PLR、D-二聚体联合CHA2DS2-VASc 评分预测急性心肌梗死PCI 后住院期间MACE 的价值

王天潇，陈 亮，王 力，宗刚军，吴刚勇，沈 沁

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院心内科，江苏 无锡 214000）

急性心肌梗死是一种由于供血不足、冠状动脉阻塞引起的心肌缺血坏死，其发生率与病死率均较高，严重威胁患者的生命安全[1]。临床上常采用经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗急性心肌梗死，但因该病病情危重、起病急骤，术后患者住院期间可能发生心力衰竭、心源性休克等主要心脏不良事件（MACE），从而增加病死率[2-3]。PCI 术可对急性心肌梗死患者实施血运重建治疗，能够显著改善患者心肌缺血症状，迅速恢复梗死血管血流[4]。研究表明，PCI 术虽能延缓急性心肌梗死患者动脉粥样硬化的进展，但仍有少数术后患者住院期间发生MACE[5]。因此，早期预测急性心肌梗死术后MACE的发生风险，对于临床拟定治疗方案及改善预后具有重要意义。研究[6-7]指出，炎症机制与冠心病的转归、发展以及发生密切相关。临床研究[8-9]表明，血小板与淋巴细胞比值（PLR）与心脑血管、肿瘤等疾病的长期病死率、住院期间MACE 等存在明显的相关性，能够用于预测冠心病患者的预后。研究[10]指出，D-二聚体（D-D）与急性心肌梗死患者PCI术后的冠状动脉及心功能相关并发症的发生有紧密联系。研究[11]指出，CHA2DS2-VASc 评分能够预测急性冠脉综合征后不良事件，且分值为4 分时不良事件发生率约33%。研究[12]表明，CHA2DS2-VASc评分在优化管理与识别不良事件中发挥重要作用。但有关其用于急性心肌梗死中预后价值的研究报道较少，且其联合PLR、D-D 是否可提高对急性心肌梗死患者PCI 后住院期间MACE 的预测价值仍需进一步验证，鉴于此，本研究选择本院接受PCI 术的89 例急性心肌梗死患者，期望为早期预测急性心肌梗死患者PCI 术后预后提供一定的科学依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月－2022 年6 月本院接受PCI术的89 例急性心肌梗死患者。纳入标准：1）符合急性心肌梗死的诊断标准[13]；2）首次接受PCI 术；3）均签署知情同意书。排除标准：1）哺乳期或妊娠期女性；2）合并严重瓣膜性心脏病、特发性心肌病等其他类型心脏病；3）肝肾功能严重障碍者；4）精神疾病者；5）无法接受随访者；6）合并恶性肿瘤者；7）自身免疫疾病者。本研究已获得院内医学伦理委员会批准（2016050S）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者均接受PCI 术，术后接受抗血小板治疗、调血脂等常规治疗。

1.2.2 PLR，D-D 检测方法 术前24 h 内抽取患者3 ～4 mL 静脉血，分离血清15 min（转速：3 000 r·min-1， 半 径：7 cm）， 通 过BC-2600 型全自动血液细胞分析仪（厦门海菲生物技术股份有限公司）测定淋巴细胞计数与血小板计数，并计算PLR，血清D-D 水平通过免疫比浊法检测，试剂盒购自湖南欧杰生物科技发展有限公司。

1.2.3 CHA2DS2-VASc 评分 术前24 h 计算患者A2DS2-VASc 评分，心肌梗死记1 分，心力衰竭记1分、糖尿病记1 分、年龄≥75 岁记2 分，女性记1 分、高血压记1 分、卒中记2 分，总分值9 分。

1.2.4 随访及预后评估 所有患者术后即刻开始随访，随访至患者出院，统计患者住院期间MACE 的发生情况，根据患者住院期间是否发生MACE（包括心力衰竭、恶性心律失常、心源性死亡、靶血管再次血运重建、再发心肌梗死等）分为发生组与未发生组。

1.2.5 收集资料 包括年龄、梗死部位、高血压史、性别、糖尿病史、心力衰竭病史、收缩压、舒张压、罪犯血管（右冠状动脉、前降支、回旋支）、用药情况[硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类、β 受体阻滞剂]、冠脉病变Gensini 评分、术前实验室指标[左射血分数、白细胞计数、血小板计数、谷丙转氨酶、血肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白、高敏肌钙蛋白、纤维蛋白原、糖化血红蛋白、C 反应蛋白（CRP）、高密度脂蛋白、白蛋白、血红蛋白]等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 分析数据，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，t检验，Logistic多因素回归分析影响因素，以受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估预测价值，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结局

随访至出院，89 例急性心肌梗死PCI 术后患者发生MACE 21 例，MACE 发生率为23.60%，其中心力衰竭13 例、恶性心律失常1 例、心源性死亡1例、靶血管再次血运重建3 例、再发心肌梗死3 例，剩余68 例（76.40%）均未发生MACE。

2.2 发生组与未发生组的临床资料对比

见表1，发生组年龄、心衰病史例数占比、术前冠脉病变Gensini 评分、CRP、PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 评分高于未发生组（P＜0.05）。

表1 发生组与未发生组的临床资料比较（±s ）

表1 发生组与未发生组的临床资料比较（±s ）

临床资料 发生组（n = 21） 未发生组（n = 68） t/χ2 P年龄/岁 69.82±4.31 62.17±3.46 8.343 ＜0.001梗死部位/例（%）前壁 15（71.43） 42（61.79） 0.651 0.420下壁 6（28.57） 26（38.24）高血压史/例（%） 5（23.81） 12（17.65） 0.394 0.530性别/例（%）男14（66.67） 39（57.35） 0.578 0.447女7（33.33） 29（42.65）糖尿病史/例（%） 6（28.57） 15（22.06） 0.377 0.539心衰病史/例（%） 14（66.67） 12（17.65） 18.644 ＜0.001收缩压/（mm Hg） 122.16±19.25 120.79±19.62 0.281 0.779舒张压/（mm Hg） 75.23±14.51 75.86±14.29 0.176 0.861罪犯血管/例（%）右冠状动脉 12（57.14） 38（55.88）0.160 0.923前降支 6（28.57） 22（32.35）回旋支 3（14.29） 8（11.76）用药情况/例（%）硝酸脂类 8（38.10） 19（27.94） 0.783 0.376 ACEI/ARB 16（76.19） 52（76.47） 0.001 0.979他汀类 19（90.48） 63（92.65） 0.104 0.747 β 受体阻滞剂 17（80.95） 56（82.35） 0.021 0.884

续表

临床资料 发生组（n = 21） 未发生组（n = 68） t/χ2 P冠脉病变Gensini 评分/分 60.57±6.45 51.26±5.19 6.774 ＜0.001术前实验室指标左射血分数/% 49.75±6.21 49.51±6.26 0.154 0.878白细胞计数/（×109·L-1） 8.56±1.79 8.23±1.82 0.729 0.468血小板计数/（×109·L-1） 198.52±20.43 196.19±20.02 0.464 0.644谷丙转氨酶 38.43±5.62 37.21±5.16 0.927 0.356血肌酐/（μmol·L-1） 85.74±9.23 84.16±9.07 0.695 0.489总胆固醇/（mmol·L-1） 4.25±0.61 4.29±0.63 0.256 0.798低密度脂蛋白/（mmol·L-1） 2.61±0.42 2.66±0.43 0.468 0.641高敏肌钙蛋白/（μg·L-1） 21.49±5.32 21.78±5.58 0.210 0.834纤维蛋白原/（g·L-1） 3.14±0.29 3.11±0.30 0.404 0.687糖化血红蛋白/% 6.51±1.72 6.28±1.75 0.529 0.598 C 反应蛋白/（mg·L-1） 38.57±6.25 18.43±4.12 17.179 ＜0.001高密度脂蛋白/（mmol·L-1） 1.11±0.18 1.15±0.19 0.853 0.396白蛋白/（g·L-1） 36.21±3.54 35.76±3.69 0.493 0.623血红蛋白/（g·L-1） 135.94±16.28 133.25±15.74 0.679 0.499 PLR 185.43±20.51 146.89±15.26 9.292 ＜0.001 D-D/（mg·L-1） 0.42±0.11 0.28±0.06 7.525 ＜0.001 CHA2DS2-VAsc 评分/分 4.79±0.85 3.12±0.64 9.640 ＜0.001

2.3 分析急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的影响因素

以急性心肌梗死PCI 术后住院期间是否发生MACE 为因变量（否= 0，是= 1），以年龄、心力衰竭病史例数占比、术前冠脉病变Gensini 评分、CRP、PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 评分为自变量（有心衰病史= 1，无心衰病史= 0；其余均为连续变量）进行Logistic多因素回归分析，结果显示，年龄增加、术前PLR 升高、D-D 升高、CHA2DS2-VASc 评分升高为急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 分析急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的影响因素

2.4 分析术前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 评分及三者联合对急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的预测价值

ROC曲线结果显示，术前PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 评分及三者联合预测急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的AUC值分别为0.708、0.660、0.658、0.805（P＜0.05），且 三 者联合的AUC值均高于单一指标检测的AUC值（P＜0.05），见表3，图1。

图1 术前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 评分及三者联合预测急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的ROC 曲线

表3 分析术前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 评分及三者联合对急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的预测价值

3 讨论

目前，早期预测急性心肌梗死术后MACE 的发生风险，对于临床拟定治疗方案及改善预后具有重要意义[14-16]。本研究结果显示，随访至出院，89例急性心肌梗死PCI 术后患者发生MACE 21 例，MACE 发生率为23.60%，与既往研究[17]报道类似，提示急性心肌梗死PCI 后住院期间MACE 的发生风险仍然较高。

本研究Logistic多因素回归分析结果显示，年龄增加、术前PLR 升高、D-D 升高、CHA2DS2-VASc 评分升高为急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的影响因素。研究[18]指出，年龄越高的急性心肌患者PCI 术后住院期间MACE 发生率越高。炎症反应与动脉粥样硬化的各个阶段紧密相关，在经过最佳治疗方案治疗的患者中，炎症细胞浸润仍然为一个常见的心血管疾病危险因素。血小板除在血栓形成中发挥作用外，还可表现出多种促炎症特性；淋巴细胞计数与机体氧化应激密切相关[19]。PLR 综合淋巴细胞与血小板两种外周血液细胞的研究因素，其水平增加提示动脉管壁的损伤程度增加，引起粥样斑块性质改变，增加心肌细胞的缺血坏死程度，进而提高MACE 发生率[20]。D-D 是一种纤维蛋白降解产物，若机体纤溶系统与凝血系统被激活，能够引起交联纤维蛋白降解，D-D 水平显著增加[21-22]。急性心肌梗死患者因冠状动脉病变，机体血液纤溶与高凝系统处于亢进状态，引起D-D 水平逐渐增加，D-D 水平增加会进一步诱导机体释放炎症因子，增加MACE 的发生风险。CHA2DS2-VASc 评分为一种简单、快速且全面的风险分层方法，相关研究指出，CHA2DS2-VASc 评分分值越低，住院并发症与住院病死率越低，提示相比于低分值组，高分值组心力衰竭加重、心源性休克等MACE 的发生风险更高，预后更差[23]。临床研究表明，CHA2DS2-VASc 评分与MACE 存在显著相关性，其分值为7 ～9 分的急性心肌梗死患者出院后1 年内发生MACE 的风险明显增加[24]。

本研究基于上述研究，将PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 评分三者联合检测，评估三者联合对急性心肌梗死PCI 后住院期间MACE 发生的预测价值，结果显示，术前PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 评分及三者联合预测急性心肌梗死PCI 术后住院期间发生MACE 的AUC值分别为0.708、0.660、0.658、0.805，且三者联合的AUC值均高于单一指标检测的AUC值，提示PLR、D-D 联合CHA2DS2-VASc评分在预测急性心肌梗死PCI 术后住院期间是否发生MACE 中具有更高的价值。因此，临床上针对行PCI 治疗的急性梗死患者，可术前检测PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 评分，从而来评估术后住院期间MACE 的发生风险。

综上所述，PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 评分在预测急性心肌梗死PCI 后住院期间是否发生MACE 中具有重要价值，且三者联合具有更高的预测价值。