多学科共管模式联合超早期回授法康复教育在急性缺血性脑卒中介入治疗后卧床患者中的应用

樊丽娜 黄超异 吴春红 任延婷 何艳秋

聊城市第三人民医院神经七科，聊城 252000

急性缺血性脑卒中多由于脑血管严重狭窄或闭塞导致脑组织缺血缺氧坏死，临床治疗应以改善血供为首要，对符合静脉溶栓的患者应首选静脉溶栓，但药物溶栓对患者窗口期限制明显，需在发病后6 h内进行，然而实际工作中仅有少部分患者满足，因此需要采取介入治疗补救〔1〕。急性缺血性脑卒中可导致患者神经缺损，术后常难以即时恢复行动能力，因此对介入治疗后卧床患者采取专业护理促进恢复具有重要意义。多学科共管模式护理是基于多学科医疗衍生的护理模式，其通过多学科对患者的综合分析弥补专科护理的不足，帮助患者顺利恢复，临床报道此法在老年髋部骨折围术期护理中获得较好成效〔2〕。长期卧床是多种围术期并发症危险因素，临床推荐急性缺血性脑卒中患者术后早期进行康复训练，并在范乐乐、于杰〔3〕及黄海侠等〔4〕多个研究中证实其可行性。采取康复训练前对患者进行康复教育是关键，常规健康教育以护理人员为主导，吸收效果受患者理解能力限制，存在明显局限性。回授法是一种双向式信息传递模式，其重点在于信息接收对象转化信息后的反馈，在多疾病健康教育中取得良好应用效果〔5〕。本研究拟探讨多学科共管模式联合超早期回授法康复教育在急性缺血性脑卒中介入治疗后卧床患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月聊城市第三人民医院收治的急性缺血性脑卒中介入治疗后卧床患者88例。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准〔6〕，经CT、MRI等影像学检查排除脑出血；②在该院接受介入治疗；③意识清醒；④文化水平小学及以上；⑤对研究知情同意。排除标准：①合并术后因各种疾病导致的脑出血；②合并精神异常、术前痴呆、聋哑、智力缺陷等影响交流沟通的情况；③合并其他重要器官功能障碍。将患者按住院号以随机分为观察组和对照组，每组44例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1对照组 实施常规护理。内容包括术后2～3 d对患者及其家属展开健康教育，常规监测患者生命体征，注意观察有无出血症状，遵医嘱对应处理，定时为患者更换体位，保持病房内环境干净、整洁，观察患者精神状况，必要时进行心理干预。

1.2.2观察组 多学科共管模式联合超早期回授法康复教育，内容包括：(1)组建多学科团队：由神经内科、营养科、康复科、精神科组建多学科护理团队会诊对患者进行神经缺损、认知功能、活动能力等综合评估，根据患者术前及术中具体治疗情况构建护理方案。(2)实施护理：护理主要包含康复教育、康复训练、心理干预、并发症预防4方面。①康复教育：在发病24 h内采用回授法进行康复教育，首先结合收集到的患者及家属文化水平信息，以口语化的表达告知疾病现状，根据患者对接受信息的反馈选择口头表达、图文结合及视频宣教多种方式进行后续的教育工作；术后告知患者介入手术预后、术后坚持使用抗血小板药物的重要性、早期康复训练的重要性、术后需要保持健康生活行为等内容，根据患者实际理解情况每次宣讲时间20～30 min，宣讲结束后预留至少5 min让患者复述本次宣教的重点，然后护理人员进行点评并纠正患者对宣教内容的错误理解；宣教结束后为患者方法健康宣传手册并联合营养科、康复科医护人员以“介入手术后饮食指导及运动康复”为主题撰写公众号文章，方便患者及其家属在移动端查阅。②康复训练：患者术后早期联合康复医师对患者进行运动能力评估，在神经内科病情监护下，对早期卧床患者进行被动运动；当患者逐渐恢复自主行动能力后联合康复科医护人员设计患者康复计划，对可自主坐立的患者指导其进行上肢康复运动，采用强制诱导运动疗法、手臂双侧强化训练等疗法加强上肢运动能力，频率以2次/d，45 min/次为基线适当增减，而对于病情较重无法自主坐立患者可在护理人员辅助下从直立坐姿开始训练，逐渐提高其康复运动强度，注意在训练过程中需监护患者生命体征，当患者出现血压、呼吸等异常波动时立刻停止，呼叫医生应对处理。③心理干预：观察患者术后精神状态、面部表情及互动行为，对表现无异常患者常规干预，使用积极的语言引导患者积极看待疾病及恢复前景，建立良好护患关系，提高治疗依从性；对呈现消极态度患者，首先联合患者家属参与患者情绪的安抚，提高其对社会支持的感知，采用音乐干预及呼吸训练的方法，帮助患者放松身心，每次10～15 min，每日2次，对干预效果不明显患者联合精神科医护人员进行心理疏导，以一对一对话的方式干预，首次1 h/d，根据患者表现及精神科医护人员反馈逐渐降低干预频率，对抑郁或焦虑阳性患者遵医嘱考虑转诊。④并发症预防：常规用药指导，监测患者指标变化，观察有无出血症状，及时反馈给主管医生；2 h/次定时更换患者体位，观察与身体与病床接触部位是否发生压力性损伤，保持创面的干燥、整洁，记录每次评估结果；指导患者进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓，10～15 min/次，根据患者实际情况增减次数；每天早晚关注患者口腔卫生及排痰情况，对早期卧床行动困难患者辅助清洁口腔，帮助吸痰，预防肺部感染。

1.3 观察指标

①采用医院焦虑抑郁量表〔7〕(hospital anxiety and depression scale，HAD)评估患者心理状态，该量表含14个条目，涉及抑郁(7个条目)和焦虑(7个条目)2个维度，采用Likert 4级评分法，每条目得分0～3分，每维度得分0～21分，得分与焦虑或抑郁程度呈正相关。②采用医学应对方式问卷〔8〕(medical coping modes questionnaire，MCMQ)评估患者应对方式，该量表含20个条目，涉及面对(8个条目，8～32分)、回避(7个条目，7～28分)、屈服(5个条目，5～20分)3个维度，采用Likert 4级评分法，每个条目得分1～4分，得分与面对或回避或屈服应对倾向正相关。③采用美国国立卫生研究院卒中量表〔9〕(national institute of health stroke scale，NIHSS)评估患者神经功能，该量表含13个条目，涉及意识水平、凝视、视野等11个维度，每个条目得分0～2或3分，总分0～42分，总分与神经功能负相关。④采用简易认知评估量表〔10〕(mini cognitive testing，Mini-Cog)评估患者认知功能，该量表含画钟和词语记忆2个条目，画钟以是否正确计0或2分，词语记忆根据正确程度计0～3分，总分0～5分，得分与认知功能正相关。⑤采用Barthel指数〔11〕(Barthel index，BI)评估行动功能，该量表含10个条目，每条目得分0～5或15分，总分0～100分，得分与行动能力呈正相关。⑥统计患者护理期间卧床相关并发症情况，计算压力性损伤、下肢深静脉血栓、肺部感染发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者心理状态评分

护理前两组患者HAD抑郁及焦虑维度得分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后两组患者HAD抑郁及焦虑维度得分均较护理前下降(P<0.05)；观察组干预后的HAD抑郁及焦虑维度得分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心理状态评分(分，

2.2 两组患者应对方式评分

护理前两组患者MCM各维度得分比较差异无统计学意义；护理后两组患者MCMQ面对维度得分高于护理前(P>0.05)，逃避和屈服维度得分低于护理前(P<0.05)；观察组干预后的MCMQ面对维度得分高于对照组(P<0.05)，逃避和屈服维度得分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组应对方式评分(分，

2.3 两组患者功能康复评分

护理前两组患者NIHSS、BI、Mini-Cog得分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后两组患者BI、Mini-Cog得分高于护理前，NIHSS得分低于护理前(均P<0.05)；观察组干预后的BI、Mini-Cog得分高于对照组(P<0.05)，NIHSS得分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者功能康复情况评分(分，

2.4 两组患者并发症发生率

观察组护理期间并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症(n)，〔n(%)〕

3 讨论

脑卒中以高发病率、高致残率、高死亡率为特点的脑血管疾病，在我国每年约新增200万例，其中70%以上患者因病致残无法独立生活，是我国主要疾病负担之一〔12-13〕。急性缺血性脑卒中是临床主要脑卒中类型，约占总脑卒中例数的85%，发病以脑组织大面积梗死为主要表现，在梗死同时可造成神经细胞缺氧坏死，从而导致神经缺损，由于神经细胞具有不可再生性，因此在术后患者可继发出现偏瘫、失语、认知能力下降等症状，对回归正常生活产生极大困扰。研究证实，早期康复训练可加速脑卒中患者转归〔14〕，减轻功能上的残疾，在《中国脑卒中早期康复治疗指南》中关于开始时机的建议中肯定发病24 h内超早期康复训练的可行性〔15〕。本研究采用多学科共管模式联合超早期回授法康复教育护理，结果显示，观察组干预后的HAD抑郁及焦虑维度得分均低于对照组，说明应用此法有助于正向引导患者心理状态。

抑郁、焦虑等负性情绪是急性缺血性脑卒中幸存患者常见表现，调查显示，约有23.0%～76.1%的患者术后继发抑郁，负性情绪不仅降低患者生活质量〔16〕，而且可能导致认知功能下降〔17〕，阻碍患者康复。本研究一方面采用超早期回授法康复教育护理，不仅消除患者对疾病的错误认知，从而引导患者客观看待疾病及后续康复，减缓患者因缺乏专业知识而产生的心理压力，而且以回授法增强护患互动，提高患者对社会支持的感知，促进健康知识转化的同时缓解心理负担；另一方面采用多学科共管模式护理，对于常规互动沟通改善效果不明显的患者联合精神科进行心理疏导，不仅以更专业的视角对患者不良心理状态予以纠正，而且可以尽早发现卒中后抑郁阳性患者，以便尽早接受对应干预。应对方式是个体在面对挫折和压力时所采用的认知和行为方式，对患者配合护理有重要意义，本研究中观察组干预后的MCMQ面对维度得分高于对照组，逃避和屈服维度得分低于对照组，说明采用多学科共管模式联合超早期回授法康复教育护理可引导患者积极面对疾病及护理措施，分析是因为此法可有效缓解患者负性情绪，使其能积极看待目前境遇，从而做出正确的应对行为。

急性缺血性脑卒中不仅损伤神经功能更受累认知功能及行动能力，影响其正常生活，本研究发现，采用多学科共管模式联合超早期回授法康复教育护理的观察组BI、Mini-Cog得分高于对照组，NIHSS得分低于对照组，说明此法有助于患者功能康复。在神经功能方面，常规护理仅为被动运动无明显针对性，而观察组神经内科联合康复科，根据患者病情稳定情况及本身运动能力进行被动运动；在认知方面，常规护理更专注患者身体恢复，而对心理及认知功能关注较少，观察组通过回授法增强护患互动，刺激患者认知功能，而且超早期展开不仅尽早促使患者恢复，而且更早发现患者疾病患者认知的影响；在运动方面，传统护理针对性较弱，而观察组联合康复科共同管理，能以更专业的角度规划患者康复计划，提高康复效率及效果。此外观察组并发症发生率低于对照组，考虑一方面利用回授法进行健康教育可加强患者对治疗的配合，有助于护理和治疗顺利实施，避免不依从导致的不良后果，另一方面以多学科共管模式护理能对患者进行多方面的综合评估，避免专科护理中的缺陷，有助于减少患者术后并发症的发生，帮助恢复。

综上所述，在急性缺血性脑卒中介入治疗后卧床患者中采用多学科共管模式联合超早期回授法康复教育护理，可积极引导其心理状态，使其面对目前境遇，从而获得更好的康复效果。

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