自我价值感对医学生死亡态度的影响:自我和谐的中介作用

郭海燕,盛婉玉,李晓敏,张常潇

随着现代社会人口老龄化加剧,患病率和死亡率不断增高。同时,新型冠状病毒感染疫情等突发性公共卫生事件的发生,均为即将成为医务人员的医学生提出诸多新课题,其中关于“死亡”的思考越来越引起广泛关注[1]。医学生对死亡的态度和应对行为将直接或间接地影响他们对待临终病人的态度和行为,乃至临终病人的生命质量[2]。医学生作为未来的医务工作者,是接触生命、死亡最高频率的职业群体,其生命观、死亡态度会在一定程度上影响其生活态度、未来从业价值观以及对待临终病人医疗处置的态度及医疗处置方案的制定[1]。而后疫情时代也对医务工作者提出了更高的要求与期待,医学生的死亡态度不仅影响自身的身心健康,也影响着其职业服务质量[3-4]。因此,探讨医学生死亡态度的现状、影响因素、作用机制以及如何开展医学生死亡教育是非常有必要的。

死亡态度(death attitude)是指人们面对死亡时的情绪反应、看法以及评价,如恐惧、焦虑、害怕、好奇等[5]。大量的实证研究表明,消极的死亡态度会使医务工作者降低对生活的满意度[6],导致职业倦怠[7],影响职业服务质量[8]等。而积极的死亡态度有利于提升个体的心理健康状况[9],增强生命意义感[10],提高生活质量[11]等。依据社会心理学家Greenberg 等[12-13]提出的恐惧管理理论(terror management theory,TMT)的核心观点,人与所有动物一样,拥有本能的求生机制和动机,然而人同时又具有高级认知功能,能意识到生命的有限性。因此,求生本能和必死性(mortality)意识造就了人类特有的存在困境(existence dilemma),使人产生对于存在和死亡的焦虑。人们通过一系列防御机制来缓解这种存在焦虑(existential anxiety),也称死亡焦虑(death anxiety),使得自己不在日常生活中为这种焦虑所困扰。既往研究表明,死亡焦虑和自我价值感之间存在显著负相关[14],死亡焦虑是死亡态度的一个重要亚型。鉴于此,推测自我价值感会影响医学生的死亡态度,并提出假设1:自我价值感会正向预测医学生死亡态度中的积极态度,负向预测消极态度。自我和谐(selfconsistency)作为人格发展中的重要因素,也是个体的基本需求,在健康人格中起统领与调控作用[15]。自我和谐程度较低的个体容易对自我产生消极态度,对自我的低评价和高焦虑更容易使他们对未知的事情感到恐惧和焦虑,因此更容易害怕死亡[16]。既往研究发现,死亡态度中的自然接受维度与自我和谐呈显著负相关,与其他4个维度呈正相关[16]。因此,提出假设2:自我和谐会负向预测医学生死亡态度的自然接受维度,并正向预测负向的死亡态度。且多项研究表明,自我价值感与自我和谐存在显著负相关[17-19]。鉴于此,推测自我价值感通过自我和谐来影响医学生的死亡态度,并提出假设3:自我和谐在自我价值感和死亡态度之间发挥中介作用。

因此,本研究通过评估医学生死亡态度、自我价值感和自我和谐的现状,并采用 Hayes 开发的PROCESS宏中的Model 4 探讨三者之间的关系,以此为基础构建医学生死亡态度的内部心理运行机制的理论假设模型,以期丰富死亡态度的实证研究,为医学院校开展死亡教育提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用随机分层法,于2022年10月—12月抽取河北某医学院校771名在校医学生作为调查对象。纳入标准:1)全日制医学本科生;2)知情同意,自愿参与调查。排除标准:1)因见习或实习等原因非在校学生;2)留学生、交换生;3)非医学相关专业学生。

1.2 研究工具

1.2.1 死亡态度描绘量表

采用廖芳娟[20]修订的中文版死亡态度描绘修订量表。该量表共32个条目,包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5个维度。采用Likert 5级计分,“很不同意”至“很同意”依次计1~5分,由于各个维度之间的方向不同,此量表的分数不能直接相加求总[21],因此以平均分作为各个维度的得分,平均分越高表明被试者对该维度的认同度越高。其中,对死亡的“恐惧”“逃避”属于负向的态度,而“接受”属于正向的态度[22]。本研究中该总量表的Cronbach'sα系数为0.835。各维度的Cronbach'sα系数分别为0.85,0.82,0.71,0.83,0.88。

1.2.2 自我价值感量表

采用黄希庭等[23]于1998年编制的青少年自我价值感量表中的总体自我价值感分量表,共6个条目,采用Likert 5级评分,“完全不符合”至“完全符合”依次计1~5分,得分越高代表个体的自我价值感越高。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.88。

1.2.3 自我和谐量表

采用王登峰[24]于1994年编制的自我和谐量表,包括自我与经验的不一致、自我的灵活性、自我的刻板性3个分量表,共35个条目,采用Likert 5级计分方法,“完全不符合”至“完全符合”依次计1~5分,将“自我的灵活性”反向计分,再与其他两个分量表相加计为总分,总分越高代表自我和谐程度越低。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.83。

1.3 调查方法

对课题组成员进行问卷填写培训,问卷正式发放前进行预试验,根据反馈进行调整。通过线下团体施测的方式发放电子问卷,施测过程严格遵守心理测量学要求,统一问卷、统一指导语,匿名填写。问卷收集后由2名研究生对回收问卷进行逐一检查,对不符合要求的问卷进行剔除。本研究共发放问卷802份,剔除填写错误(与反向问题矛盾)、答题时间低于120 s者及选项有明显规律性或者全部一样的问卷,最终得到有效问卷771份,有效率为96.13%。在771名学生中,男222人(28.8%),女549人(71.2%),年龄17~21岁。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 26.0软件中的Pearson相关分析、逐步回归分析及Hayes开发的宏程序PROCESS中的Model 4对数据完成处理。采用Bootstrap法重复抽样5 000次估计95%的置信区间,当各路径的置信区间不包括0时,表明中介效应显著。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 共同方法偏差

为了尽可能地排除主观性,避免本研究中出现严重的共同方法偏差,本研究采用Harman单因素法来检验是否存在共同方法偏差。结果表明,未旋转的探索性因子分析结果提取出特征值大于1的因子共16个,最大因子方差解释率为15.33%,小于40%的临界标准,故本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 描述性统计

使用SPSS 26.0软件对医学生一般情况进行描述性统计分析,具体情况见表1。

表1 医学生一般情况(n=771)

2.3 医学生死亡态度、自我价值感、自我和谐得分(见表2)

表2 医学生死亡态度、自我价值感、自我和谐得分(±s,n=771) 单位:分

表2 医学生死亡态度、自我价值感、自我和谐得分(±s,n=771) 单位:分

项目 得分死亡态度 死亡恐惧 2.66±0.85死亡逃避 2.86±0.85自然接受 4.20±0.62趋近接受 2.46±0.70逃离接受 2.31±0.95自我价值感 22.69±4.37自我和谐 92.94±13.52

2.4 医学生自我价值感、自我和谐和死亡态度的相关分析

对自我价值感、自我和谐、死亡态度3个变量进行Pearson相关分析,见表3。结果表明,自我价值感得分与自我和谐得分呈显著负相关(r=-0.607,P<0.01);自我价值感得分与自然接受维度得分呈显著正相关(r=0.340,P<0.01),与死亡恐惧、逃离接受维度得分呈显著负相关(r值分别为-0.131,-0.333,P<0.01);自我和谐得分与自然接受维度得分呈显著负相关(r=-0.281,P<0.01),与其余4个死亡态度维度得分均呈显著正相关(r值分别为0.275,0.090,0.130,0.321,P<0.01)。

表3 医学生自我价值感、自我和谐和死亡态度的相关分析(r 值)

2.5 自我和谐的中介效应分析

由相关分析可知,自我价值感、自我和谐与死亡态度中的死亡恐惧、自然接受、逃离接受存在显著相关性,符合检验中介效应的基本条件,下面即对它们之间的关系进行检验。见表4。

表4 模型中变量间的回归分析

回归分析结果显示,医学生的自我价值感得分显著负向预测医学生的自我和谐得分(β=-0.607,P<0.01);自我价值感和自我和谐得分同时预测死亡恐惧维度得分时,自我和谐得分显著正向预测死亡恐惧维度得分(β=0.309,P<0.01),自我价值感得分对死亡恐惧维度得分的直接影响不显著(β=0.056,P>0.05),自我和谐得分在自我价值感和死亡恐惧维度得分之间起中介作用;自我价值感和自我和谐得分同时预测自然接受维度得分时,自我和谐得分显著负向预测自然接受维度得分(β=-0.118,P<0.01),自我价值感得分正向预测自然接受维度得分(β=0.268,P<0.01),由于自我价值感得分对自然接受维度得分的直接影响显著,自我和谐得分在自我价值感和自然接受维度得分之间起中介作用;自我价值感和自我和谐得分同时预测逃离接受维度得分时,自我和谐得分显著正向预测逃离接受维度得分(β=0.188,P<0.01),自我价值感得分显著负向预测逃离接受维度得分(β=-0.219,P<0.01),由于自我价值感得分对逃离接受维度得分的直接影响显著,自我和谐得分在自我价值感和逃离接受维度得分之间起部分中介作用。

Bootstrap中介效应检验结果显示,自我和谐在自我价值感与死亡态度之间起中介作用,中介效应分别为-0.188,0.072,-0.114。自我和谐在自我价值感与死亡恐惧中的Bootstrap 95%置信区间不包含0,说明自我和谐在自我价值感与死亡恐惧之间存在显著的中介效应;自我和谐在自我价值感与自然接受中的Bootstrap 95%置信区间不包含0,说明自我和谐在自我价值感与自然接受之间存在显著的中介效应;自我和谐在自我价值感与逃离接受中的Bootstrap 95%置信区间不包含0,说明自我和谐在自我价值感与逃离接受之间存在中介效应。见图1、表5。

图1 自我和谐在医学生自我价值感与死亡态度之间的中介效应模型

表5 中介效应显著性检验的Bootstrap分析

3 讨论

医学生若呈现负向的死亡态度,在影响个体生活与学习的同时,也给医学生的心理健康、认知功能、职业规划等带来一系列不良影响[25]。本研究揭示了医学生自我价值感、自我和谐、死亡态度三者间的关系,自我价值感与死亡态度密切相关,自我价值感低的医学生表现出更多负向的死亡态度。然而,这种相关性是通过直接和间接效应发生的,自我和谐在自我价值感和死亡态度间发挥了中介作用。研究三者之间的关联,将有助于更好地为开展死亡教育提供参考。

3.1 医学生死亡态度、自我价值感与自我和谐的相关分析

本研究结果表明,医学生的自我价值感与自我和谐得分呈显著负相关(P<0.01),与自然接受维度得分呈显著正相关(P<0.01),与死亡恐惧、逃离接受维度得分呈显著负相关(P<0.01),这为中介效应检验奠定了理论基础。回归模型结果证实,医学生自我价值感越低呈现出越多负向的死亡想法,这与Fairlamb等[26]的研究结果一致。自我和谐得分能正向预测负向的死亡态度维度得分,这也提示自我和谐水平越低的医学生相较于正常水平的医学生更容易出现负向的死亡态度,这与以往的研究[16]结果一致。自我和谐水平低会对个体心理健康产生不利影响,医学生出现较多的低评价与高焦虑[16],因此会更容易对未知的事情感到害怕,进而对死亡感到害怕和恐惧。

3.2 自我和谐在自我价值感和死亡态度之间起中介作用

本研究发现,自我和谐在医学生自我价值感与死亡态度之间存在中介作用。这可能是因为自我价值感低的医学生会出现更多的低评价,且医学生心理尚未完全成熟,容易出现自我刻板印象,因而让自身处于一个不和谐的状态中。医学生的自我和谐水平越低,越容易产生消极态度,给自己施加一些无形的压力,因此更多地表现出对死亡的逃避、害怕与恐惧。这与以往研究结果一致,即自我与经验的不一致以及自我刻板性可以较好地预测死亡态度[16]。因此,提示教育工作者应回归医学生个体本身,有针对性地提升其自我价值感及自我和谐水平,积极引导医学生正确地了解自己、肯定自己、接纳自己,从而达到“向死而生”的目的。

恐惧管理理论指出,人们可以通过保持对文化世界观的信心和通过达到其世界观规定的标准来实现自我价值,进而控制死亡的威胁。文化世界观为个体提供了态度和行为标准,那些认为自己达到了这些标准的人,就能够拥有自我价值感,这种自我价值感超越了其对死亡的恐惧,从而能够管理自身对死亡的担忧[26]。这表明了自我价值感是自然接受的保护因素,自我价值感的提高能够提升个体对死亡的自然接受。即自我价值感高的个体,更多地采用自信、自强、勇敢等积极的应对方式,并以此影响个体的心理健康状况[27],产生更多的认可自己的正性主观体验,而这种正性主观体验正是自我和谐水平高的表现形式之一。自我和谐水平不仅对医学生的身心发展至关重要[28],还是影响个体死亡态度的重要因素[29],自我和谐程度越高,个体的心理弹性越强,越能积极主动应对挫折,体验到更少的抑郁等负性情绪[30],从而提高个体的主观幸福感和生命意义感[31],更加珍视生命,避免了负向的死亡态度。总体上,本研究进一步揭示了自我价值感不仅会对死亡态度产生影响,而且会通过自我和谐间接对死亡态度产生影响。自我和谐的中介效应为改善负向的死亡态度提供了新的视角。因此,在提高医学生自我价值感的同时,还可以对个体进行自我和谐的干预来增强正向的死亡态度。

本研究构建了自我和谐在自我价值感与死亡态度间的中介作用的理论假设模型,对于探究医学生死亡态度的内部心理运行机制、如何培养医学生科学健康的死亡态度、如何构建一套符合我国医学生特质与需求的生命教育体系、如何开展医学生的死亡教育课程具有极其重要的现实意义。然而,本研究存在一定的不足,在未来研究中可以考虑从以下几个方面进行完善:1)本研究采用横断面问卷调查的方式进行研究,未来研究可以考虑增加质性研究等方法;2)本研究验证了自我和谐在自我价值感与死亡态度之间的中介作用,未来研究可以此为基点构建医学生死亡教育的干预方案或是课程设置来改善医学生负向的死亡态度,从而更好地服务健康中国战略。