皮肤镜联合墨汁染色法在疥疮诊断中的价值

郭兵申,荣蓉,王丽娟,王瑞敏,骆立倩,张玉莹,赵宇亮

［作者单位］1.河北医科大学第二医院,河北省皮肤病与性病临床医学研究中心,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心分中心建设单位,河北 石家庄 050000;2.河北医科大学第二医院科研处,河北 石家庄 050000

疥疮是由人型疥螨寄生在皮肤引起的传染性皮肤病,以秋季多发。疥螨在皮肤角质层挖掘隧道对皮肤产生机械刺激,使患者感到皮肤瘙痒;疥螨的排泄物、分泌物和死亡虫体的崩解物可引起过敏反应加剧瘙痒,严重影响患者的正常生活和工作[1]。疥疮诊断的“金标准”为刮片后镜检发现虫体或虫卵[2-3]。由于该方法需要反复多次对皮肤进行刮擦,往往造成皮肤损伤和出血。为减少患者皮肤破损情况或降低其抵触心理,临床上常基于患者的临床表现和治疗反应予以初步诊断[4]。但部分患者在典型皮损出现之前仅有瘙痒,或表现为湿疹、风团等非特异性损害,极易造成临床医生误诊。近年来有研究指出,皮肤镜联合墨汁染色法可以作为一种高效、无创、客观的检查方法,但其诊断效能尚未经过严格验证。本研究采用病例对照研究方式,收集疑似疥疮患者,均行刮片后显微镜镜检(刮片法)、单纯皮肤镜镜检(皮肤镜法)和皮肤镜联合墨汁染色镜检(联合法),对3种检测结果进行比较分析,绘制ROC曲线,运用Cohen′s kappa一致性检验分别分析不同方法与金标准的比较结果。本研究是首次针对皮肤镜联合墨汁染色法进行诊断效价的研究,可以为该方法在疥疮患者的诊断应用提供更多的证据支持。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究采用病例对照研究方式,收集2022年1—12月本院皮肤科门诊患者。纳入标准:年龄18～65岁,性别不限;符合疥疮流行病学史和临床表现的初发人员。排除标准:已经使用过驱疥药物或其他外用药治疗;伴随其他严重皮肤病或系统性疾病者(如银屑病、大疱性皮肤病等)。共计纳入受试者343例。所有受试者均签署知情同意书。本研究经过河北医科大学第二医院科研伦理委员会批准(编号:2022-R491)。

1.2研究方法

1.2.1刮片法 嘱患者暴露皮损部位,酒精棉签消毒后用钝刀刮取患处的皮屑,置于载玻片上,滴加一滴10%氢氧化钾溶液,覆盖玻片,均匀压平,待角质细胞被氢氧化钾溶解后使用显微镜(莱卡MD500)观察,以查到虫体、虫卵、虫壳为阳性,反之为阴性。取材后患者皮损处用碘伏消毒。

1.2.2皮肤镜检查法 皮肤镜(南京贝宁BN-PFMF-8001、创弘CH-DSIS-2000 Plus)选取 ×50和 ×200倍数观察皮损部位。将镜头置于皮损正上方,调节调焦螺旋直至图像最清晰为止,偏振模式与浸润模式交替切换观察。以观察到典型隧道或“三角翼”结构为阳性,反之阴性(图1)。

Dermatoscope (×50):typical tunnel and delta wing structure;Dermatoscope (×200):white scaly tunnel with beige delta wing structure visible at one end

1.2.3皮肤镜联合墨汁染色法 嘱暴露皮损部位,棉签蘸取适量墨汁涂抹患处。墨汁未干涸前用酒精棉签擦掉多余墨汁,采用皮肤镜检查法进行检查。以观察到典型隧道或“三角翼”结构为阳性,反之阴性(图2～3)。

Typical tunnel,the hole and the beginning and end of the tunnel are visible,and the structure of the delta wing at the end is obvious(×50);The boundary of tunnel and tunnel hole is clear,the structure of beige delta wing at the end and the outline of worm body are clear(×200)

图3 皮肤镜结合墨汁染色(×200):三角翼及虫体轮廓(红色圆圈),疑似虫卵结构(红色箭头),隧道上的孔洞(绿色箭头)

2 结果

2.1基线资料 共计纳入受试者343例。其中男203例,女140例,男女比例1.46∶1。

2.2ROC曲线分析 以刮片法结果为金标准,采用ROC曲线分析比较皮肤镜法和联合法两种检测方法的诊断效能(图4)。结果表明,皮肤镜法的曲线下面积(AUC=0.780)小于联合法(AUC=0.835),见表1。

表1 两种诊断方法ROC曲线下面积 (AUC)

图4 皮肤镜法和联合法ROC曲线

2.3Cohen′s kappa一致性检验 将皮肤镜法与联合法分别与金标准的诊断结果进行Cohen′s kappa一致性检验。结果表明:皮肤镜法与金标准结果的为“中等一致性”(Kappa=0.540,P=0.045,95%CI:0.207～0.764);联合法与金标准结果为“高度一致性”(Kappa=0.702,P=0.040,95%CI:0.181～0.819)。

3 讨论

疥疮是由人疥螨引起的一种常见疾病。忽视和漏诊疥疮可导致相关并发症的发生,同时显著降低患者生活质量和增加患者经济负担。在疥疮的诊断中,临床上以刮片镜检见到虫体、虫壳、虫卵为诊断的金标准[2]。但在实际工作中,该方法存在较多弊端。其一,为降低假阴性率,往往需要反复多次进行刮擦,从而造成皮肤破损;其二,部分患者缺乏典型的隧道结构,甚至于仅有瘙痒感而无皮疹,无法准确找到刮片部位等,使得刮片法在临床应用过程中受到很大限制。皮肤镜检查是一种非侵入性方法,可用于多种皮肤病的早期诊断[5]。在皮肤镜显示的图像中,螨的圆形半透明身体是清晰可见的,其他解剖结构,包括腿和喙等也可能看到。在配备视频功能的设备中,还可以看到螨在洞内的实时运动[6]。相较于刮片法,其优点在于可多部位无创检查,减轻患者检查的痛苦。其缺点在于图像清晰度和辨识度受患者皮肤情况影响较大[7]。若入组患者中存在患有湿疹等其他疾病使得皮疹类似于疥疮,或水疱型皮疹的炎症表现导致其特异性结构模糊等原因,使得虫体的三角翼结构不典型且未形成典型隧道,则易造成假阴性结果[8]。感染的持续时间及严重程度也可能以不同的方式影响了检查结果的诊断特性。Walter等[9]比较了皮肤镜检查、皮肤刮片和胶带试验的诊断特点,结果表明,皮肤镜检查的灵敏度高于胶带试验(0.83>0.68),且皮肤镜检查的敏感性随着疾病的严重程度而增加。而当大多数患者的感染持续时间短,病情严重程度较低时,只有训练有素且经验丰富的技术人员才可以利用皮肤镜进行诊断。

皮肤镜联合墨汁染色是一种新型检测方法[10],不仅可直接观察到虫体的三角翼结构,还可观察到隧道结构及走向,经皮肤镜放大及透射功能,甚至可见看到类似虫体轮廓及虫卵结构。在墨汁的标记下,再行刮片镜检,可大大提高镜检阳性率。在实际工作中3种方法可互相补充,提高疥疮诊断的准确性[11]。同时,这种方法可以提供实现快速无创大规模筛查的能力,易于治疗后随访,并最大限度地减少漏诊的风险。特别是在可能发生疥疮感染的高危环境中,如医院、疗养院、长期护理设施、监狱和学校等机构中,这些人群被认为是可能导致地方性爆发的“高风险”人群。在这些地方应用非侵入性和低成本的检测方法,可有有效降低与延误治疗和误诊有关的费用,以及不必要的医疗咨询[12]。

本研究显示,ROC曲线分析和Cohen′s kappa一致性检验均显示皮肤镜联合墨汁染色法的诊断效果优于单纯皮肤镜镜检法(AUC=0.835;Kappa=0.702)。因此,对于符合疥疮流行病学史和临床表现的患者,优先采用皮肤镜联合墨汁染色法是一种切实可行的检查方法,可以用于对疑似疥疮患者的初步筛查和诊断。

综上所述,在皮肤镜诊断疥疮中应用墨汁染色,可提高皮肤镜诊断疥疮的特异性,且行皮肤镜结合墨汁染色检测后可为刮片法提供有效的取材部位,缩短取材时间,减轻患者的痛苦,提高刮片法的阳性率。