病例并进行知识串讲，以口头报告的方式进行反馈总结。

1.2.3 传统教学组教学方法

采取传统的传染科住培带教方法，带教老师通过小讲课及业务学习的形式对病毒性肝炎、疟疾、出血热等疾病进行基本理论授课，带领学员在病房值班、管床、书写病历及临床操作等，学员在轮转过程中根据收治疾病进行自学相关基础理论知识。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考核

学员住培出科时进行考核，包括理论考核、技能考核和日常评价3 个方面。理论考核以闭卷方式进行，其中选择题40 题、每题2 分，简答题4 题、每题5 分，总计100 分；技能考核参照住培出站考核项目，含病史采集、体格检查、基本操作及病例分析4 站，每站20 分，共计80 分；日常评价为带教老师评分，包括学习态度、临床工作完成度、医患沟通能力及人文素养，累计20 分。总成绩200 分。

1.3.2 自我评价

为学员在学习后对自我能力及学习方式等的综合感受评估。统计学指标为综合态度系数F，根据均衡等级量度原理，采用双向量化等级式量化每一条目，设置很好、好、一般、不太好、非常不好5 个等级，相应量化为+2 分、+1 分、0 分、-1 分、-2 分，加权统计后得出综合态度系数F 值，定量描述学员对相应指标的态度倾向及其强弱，F=（K1n1+K2n2+…+Kini）/KN，其中K为最高等级分值绝对值，N 为样本总数，K1、K2、…、Ki为各等级分值，n1、n2、…、ni为各等级样本数，F 值大于0 表示正向态度，分值越高表示评价越好[11]。

1.3.3 对授课评价

对2 组学生分别进行不记名调查，住培医师对总体带教满意度、带教形式、带教内容、带教效果进行满意度调查，从低到高依次为1～10 分，1 分表示非常不满意，10 分表示非常满意。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计学处理。计量资料行正态和方差齐性检验，正态分布连续变量以（）表示，采用两独立样本t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生考核成绩

2 组学员的理论考核总分、技能考核总分及总成绩，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中教改组理论考核的主观题部分，技能考核的病史采集、体格检查、病例分析部分和医患沟通能力方面较传统教学组提高，差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表2。

表2 教改组与传统教学组军医大学住培学员的考核成绩比较（分，）

表2 教改组与传统教学组军医大学住培学员的考核成绩比较（分，）

2.2 学员自我评价

发放问卷65 份且全部回收。教改组的课程学习兴趣、认真参与程度、鼓舞临床热情、锻炼沟通表达和协同合作能力方面较传统教学组提高（F＞0.5），起到很好的正向作用。具体结果详见表3。

表3 教改组与传统教学组军医大学住培学员的问卷调查结果（名）

2.3 学员对授课的评价

2 组学员对授课内容的满意度差异无统计学意义（P＞0.05），教改组的总体满意度以及对带教形式和带教效果方面更满意，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 教改组与传统教学组军医大学住培学员的授课满意度（分，）

表4 教改组与传统教学组军医大学住培学员的授课满意度（分，）

3 讨论

传染科与其他临床科室不同，其收治的传染病具有流行病学特征，随着社会与经济的发展以及预防保健和医疗卫生事业的不断进步，有些传染病已被控制，有些则表现不典型，病种和病例数都急剧减少，学生在毕业后住培轮转时难以见到相应病例。传统的住培教学方法多为临床带教结合理论讲授，方法手段比较单一、教员讲解照本宣科，导致轮转期间氛围消极沉闷，学员掌握传染病的广度和深度不够，对各种传染病的防护和诊治措施无实践体会，难以达到教学目的[12]。鉴于目前感染科病房收治病种疾病谱相对单一，学员在临床学习以病毒性肝炎的知识为主，一项针对传染科就诊的官兵统计调查发现，位列前茅的一些传染病，如腺病毒病、甲型流感，近几年发病率上升的布鲁杆菌病、传染性单核细胞增多症等均未列入专题理论授课[13]。在建设海洋强国的总体目标下，展现中国军队和平形象的任务如援非医疗、医院船海外医疗服务等任务逐渐增多，因此军医大学培养的医疗卫生人才在工作中不仅会遇到常见的病毒性肝炎、呼吸道传染病，在任务中也需要掌握热带传染病及少见传染病如疟疾、霍乱等疾病的知识，将这些工作实践及时融入部队卫生防疫培训才能有效提升学员实战化能力[14]。

传统教学模式中教师过于重视知识传授，而忽略对学习兴趣和实践能力的培养，虽然重难点明确，但会使学生养成被动接受知识的习惯，主动思考和探索实际问题的能力以及对学习的兴趣度有所下降，并且对教学质量的提升也造成了一定限制。情景模拟教学以模拟真实场景作为教学载体，引导学生积极展开自主研究学习，通过为学生创建教学情景，可以让形象思维和认知情感融合在一起，从而让学生充分发挥创造性、主动性、积极性，将理论知识与实践经验有机结合[15]。学生通过情景模拟可以掌握更多的临床经验，拓宽临床实践的空间，增强表达、应变与实践能力，为今后工作中有效诊治患者打下良好基础[16]。该方法既往在多医学学科中进行试验并取得较好效果[5-6，17-18]。也有研究表明，SP 用于教学实践是医学教育的重大突破，是学生从课堂到临床实践的良好过渡，通过模拟临床真实教学环境提高医学生对临床课程的学习兴趣[8]。

本研究显示，采用情景模拟教学联合SP 教学的教改组的理论考核总分、技能考核总分及总成绩高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。理论考核中，教改组的客观题分数未见明显提升，主观题的提升较明显，且在技能考核中实践性与思维性较强的病史采集、体格检查、病例分析部分均有明显优势，这可能是由于情景模拟教学与SP 教学更侧重于综合能力的培养，而2 组学员在住培前基本能力一致，通过出科考前的复习均可在客观题理论评价方面取得不错的成绩。带教老师对学员的日常评价中，2 组学员的学习态度、临床工作完成度与人文素养方面差异无统计学意义（P＞0.05），但教改组的医患沟通能力强于传统教学组，这与问卷调查中学员自我评价锻炼沟通表达和协同合作能力方面的优势结果相符，表明情景模拟教学联合SP 教学有助于学员人文素质的培养。教改组的课程学习兴趣、认真参与程度、鼓舞临床热情方面较传统教学组显著提高，起到很好的正向作用，该组学员对带教形式和带教效果也更满意，说明大部分学员对新型教学模式的认可度与适应性较强，教学实施过程合理，得到学员的认同。相较于传统带教方法，新型教学方法在激发科研兴趣、形成鉴别思维和应急应变能力方面未见明显优势，但作为临床医生，不仅需要掌握疾病本身的诊治与进展，也要关注医疗工作中科研能力、鉴别诊断的思路培养，因此在今后的教学改革中应对此予以重视并解决。通过情景模拟教学方法联合SP 教学，学生的理论、技能等成绩以及学员与教员之间的相互评价均有明显的提高，在实施过程中，教员应注重对学员的引导，以学员为参与主体，寓教于乐，同时无论教学课堂形式如何，最终目标为促进学员理解、掌握、运用相关知识，以利于真实医疗诊治情景下学员对疾病的快速反应，做出准确的诊断与治疗。

综上所述，情景模拟教学联合SP 教学有助于提升军医大学住培学员的岗位胜任力，在传染病学的临床教学中对学员成长具有一定的激励作用，学员在情景模拟与角色扮演中可以激发学习动力，并直接影响其学习目标、态度、方式与策略等方面，可以帮助学员提高考核分数，促进综合能力，如医患沟通能力、协同合作能力等方面的提升。