慢性阻塞性肺疾病急性加重病人多症状现状及其特征分类研究

杨珍娇,崔妙玲,王自秀,覃玲玉,谭桂蓉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有明显异质性的呼吸系统疾病。近年来,临床上也意识到第1秒用力呼气容积占预计值百分比并不能完全反映COPD 病人的异质性[1]。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)指南强调,应从症状、气流受限程度、急性加重风险及合并症等多维指标来综合评估COPD 病人[2]。研究表明,COPD 不仅可累及肺脏,导致病人产生咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺内症状,同时还可引起许多肺外效应[3],如焦虑、抑郁等,平均患(7.0±4.3)种症状[4],这些症状之间相互联系、相互作用,以症状群的形式出现,对病人产生倍数化而非简单相加的负性影响[5]。然而,以往的研究多局限于病人单一或某两个独立的症状,忽视了症状聚集成群的特征。本研究基于病人多症状视角,通过对慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)病人同时发生的多症状进行主成分和聚类分析,以期发现病人间的差异性,识别出具有独特多症状特征的病人亚组,为临床个体化症状管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法,选取2018年5月—2020年1月某三级甲等医院住院的218例AECOPD 病人为研究对象。纳入标准:1)符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中AECOPD 的诊断标准[6],且第一诊断为AECOPD;2)年龄18~80岁;3)意识清醒,沟通无障碍;4)明确自身病情,自愿参加本研究。排除标准:1)有严重的精神、意识障碍者;2)有智力障碍、认知损害、听力或言语功能障碍者;3)拒绝合作者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

由研究者自行设计,内容包括年龄、性别、居住地、文化程度、吸烟史、病程、肺功能分级。

1.2.1.2 改良的呼吸困难指数分级(Modified Medical Research Council,m MRC)

m MRC 是 由Donald 等修 订 的5 级尺度 自 评 量表,用于评估病人呼吸困难程度,按0~4等级分别赋以0~4分[7]。

1.2.1.3 修订版记忆症状评估量表(Revised Memorial Symptom Assessment Scale,RMSAS)

RMSAS由记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)修订而来,Cheng等[8]对其进行汉化,是用于评估COPD 病人过去1周常见的19项生理、心理症状发生率、严重及困扰程度的多维症状评估工具。既往症状无,症状的严重、困扰程度得分均计为0分;症状有,则严重程度采用Likert 4级评分,即“轻度”计1分,“中度”计2分,“重度”计3分,“很严重”计4分。困扰程度则采用Likert 5级评分,即“完全没有”计0分,“少许”计1分,“有一些”计2分,“较多”计3分,“很多”计4分。症状得分越高,表明症状越严重、困扰程度越大。研究证明RMSAS的Cronbach'sα系数为0.86[9],本研究中其Cronbach'sα系数为0.827。

1.2.1.4 COPD 自我效能量表(COPD Self-Efficacy Scale,CSES)

CSES是由Wigal等编制,香港学者汉译并进行改良和评定,用于评估COPD 病人在各种情况下避免或应对呼吸困难自信心的量表[10-11]。其包含5个维度31个条目,即呼吸困难管理(11个条目)、情感波动(7个条目)、天气与环境(6 个条目)、体力活动(5 个条目)、安全与行为(2个条目)。每个条目采用Likert 5级评分,即“非常无信心”计1分,“无信心”计2分,“有少许信心”计3分,“相当有信心”计4分,“非常有信心”计5分。得分越高,表明病人自我效能水平越高。该量表在COPD 病人中应用具有良好的信效度。

1.2.2 资料收集方法

由研究者及呼吸内科护士于病人入院第2天进行资料的收集。问卷发放前向病人详细解释本研究的目的、意义及问卷填写的注意事项,承诺隐私保护原则,征得病人同意并签署知情同意书后开展调查。问卷由病人独立完成,对于不便填写者,由研究者逐项读出、解释每一条目,研究者根据病人的回答代为填写。本研究共发放问卷218份,回收有效问卷202份,有效回收率为92.7%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。一般资料采用描述性统计分析,符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)表示,不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示,定性资料采用例数、百分比(%)表示;采用主成分因子分析提取公共因子,在此基础上再进行聚类分析,确定AECOPD 多症状亚组;经各亚组数据正态、方差齐性检验,各亚组间m MRC及自我效能得分比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AECOPD 病人一般资料

202例AECOPD 病人中,男172例,女30例;年龄48~80(67.39±7.40)岁;居住地为城镇95例,农村107例;受教育程度为文盲10例,小学72例,初中59例,中专及高中以上61例;吸烟情况为从未吸烟44例,已戒烟123例,未戒烟35例;病程<1年26例,1~5年80例,>5~10年35例,>10年61例;肺功能分级为1级16例,2级40例,3级73例,4级73例。

2.2 AECOPD 病人多症状现状

202例AECOPD病人中,19项症状发生率为5.0%~98.5%,发生率最高的症状是咳嗽;困扰程度中位数得分较高的是咳嗽、难以入睡、气短、精力缺乏。见表1。

表1 AECOPD 病人多症状体验得分情况[M(P 25,P 75),n=202]单位:分

2.3 AECOPD 病人症状困扰程度得分主成分分析

计算KMO 值为0.856,经Bartlett的球形度检验,近似χ2=1 419.874,P<0.001,数据适合进行因子分析。采用主成分因子分析并结合最大方差正交旋转法提取公因子;以特征值>1,载荷系数>0.4为因子选取的原则,若出现同一症状在不同因子中载荷均>0.4时以最大载荷决定该症状的归属。最终共提取出6个主成分,方差累计贡献率达64.779%,见表2。根据每个因子条目所包含主要症状的属性对每个因子进行命名:因子1为情感症状因子,因子2 为呼吸道症状因子,因子3为循环障碍症状因子,因子4为疲乏相关症状因子,因子5为手脚麻木症状因子,因子6为疼痛-睡眠障碍症状因子。见表3。

表2 AECOPD 病人临床症状主成分分析解释的总方差

表3 提取6个因子的旋转成分矩阵①

2.4 AECOPD 病人多症状类别及分组

以6个公因子为聚类变量,进行两步聚类法,结果见图1、图2,可分成3个聚类。最大聚类包含103例(51.0%),设为组1;最小聚类包含39例(19.3%),设为组3;剩余一个聚类设为组2。针对凝聚性和分离性的Silhouette测量处于良好区间,从聚类总的比较和单个因子的区分度上看,3个聚类有明显区别。本研究比较了组1、组2、组3多症状困扰程度总分情况,并根据多症状困扰程度水平总结出了3个多症状亚组,分别为“低度组”“中度组”“高度组”。详见表4。

图1 两步聚类法结果

图2 3个聚类分组的比较

表4 3组病人多症状困扰程度总分比较(±s) 单位:分

表4 3组病人多症状困扰程度总分比较(±s) 单位:分

注:3组病人多症状困扰程度总分比较,F=80.695,P<0.001;事后比较(LSD 法),3组病人症状困扰总分两两比较,均P<0.001。

聚类 例数(%) 多症状困扰程度总分 多症状亚组组1 103(51.0) 16.94±7.49 低度组组2 60(29.7) 26.10±6.25 中度组组3 39(19.3) 33.69±8.66 高度组

2.5 不同亚组AECOPD 病人m MRC 及自我效能得分比较

单因素方差分析显示,3组病人m MRC 得分比较差异有统计学意义,其中多症状高度组m MRC得分明显高于其他两组(P<0.01)。3组病人自我效能总分比较差异有统计学意义,其中多症状高度组呼吸困难管理、体力活动、情感波动维度得分及自我效能总分明显低于低度组(P<0.05)。见表5。

表5 3组病人m MRC及自我效能得分比较(±s) 单位:分

表5 3组病人m MRC及自我效能得分比较(±s) 单位:分

①与低度组比较,P<0.05;②与中度组比较,P<0.05。

项目 低度组(n=103) 中度组(n=60) 高度组(n=39) F 值 P m MRC 1.54±0.88 2.23±0.77① 2.74±0.82①② 31.567 <0.001自我效能总分 95.02±7.28 91.18±8.41① 90.72±10.10① 4.667 0.010呼吸困难管理 34.26±5.00 31.87±4.98① 31.59±5.24① 3.996 0.020情感波动 21.68±3.42 20.50±3.40① 19.15±3.84①② 6.261 0.002天气与环境 19.06±3.40 19.08±3.97 17.82±4.44 1.320 0.272体力活动 15.23±2.96 13.95±3.41 13.83±3.32① 3.828 0.023安全与行为 6.38±2.23 5.66±1.98 5.74±1.60 2.627 0.075

3 讨论

3.1 AECOPD 病人的多症状特征存在群体异质性

COPD 是一种具有明显异质性的疾病,对其重要组成部分进行识别及分组,形成亚组,被认为是反映COPD 异质性的良好方法[12]。聚类分析是基于测量的特性将研究对象分成不同的类或簇的一个过程,使类或簇内的相似性很大,而类或簇间的差异性很大,从而识别出具有相似特征的病人[13]。

本研究侧重于关注AECOPD 病人同时发生的多个症状,通过主成分分析联合聚类分析识别出具有相似多症状特征的病人群体。结果显示,病人同时发生的多个症状可分为多症状困扰低度组、中度组及高度组,各组症状困扰程度总分和聚类比较均存在显著差异,说明AECOPD 病人的多症状特征存在群体异质性。目前,关于COPD 多症状的研究多侧重于探讨病人症状群的分类及其影响因素[14],以及对其生活质量[15]、功能状态[16]、生存预后[17]等的影响,本研究通过聚类分析识别出了具有相似多症状特征的病人群体,可为临床的个体化管理提供参考。

3.2 不同多症状亚组AECOPD 病人m MRC 得分差异明显

本研究结果显示,不同多症状亚组病人具有不同程度的呼吸困难症状,多症状高度组表现出更严重的呼吸困难问题。既往研究证实,COPD 病人心理症状如焦虑、抑郁,与呼吸困难严重程度密切相关[18],并随着呼吸困难程度加重而加重[19]。Esser等[20-21]研究表明,长时间呼吸困难可导致COPD 病人大脑结构性改变,继而影响大脑边缘及其周围部位,影响病人情绪。本研究结果也证实症状与病人呼吸困难严重程度之间具有一定的关系,同时也进一步说明多症状亚组特征分类的有效性和临床实际的可解释性。这提示,在今后临床护理工作中应重视病人对呼吸困难的主观感受,减轻病人的症状困扰。

3.3 不同多症状亚组AECOPD病人自我效能水平不同

本研究结果显示,3组病人自我效能总分比较差异有统计学意义,病人多症状困扰水平越高,呼吸困难管理、情感波动、体力活动维度得分及自我效能总分越低。研究显示,COPD 病人的症状负担与自我效能呈负相关[22],这可能是由于COPD 频繁急性发作导致病人肺功能进行性下降而缺少特效药物逆转气流受限所引发的症状,呼吸道症状不断加重,使病人产生消极的心理,降低了其应对困难的自信心[23]。这提示在症状管理过程中,症状困扰程度低的病人对症状知识可能有一定的了解,护理人员可在此基础上指导病人进行症状的早期识别和管理;对症状困扰程度高的病人应加强健康指导,增强其症状管理的信心,以减少急性加重再入院次数。

4 小结

本研究发现,AECOPD 病人具有多症状特征及群体异质性,依据多症状困扰程度可分为低度组、中度组及高度组。其中,高度组病人呼吸困难最严重,自我效能最低。本研究提示医护人员应重视AECOPD 病人复杂的症状体验,积极进行症状评估,在制定症状干预措施的同时不能忽略了病人群体内部的质性差异,从而实现精准的个体化症状管理,最终达到改善病人健康相关生存质量的目的。