头穴丛刺结合患肢不同角度屈膝站立对中风后膝过伸患者重心位移与步态的影响

林宇煌，李长君，尹中懿，陈 伟，钟雄志，马文骁

（三亚市中医院康复科，海南 三亚 572000）

中风后膝过伸是一种常见的临床现象，中风后40%～68%患者出现膝过伸，表现为站立时主要以一侧负重为主，偏瘫侧承重较少，偏瘫侧肢体关节活动度下降、肌力减退[1-3]。中风后膝过伸对患者的站立稳定性及步态有较大的影响，容易降低步行效率、增加步行耗能，导致慢性运动功能障碍，甚至带来不可逆转的关节疾患[4-5]，是目前亟待解决的重要康复难题之一。针灸是治疗中风及其相关后遗症的常用方法，相较于常规康复疗法有更为显著的疗效[6-7]，但其对中风后膝过伸患者的疗效尚未经大量临床试验确定。研究[8]表明下肢单腿支撑能力是步行稳定的主要决定性因素，因此研究头穴丛刺长留针结合患侧下肢单腿不同角度屈膝站立训练对中风后膝过伸患者静止站立重心位移及步速、步态周期、健患足步长偏差的影响具有较为重要的意义与价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年9 月－2023 年1 月在三亚市中医院康复科一病区、二病区及门诊治疗的中风患者80例，以随机数表法分为观察组与对照组，各40 例。观察组，男28 例，女12 例；年龄35 ～70 岁，平均（58.62±8.18）岁；中风类型：脑梗死23 例，脑出血17 例；病程15 d ～18 个月，平均（7.55±2.11）个月；身高154 ～185 cm，平均（165.25±6.44）cm；体质量48 ～85 kg，平均（62.60±9.09） kg。对照组，男24 例，女16 例；年龄34 ～68 岁，平均（57.82±8.31）岁；中风类型：脑梗死21 例、脑出血19 例；病程19 d ～18 个月，平均（7.45±2.41）个月；身高155 ～185 cm，平均（166.15±6.51）cm；体质量46 ～88 kg，平均（62.17±10.26） kg。2 组性别、年龄、中风类型、肢体偏瘫侧、病程、身高、体质量等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。参与本研究的患者及其家属均知情同意，签署知情同意书，实施过程中患者的隐私和权益受到保护。本研究通过三亚市中医院伦理委员会审批，批件号：2021（科研）第（011）号。

1.2 纳入、排除、剔除与脱落标准

1.2.1 纳入标准 1）中医诊断符合《中风病诊断和疗效评定标准》[9]中相关标准者；西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]及《中国脑出血诊治指南2019》[11]中的相关标准，并经头颅影像学检查诊断为脑卒中者；2）首次发病者；3）生命体征平稳，神志清楚，能独立步行10 m 者：4）根据Loudon 膝过伸诊断方法膝过伸角度＞5°者[12]；5）病程≥15 d，≤18 个月者；6）年龄≤75 周岁，能够配合治疗者等。

1.2.2 排除标准 1）合并严重心脏病、肾功能衰竭者；2）合并传染病者：3）合并髋膝踝关节炎及关节退行性变者；4）下肢残缺，小脑病变者等。

1.2.3 剔除与脱落标准 1）治疗中不配合者；2）疾病复发或治疗周期不足退出，不愿继续参与本研究者等。

1.3 治疗方法

对照组接受基础治疗，予康复科脑血管病常规处理及常规康复治疗。观察组除基础治疗外，选取于氏头穴7 个功能分区中的顶区（百会至前顶及其左右各3.33 cm 及6.67 cm 的平行线）、顶前区（前顶至囟会及其左右3.33 cm 及6.67 cm 平行线）进行针刺。选用华佗牌0.30 mm×40 mm 一次性毫针，与头皮成15°角由前向后进针，针刺深度应达到帽状腱膜层，施以手法快速提插捻转，以出现较强针感为佳，留针6 h，每隔1 h 捻转1 次，每次捻转5 min，频率均为200 r·min-1，在留头针期间操作完提插捻转手法后接着进行常规康复治疗加治疗师辅助下进行患侧下肢单腿从0°位置到15°、30°屈膝站立训练，屈膝到达要求角度后维持，每个角度各练习3 次，先练习屈膝15°，再到30°，每次以患者感觉将要维持不住时再辅助患者伸直膝关节到0°位置。治疗过程中治疗师站于患者的患侧，用下肢后缘拦于患者膝关节前缘，随患者做屈膝、伸膝动作，同时两手放患者两边腋下防止患者跌倒，训练过程中避免患者弯腰低头。治疗每天1 次，每周5 次。2 组均治疗8 周。

1.4 观察指标

1.4.1 静止站立向患侧、健侧、前侧、后侧的最大重心位移 治疗前、治疗4 周、8 周后运用DKPHY 平衡功能检测训练系统（石家庄渡康医疗器械有限公司）检测2 组双下肢静止站立的最大重心位移，测试前在该设备中先建好患者档案并标明哪一侧为患侧，调到测试界面，将每项测试时间调为20 s，将患者的两脚按照仪器上面画出的脚型相应位置站在仪器上，按要求点击测试内容，根据设备语音提示测量患者的双下肢同时站立的最大重心位移，在测试过程中患者不可用手扶住物品或者倚靠任何物品，测试结束后查看结果并进行记录分析；为了提高对比数据的准确性，我们将设备数据中的向左、向右数值按患者的患侧和健侧进行记录，重心向前侧、后测数值正常记录，以最大重心位移的数值来判断患者静止站立的稳定性。

1.4.2 步速、步态周期、步长偏差 治疗前、治疗4 周、8 周后运用A7-2 步态分析系统（广州一康医疗设备实业有限公司）对2 组进行步态分析，将7个传感器按指定分类及位置分别固定于髂后上棘与脊柱的连线交点处、双侧下肢的股骨中段、胫骨中段、足弓部位等，打开设备和传感器进行连接和校正，校正成功后，让患者从轮椅站起，根据设备语音提示患者两脚板间宽约10 cm 站稳站直，提示音结束后嘱患者在已经标好距离刻度的平地区域范围内直线行走10 m，在患者所测量出的数据中将步速、步态周期、步长偏差等数据进行记录。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 分析数据，计量资料同组治疗前后比较用配对样本t检验，不同组间比较用独立样本t检验，用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组静止站立向患侧、健侧、前侧、后侧的最大重心位移

见表1，表2。

表1 2 组双下肢静止站立向患侧、健侧最大重心位移比较（±s ，n = 40） cm

表1 2 组双下肢静止站立向患侧、健侧最大重心位移比较（±s ，n = 40） cm

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05；与治疗4 周比较，▲P ＜0.05

组别 时间 向患侧 向健侧观察组治疗前 0.19±0.08 0.13±0.06治疗4 周 0.14±0.05#△ 0.08±0.03#治疗8 周 0.09±0.03#△▲ 0.03±0.01#△▲对照组治疗前 0.22±0.09 0.12±0.05治疗4 周 0.17±0.06# 0.07±0.03#治疗8 周 0.11±0.05#▲ 0.06±0.02#

表2 2 组双下肢静止站立向前侧、后侧最大重心位移比较（±s ，n = 40） cm

表2 2 组双下肢静止站立向前侧、后侧最大重心位移比较（±s ，n = 40） cm

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05；与治疗4 周比较，▲P ＜0.05

组别 时间 向前侧 向后侧观察组治疗前 0.21±0.10 0.41±0.09治疗4 周 0.14±0.05#△ 0.32±0.10#治疗8 周 0.10±0.05#△▲ 0.21±0.09#△▲对照组治疗前 0.21±0.06 0.39±0.07治疗4 周 0.17±0.05# 0.34±0.07#治疗8 周 0.13±0.05#▲ 0.29±0.07#▲

2.2 2 组步速、步态周期、步长偏差比较

见表3。

表3 2 组步速、步态周期、步长偏差比较（±s，n= 40）

表3 2 组步速、步态周期、步长偏差比较（±s，n= 40）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05；与治疗4 周比较，▲P ＜0.05

组别 时间 步速/（m·s-1） 步态周期/s 步长偏差/cm观察组治疗前 0.14±0.04 2.05±0.25 25.67±10.38治疗4 周0.21±0.07# 1.66±0.22#△ 13.65±5.85#△治疗8 周0.28±0.10#▲1.38±0.22#△▲ 7.20±3.77#△▲对照组治疗前 0.17±0.05 1.97±0.27 28.17±9.61治疗4 周0.21±0.05# 1.78±0.30# 20.95±8.00#治疗8 周0.26±0.07#▲1.60±0.31#▲ 14.82±6.33#▲

3 讨论

中风后膝过伸患者存在步态异常，典型表现为摆动相患髋上提、膝伸直、足下垂、足内翻的向外划圈步态。站立和行走中膝关节做屈伸动作时，屈膝肌群与伸膝肌群二者互为拮抗肌群，若这两个肌群的运动发生失衡，则易导致膝过伸的出现，主要为了维持下肢暂时性的稳定，但整体站立及行走稳定性仍较差，进而导致步态异常，步行中患侧下肢站立支撑时重心向前转移困难，健侧下肢向前迈步困难或迈步长缩短、骨盆位置改变、关节易损伤、步速减慢等都是比较常见的问题，严重影响患者步行能力、生活质量等[13-14]。步速是评价脑卒中偏瘫患者步行能力较为可靠、准确和敏感的指标，具有较高的可靠性和可重复性[15]，临床上可通过步态分析后有针对性地改善相应关节的角度提高膝过伸患者的步行能力[16]。本研究运用头穴丛刺长留针的方法结合患侧单腿从0°到15°、30°屈膝训练，改善患肢站立屈伸等膝关节控制能力、站立稳定性及步行能力。通过DK-PHY 平衡功能检测训练系统检测患者双下肢静止站立的足底压力数据进行计算后得到人体重心点[17]，观测记录人体重心点在前、后、左、右方向的最大重心位移，并运用步态分析系统A7-2收集分析患者步态数据，尤其是步速、步态周期、步长偏差等数据，以期为临床中风后膝过伸的步行能力康复提供依据。

目前，中风后膝过伸的相关防治常见的方案为针康法的运用以及患侧下肢各关节和肌肉力量的训练，可在一定程度上减少膝过伸的发生，提高行走能力，但部分患者疗效欠佳[18-19]。头穴丛刺长留针期间进行各种康复训练；中医认为肝经循行“与督脉会于巅”，头穴刺激区选择头顶顶区、顶前区丛刺，可以巅顶为中心进行刺激，发挥养血柔肝、补肾填精之功效，通过治神以调形[20-21]。在头穴丛刺长留针期间进行患侧单腿不同角度屈膝训练，患者屈膝向下的时候股四头肌离心收缩，屈膝角度从0°到15°再到30°变换的过程中，股四头肌离心收缩持续增强，伸膝时股四头肌向心收缩，可较好地提高膝伸肌群向心收缩和离心收缩力量。强化股内侧肌的收缩配合控制膝关节的常规康复训练，改善偏瘫后“膝过伸”，结果显示选择性股内侧肌训练较常规康复训练改善膝过伸疗效更为显著[22]。在常规膝过伸训练的同时增加半蹲训练，对下肢的屈伸肌、骨骼、韧带、关节及本体感觉等起到综合训练作用，可整体性提高股四头肌、臀肌及腘绳肌等步行肌群及下肢肌力[23]。研究[24]发现，与单纯康复训练相比，针康法改善下肢运动功能障碍效果更加显著。

本研究结果显示，经治疗后患者的重心最大位移及步态改善明显，站立及步行中膝过伸现象也明显减少，但也存在纠正膝过伸步态后有部分患者有患侧下肢轻度屈膝步行的现象，可能与观察时间较短，患侧下肢的肌力、协调性还未得到相应恢复有关，也进一步提示在临床康复过程中，应加强患侧单支撑期负重能力、负重转移能力以及负重从健侧向患侧转移能力的训练，随着患者运动功能逐渐恢复，可不断增加步行中患侧下肢肌肉的主动参与，健侧下肢部分肌肉的过度依赖程度相应减少，步行能力逐渐提高。鉴于本研究主要对患者的运动功能关注较多，对感觉功能障碍关注较少，因此需要在以后的研究中进一步关注患侧下肢感觉功能障碍的恢复。

综上所述，头穴丛刺结合患侧单腿不同角度屈膝站立训练可以改善中风后膝过伸患者站立稳定性，提高患者步行能力。