基于“互联网+”的新型健康管理模式对健康体检慢性病检出人群的干预效果

张丽婷 李瑞红 仝莹

1聊城市第三人民医院查体中心，聊城 252000；2聊城市第三人民医院外科，聊城 252000；3聊城市第三人民医院心内科，聊城 252000

健康体检是对无明显疾病症状的人群进行体格健康检查，是判断健康状况的有效方法，尤其对慢性非传染性疾病(简称慢性病)早期预防、诊断与治疗等均具有重要意义〔1〕。慢性病是对某类病隐匿、病程长且病情迁延不愈，尚无法确定传染性生物病因证据且病因复杂的疾病的概括性总称，如：高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、精神心理性疾病等。由于现代生活质量提高和生活方式、饮食习惯及生态环境的一定转变，慢性病，特别是高血压、高血脂及糖尿病等检出率逐年递增，成为当前较严重的社会健康问题之一。其虽非短期致命性疾病，但会间歇性损伤个体心、脑、肾等重要脏器官，逐渐降低其自理能力与生活质量，且该类病症为终身性治疗周期，增加家庭经济负担，导致患者心理精神负担较重，康复信心与自我效能低下〔2〕。管理慢病疾病需要基于生物-心理-社会医学模式，以患者为中心，为患者提供全方位、多角度健康服务，传播医疗知识，提供科学合理健康指导、用药指导及人文关怀，降低并发症风险。但是鉴于国内各地经济发展基础、卫生资源分配及医疗保险覆盖率，不均衡性，常规健康管理医疗资源消耗过多，效率低下，诊疗时间长，医患矛盾问题严重〔3-4〕。高效、广覆盖的慢性病生活方式管理形式成为有效控制病程进展的前提与基础。基于“互联网+”健康管理模式依托于互联网技术，提供医疗信息整合服务，帮助医护者及时获取患者信息，实现医疗资源共享，实时提供专业指导的新型管理模式〔5〕。有文献报道〔1〕，该模式一定程度保障了慢病患者社会参与度，增强其自我管理成效。为此，本研究将探讨基于“互联网+”的健康管理模式在慢性病患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年3月期间聊城市第三人民医院300名健康体检人员，首次检出单一慢性病(高血压、超重或肥胖、高血脂、糖尿病、心电图异常等)的患者为研究对象，且都已经达到需要服药治疗的水平。纳入标准：①具备正常沟通能力者；②均符合高血压、高血脂、糖尿病及相关病症诊断标准〔6-7〕；③未接受任何形式的疾病干预；④积极配合治疗并自愿参加本次研究。排除标准：①年龄<18岁；②存在精神障碍者；③合并肝肾功能不全者；④存在严重并发症者；⑤临床资料不全或中途退出者。本研究已获该院伦理委员会通过并批准，所有患者均签署知情同意书。按随机数字表法分为观察组及对照组，每组150名。对照组：男90名，女60名；文化程度：初中以下54名，高中50名，大专及以上46名；婚姻状况：已婚97名，未婚53名；高血压26名，超重或肥胖30名，高血脂40名，糖尿病34名，心电图异常20名。观察组：男85名，女65名；文化程度：初中以下48名，高中54名，大专及以上48名；婚姻状况：已婚100名，未婚50名；高血压28名，超重或肥胖26名，高血脂36名，糖尿病38名，心电图异常22名。两组患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、疾病类型比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组(常规健康管理模式)：由健康管理师对全部入组患者解释本研究的意义、手段，获取同意后在体检后或出院后通过收集的资料(平时饮食、运动情况)，完善血压监测、体重测定，完成血常规、血脂、血糖、肝肾功能等化验，以及颈动脉彩超、心电图检查。结合每个患者体重、饮食、运动情况及各项检查结果，评估、制定个体化饮食处方、运动处方及药物干预方案，通过电话、短信或微信等设备与患者进行充分沟通，再次详细讲解阶段性方案改变情况，予以监督与指导，据患者反馈结果或患者体检复查。观察组(基于“互联网+”的新型健康管理模式)，具体步骤如下。

1.2.1成立慢性疾病管理小组 由临床主治医生3名、护士长2名、健康管理师3名共同组成该小组，明确组内成员工作职责，其中主治医生负责高血压、高血脂及糖尿病患者管理项目的制定、流程管理与控制、患者病情评估及方案调整、管理效果评价；护士长负责患者档案建立、患者风险评估、护士定期考核、资料的汇总与分析；健康管理师负责健康宣教、管理计划的实施、定期随访等。

1.2.2构建健康管理平台〔8〕采用浏览器和服务器的结构，通过功能嵌入和用户体验等方式，以用户移动APP、微信公众号、支付宝服务端口作为患者端入口；以医护移动APP、微信企业号或钉钉工作号作为医护端入口，实现医护患交流平台。同时以视频、图文等方式与医院信息系统实现业务对接和数据互通；以随访、宣教、咨询、监测等作为出院后医护服务的切入点；通过APP、微信随访和人工干预等多种模式，提升患者服务体验和支持，实现院内外延续性护理服务。

1.2.3慢性病健康管理流程〔9〕小组成员以文献研究为理论基础，对慢性疾病常见护理问题进行归纳分析，整合意见与可行性内容，经小组成员查阅文献、组内讨论、咨询专家等方式，结合临床实践与高血压、高血脂及糖尿病特征，将健康管理流程归纳为早期筛查-疾病分类/入组-建立档案-健康评估-健康计划-综合干预-健康反馈等方面，进而形成适用于高血压、高血脂及糖尿病等慢性疾病健康管理服务的闭环，见图1。

图1 慢性疾病管理流程

1.2.3.1入组 根据体检结果进行疾病分类后，由健康管理师向入选患者解释管理服务模式及服务，并通过互联网健康管理平台对患者进行健康分组，如高血压进入抗压管理组、高血脂进入血脂监测组、糖尿病进入高糖控制组，入组成功后将匹配相应的管理服务(医生简介、疾病知识宣教、疾病治疗和管理等)，同时结合患者实际状况，利用有关数据监测设备进行实时监测和康复反馈。

1.2.3.2建立档案 由健康管理师通过图片、院内电子同步、问卷交谈等形式收集患者基本信息、体检信息、医疗信息(疾病史、用药情况、既往史、辅助检查、门诊及出院记录、门诊次数、住院记录)，准确记录患者血压、血糖、血脂、肾功能、肝功能等各项指标，并录入健康管理平台，建立电子健康档案。

1.2.3.3健康评估 对患者进行心理、营养、运动、疾病风险及用药依从性、生活方式、疾病诊断、并发症风险、治疗风险等总体评估，若患者遵医行为良好，2 w内血压、血糖、血脂控制良好将其列为绿色，健康管理师需网络随访1次/w，血压、血糖、血脂监测1次/2 w；若患者三高控制及治疗效果不理想，病情尚未稳定将其列为黄色，医生需实时上传疾病相关数据，调整诊疗方案；若患者三高指标治疗无效或加重则将其列为红色，医生及健康管理师需每周上门随访2次，实施针对性治疗方案。

1.2.3.4健康计划 结合患者体重、饮食、运动情况及各项检查结果，制定涵盖监测、营养、运动、心理、生活、随访、用药、复查等方面的详细计划表，如监测计划包含监测频率、时间和警戒值；营养计划包含食物禁忌、食物推荐、进食方式与形状；生活包含作息、睡眠及禁烟禁酒等；心理计划包含心理评估、调节方式；运动计划包含运动强度、时间、形式与频率；用药计划包含用药提醒、药物类型、剂量；随访包含随访内容、时间与形式；复查包含复查项目与时间。

1.2.3.5综合干预 ①监督执行：医护者登录健康管理平台后会显示今日需处理的随访任务、康复任务、健康宣教事项、待完成事项等；患者则在首页显示今日饮食计划、运动目标、健康知识、药品分类、血压/血糖监测等内容，完成后选择已完成选项会自动纳入每日工作执行计划中，实现实时监督反馈机制。②随访跟踪：制定科学的随访路径，确保其获得专业化和标准化的管理跟踪过程，包括院后随访、门诊随访、用药指导、健康宣教及复诊提示等，随访过程可通过APP和微信公众号等形式，询问和记录随访数据，对未完成的随访患者可直接将随访问卷到微信、链接短信或APP移动端，并结合电话人工随访干预形式，实现多层次多渠道多模式的随访过程。③健康宣教：以专业化知识库为基础，实现多场景健康宣教形式，将健康宣教模块推送至患者微信、APP移动端，实现个性化宣教，并将预先设置的规则结合患者疾病条件实现批量自动化宣教推送。④康复监测：通过移动端APP和蓝牙连接技术，可直接采取患者的血压、血糖、心电等健康监测数据，并实现数据上传和共享，可医护端随时监测和记录，实现院外数据和院内数据连接共享，确保院后康复进程和效果。⑤医患互动：针对长期需进行院后管理的患者可开通医患互动渠道，通过系统设置医患沟通系统，患者可通过移动端APP发起咨询请求，医护人员可通过PC端或医护移动APP端进行医患沟通。咨询形式可采取文字、图片、视频及语音等方式，加强医患沟通频率和关系，提高康复治疗依从性。

1.2.3.6健康反馈 主治医生及健康管理师实施阶段性评估反馈措施，通过反馈结果或患者体检复查指标结果，结合患者不良习惯改善、疾病知识知晓率等方面改善情况以及并发症发生情况对管理方案效果进行评估，并将评估流程制成慢病强化管理模块评估表，采用等级划分方式评定患者管理期间疾病知识与行为技能掌握度，调整和改善无效诊疗方案，实施新一轮循环管理方案，形成持续改进的闭环模式。

1.3 观察指标

①指标收集方法：所有参加健康体检并纳入研究对象的患者，按照问卷调查、现场体格检查等形式收集两组患者资料，医护专家共同论证设计，包括患者年龄、文化程度、家族史、民族、职业、生活习惯(吸烟、饮酒、运动、饮食、睡眠情况)。并通过现场体格检查、实验室检查收集患者相关资料，如：皮肤、浅表淋巴结、心、肺、腹部、血常规、尿常规、空腹血糖等检查，利用相关健康知识知晓情况、体重控制、饮食达标情况、遵医用药情况、生活方式改善情况等自制问卷与简明健康测量量表〔10〕(SF-36)中文版等初步归纳总结健康状况及对其进行健康指导。②观察比较两组患者对相关健康知识知晓情况、体重控制、饮食达标情况、遵医用药情况、生活方式改善情况的达标率，各维度设计3～5个问题，从“完全是”至“完全不”分别代表4～1分，评分越高达标率越高，则表明本次管理效果越明显。③采用生活质量评定量表(SF-36)中文版对两组患者的生活质量进行评分比较，该量表包括生理职能、生理机能、一般健康状况、躯体疼痛、情感职能、精神健康、社会功能7个维度共计36个条目，评分越高说明生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者管理效果比较

观察组患者疾病知识知晓、体重控制达标、饮食管理达标、坚持遵医用药、生活方式改善各维度达标率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者管理效果比较〔n(%)〕，(n=150)

2.2 两组患者生活质量评分情况

观察组患者生活质量各维度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较(分，

3 讨论

传统体检是重查病，轻干预，这一传统方式远远不能满足现代人们日益增长的健康需求，专家学者提出〔11〕，现在进行的健康体检需要延伸到后续的健康宣教、健康维护、健康干预。实际上，慢性疾病管理是临床长期、连续且整体的管理过程，通过健康预防干预措施改变影响健康的危险因素，做到“四早”，即早发现、早预防、早诊断、早治疗，针对疾病高危人群全面评估其健康因素后提供健康指导与咨询首要阶段。而传统管理模式缺乏完善服务内容与流程，患者信息获取和处理渠道优先，医疗服务受多种因素限制，后期康复随访跟随制度缺少，导致患者缺乏持续性、有效性且规律性的疾病管理，自我管理意识及行为能力低下〔12〕。随信息化时代与互联网技术发展，基于“互联网+”的健康管理模式集合了互联网、移动互联网和物联网的全面优势而创建的一个客观的健康管理模式，具有便捷性、多样性、移动性、开放性、智能性等优势〔13〕。该模式通过移动互联网技术实现信息的储存与传输，突破时间、空间的束缚，优化优质医疗资源的分配，有利于医护者实时掌握患者信息，完成评估-干预-反馈管理过程，动态性监测群体健康状况，增强疾病预防保健、康复、照护及健康维护效果〔14〕。

互联网 + 与移动通信技术的飞速发展使大规模、动态、精准的慢性病管理模式成为可能，国内“互联网 +”健康管理起步稍晚〔4〕。本研究通过收集阅读分析大量文献，针对慢性疾病健康管理，在循证基础上强化基础护理服务，增设院外综合性护理体制，深化护理专业内涵，形成了基于“互联网+”的健康管理模式通过完善慢性病健康服务内容，构建全局性、多元化、一站式健康管理平台实现院内外疾病综合性管理过程，完成传统健康管理模式的改革与突破〔15〕。在可行性研究基础上，得到：观察组患者实施基于“互联网+”的健康管理模式后，疾病知识知晓、体重控制达标、饮食管理达标、坚持遵医用药、生活方式改善各维度达标率均显著高于对照组，这与其他报道的结论相近，通过定期健康评估、实时监控和数据分析，为慢病患者提供健康咨询、健康干预、数据监测与反馈服务，帮助医生进行健康 宣教、随访工作，为患者实时提供监护和行为指导等专业化健康管理服务，可以整体改善健康教育完成度。同时，患者借助远程通信工具，以视频、语音短信等方式与医生团队获取联系，实现线上线下实施沟通，有利于针对性解答患者疑问，帮助患者掌握更专业的自护技能。此外有关数据监测设备实时获取个人健康数据，有助于医护者依据中断反馈信息及时调整完善健康计划和干预方案，增强护理方案的可行性与针对性，帮助患者控制和延缓疾病进展，改善和维护机体健康。

本研究结果显示，观察组患者生活质量各维度评分显著高于对照组，此结果也与上文结果相互印证，这表明该模式对提高患者总体自我管理能力，提升健康知识掌握度，改善生活质量具有较强的可行性。分析其原因为：①利用体检中心的系统评估和监测掌握疾病和患者危险因素，综合干预环节中小组成员利用互联网技术实施多形式健康宣教活动，推送健康保健知识、疾病防治对策等内容，增强患者疾病认知度与自我管理意识。②通过规范运动强度、时间、频率，对饮食进行量化、性化管理、规范用药及生活方式，严格控制了每位患者的合理运动、饮食、规律用药、健康生活，进而提升其生活质量。③利用互联网健康管理平台替代短信及电话形式随访，医患间无限制沟通，提高院后康复管理效率，加强患者健康计划执行情况及健康改善，对抑制和逆转疾病发展，提升总体生活质量均具有重要积极促进作用。

综上所述，基于“互联网+”的健康管理模式通过提供专业、及时且人性化的闭环服务，以最高效、最简化和最智能化的方式实现医护患间无障碍沟通，使慢病管理工作更具有规范性和条理性，有利于提高患者参与和健康管理的主动性和积极性，提高疾病管理效率与健康改善情况，改善患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突