营养师主导的优化营养管理模式对血液透析患者饮食管理、钙磷代谢及营养状态的影响

王振华 迟皓文 孙丽敏

烟台市烟台山医院血液透析室，烟台 264000

血液透析(Hemodialysis，HD)是临床用于治疗急慢性肾衰竭患者的一种肾脏替代疗法，通过将血液引出体外经过透析器清除体内代谢物及多余的水分，以维持机体电解质及酸碱平衡〔1〕。由于频繁的透析治疗导致患者营养物质大量丢失，且该类患者常存在长期营养摄入不足，易出现钙磷代谢异常及营养不良等并发症〔2〕。目前，HD患者的营养管理问题受到国内外医学界研究者越来越多的关注，且已有研究发现，有效的营养管理可改善HD患者治疗过程中的营养状态异常、钙磷代谢异常及皮肤瘙痒等症状〔3〕。但目前临床上的患者营养管理尚未形成统一、规范的体系。营养师主导的优化营养管理模式是指以临床营养师为主导的、多学科共同参与制定的优化营养管理模式，可有效指导患者饮食搭配合理、营养摄入比例均衡〔4〕。本文拟探讨分析营养师主导的优化营养管理模式对HD患者饮食管理、钙磷代谢及营养状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取烟台市烟台山医院2019年3月至2022年2月收治的行HD治疗的患者120例为研究对象，按数字表法分为对照组与试验组各60例，所有患者均已签署知情同意书。纳入标准：①符合HD适应证〔5〕；②HD持续时间≥3年；③半年内未接受其他营养相关干预；④患者及家属均同意配合研究；⑤具备合格的认知能力、理解能力及沟通能力。排除标准：①难以耐受透析治疗者；②预计存活期不超过3年者；③合并精神类疾病者；④合并其他严重器质性疾病者；⑤合并乙肝、艾滋等血液传播疾病者；⑥已诊断为营养不良者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组实施常规营养干预，由临床主治医师决定、临床护师负责实施常规营养支持。内容包括：(1)定期营养评估：通过膳食调查(食物摄入量、食物结构)、体测(体重及体质指数、皮褶厚度等)等方式了解患者营养状况。(2)根据具体营养情况对患者实施对应的健康教育：①坚持总热量摄入≥35 kCal/kg·d,蛋白质摄入1.2 g/kg·d，钠盐摄入4～8 g/d，磷摄入800 mg/d，膳食纤维摄入25～30 g/d，同时及时补充维生素C 100 mg/d、B族维生素30 mg为原则；②告知患者营养均衡、膳食均衡的重要性，并督促患者及家属进行营养管理。

1.2.2试验组 试验组实施以营养师为主导的优化营养管理。

1.2.2.1建立干预小组 由营养科医师2名、肾内科主治医师1名、药剂师1名、肾内科血透专科护师3名组成。其中2名营养医师主导实验进展，负责给小组成员进行营养相关专业知识培训，并负责最终营养管理方案制定；主治医师负责提供疾病相关医学专业知识及见解，同时提出营养要求及最后实施营养支持治疗；药剂师负责提出临床用药要求及注意事项等；专科护师负责营养筛查及专科护理。

1.2.2.2制定营养管理方案 小组共同参与讨论，由营养师完善并制定优化营养管理方案。首先，营养师对患者进行全面细致的营养评估包括体测、了解膳食结构等，再根据主治医师提出的营养要求及药剂师提出的注意事项，制定个体化营养管理方案，包括食谱及各学科分工内容。

1.2.2.3营养管理方案 (1)食谱原则：①低钠盐饮食、合理水分摄入(无尿患者钠盐摄入4～5 g、1 000 ml水；有尿患者适当增加，以6 g钠盐 /d、2 000 ml水/d为宜，两次透析间的体重增加量应控制在原体重的5%以内，每日水摄入量应为尿量+500 ml)；②合理摄入蛋白：以摄入优质蛋白为主如鸡肉、鱼肉等，限制豆制品、牛肉及蛋黄等摄入，每日摄入量应为110～115 g/d，若出现肌酐清除率低于15 ml/min则限制蛋白摄入；③热量充足：每日35 kCal/kg为宜，减少动物脂肪摄入，以植物油代替；④限制钾、磷摄入：如芥菜、苦瓜、韭菜、海带、香蕉、石榴、橙子、坚果、咖啡奶制品、蛋黄、动物内脏、花生等食物减少食用；⑤鼓励食用易消化、高维生素食物，并及时补充叶酸及维生素B。(2)营养师制定出个体化营养支持方案，与专科护师一起为患者面对面讲解，告知患者营养管理的重要性及相关原理，提高患者的认知，提高患者依从性。专科护师在了解营养方案的同时，与营养师再次确认护理内容如除了食谱上的内容是否是完全不能进食其他食物、日常需要记录哪些内容等。(3)专科护师将营养支持方案交由医院营养科为患者制作膳食，严格按照食谱对患者进行饮食护理，日常对患者及家属进行监督，避免额外的、不合理的食物摄入；日常记录患者尿量、能量摄入情况(每餐是否剩余)、饮水量等。(4)营养医师每周三、周四进行查房，每周进行一次评估及方案调整(对患者的营养摄入情况及身体营养状态进行评估，同时了解病情及营养需求后对食谱进行适当调整)。

1.2.2.4两组治疗期间出现的瘙痒症状、关节疼痛等并发症情况均予以常规处理，如出现皮肤瘙痒者，护士需嘱患者剪短指甲、注意手卫生、禁抓挠皮肤，可通过拍打皮肤减轻瘙痒感，禁用过烫的水洗浴或使用刺激性沐浴乳等。两组观察时间均为3个月。

1.3 观察指标

1.3.1两组饮食依从性〔6〕采用饮食依从态度量表(Renal Adherence Attitudes Questionnaire，RAAQ)评分及饮食依从行为量表及(Renal Adherence Behavior Questionnaire，RABQ)对患者饮食依从性进行评估。RAAQ量表内容包括健康、接受、社会限制及自理4个方面态度，共计0～170分，分值越高提示依从态度越好；RABQ量表内容包括钾、钠盐、自我护理、液体限制等5个方面的行为，共计125分，分值越高提示依从行为越好。

1.3.2两组饮食情况 于干预前后调查患者24 h饮食情况，包括热量、钠、钾、脂肪、蛋白质、磷等摄入情况。

1.3.3两组营养相关指标、钙磷代谢水平及甲状旁腺激素水平 于干预前后通过人体测量了解患者体重指数(Body Mass Index，BMI)、上臂围及肱三头肌皮褶厚度；于干预前后取患者空腹静脉血5 ml，采用自动分析仪(上海雨婷生物科技有限公司，Biotetic-2008)检测血红蛋白、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin，Alb)、血磷浓度、血钙浓度，放射免疫法测定甲状旁腺激素水平，试剂盒购自上海雨婷公司。

1.3.4两组皮肤瘙痒情况 于干预前后采用四项瘙痒量表(FIIQ)-中文版〔7〕对患者瘙痒程度进行比较，量表包含瘙痒部位、严重程度、频率及对睡眠的影响4个方面内容，共计3～19分，分值越高提示瘙痒程度越重。

1.3.5两组其他并发症发生情况 包括高磷低钙现象、瘙痒症状、关节疼痛、营养不良等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组饮食依从性比较

干预前，两组RAAQ评分及RABQ评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组RAAQ评分及RABQ评分均较干预前升高，且试验组两个量表评分均较对照组高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组饮食依从性比较(分，

2.2 两组饮食情况比较

干预前，两组饮食情况数据接近，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组热量、脂肪及蛋白质摄入量均较干预前提高，钠盐、钾及磷摄入量较干预前减低，且除钾摄入数据相似外，其余饮食情况试验组均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组饮食情况比较

2.3 两组营养情况相关指标比较

干预前,两组营养情况相关指标数据接近,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,对照组BMI、Hb、Alb均较干预前升高,且试验组各项营养指标均优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表4 两组营养相关指标比较

2.4 两组钙磷代谢情况及甲状旁腺激素水平比较

干预前，两组血钙、血磷水平、钙磷乘积及甲状旁腺激素水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，对照组血磷水平及钙磷乘积均降低，甲状旁腺激素水平较干预前升高，且试验组血磷水平、钙磷乘积及甲状旁腺激素水平均低于对照组，血钙水平高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组钙磷代谢情况及甲状旁腺激素水平比较

2.5 两组FIIQ评分比较

干预前，两组FIIQ评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组FIIQ评分降低，且低于对照组(均P<0.05)，见表6。

表6 两组FIIQ评分比较(分，

2.6 两组并发症发生情况比较

试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

本研究结果显示，试验组饮食依从行为优于对照组，这提示以营养师主导的优化营养管理模式可提高患者依从性，改善患者饮食依从态度及行为。考虑原因为：优化营养管理模式能使患者参与营养管理，干预前营养师讲解营养方案可使患者提升对营养管理的认知，了解营养管理的重要性；且试验组患者每日膳食均严格按营养师制定的食谱进行，可减少患者因不了解各种食物的营养价值或成分而导致不合理饮食行为；专科护师严格督促并记录每日营养摄入情况，提高患者对营养管理的重视程度，从而积极影响患者改善应对方式，优化态度及行为。

试验组饮食摄入情况及营养相关指标均优于对照组，这表明优化后的管理模式有利于规范患者饮食摄入，使营养摄入比例均衡，有利于维持或优化患者营养状态。分析原因为：优化的营养管理方案是于经过多学科讨论与营养师全面的营养评估后制定的个性化方案，在专科护师严格的督促下实施，可严格把控患者的营养摄入按科学的、个性化的营养支持方案进行，避免出现营养摄入比例不均衡〔8〕的情况；同时，也达到临床主治医师的治疗需求及营养需求，以此可避免患者出现摄入与需求不对等现象，避免出现营养不良或某一营养元素摄入不足的发生。

试验组血钙水平明显高于对照组、血磷水平低于对照组，且皮肤瘙痒症状明显缓解，而对照组患者均存在明显的高磷低钙现象，皮肤瘙痒症无缓解，且存在一定程度的关节疼痛。这表明优化模式有利于稳定HD患者血磷、血钙水平，减少高磷低钙现象的发生，减少皮肤瘙痒及关节疼痛等并发症的发生。考虑原因为：优化模式中营养师每周对患者进行一次营养评估及方案调整，可确保患者的营养摄入均衡，同时限制磷、钠、钾的摄入比例，以降低血磷浓度、稳定血钙，降低钙磷乘积，而钙磷乘积与皮肤瘙痒程度呈正相关〔9〕，试验组的血磷浓度得到控制，使钙磷乘积得以降低，皮肤瘙痒症状减轻。血钙浓度低提示患者中血浆中钙浓度低，以致缺少游离钙发挥生物作用，长期的钙缺乏导致骨生长及骨吸收受影响，易出现抽筋、痉挛、甚至骨质疏松，引起关节疼痛〔10〕；且对照组的高磷状态，易引起甲状旁腺功能亢进〔11〕，引起甲状旁腺激素水平升高即对照组甲状旁腺激素水平高于试验组，可提高破骨细胞活性及数目，引起代谢性骨病〔12〕，因此，高磷低钙患者会出现一定程度的关节疼痛。

综上所述，营养师主导的优化营养管理模式可优化HD患者营养管理，提高患者饮食依从性、改善患者营养状态，稳定血钙水平、降低血磷浓度，减少皮肤瘙痒、营养不良、关节疼痛等症状的发生。本研究样本量有限，存在选择偏倚，且HD年龄与营养不良发生情况是否存在相关性值得更进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突