运用Milestones评价体系评估肾内科住院医师为主的临床小讲课的分层效果分析

吴雷云 董星彤 付文静 贾林沛 张爱华

住院医师规范化培训(以下简称住陪)是毕业后医学教育的重要组成部分,也是住院医师成为优秀临床医师的必经之路。慢性肾脏病患病率日益增加,《柳叶刀》杂志2017年报道显示,全球慢性肾脏病的患病率为9.1%,全球慢性肾脏病患者约6.9亿人,中国慢性肾脏病患者数量约为1.3亿,位居世界第一[1]。与此同时,因肾脏病的复杂性,住院医师学习肾脏病的意愿大幅下降[2]。如何提高住院医师对肾脏病的兴趣成为目前肾脏病教学的难点及痛点[3]。提高肾脏病学习兴趣其中的关键点是提高住院医师的主动学习能力[4]。

住院医师的教学形式较多,其中临床小讲课是其中的重要组成部分,开展规范、生动、有效的小讲课,是确保住陪质量的重要途径[5]。传统的临床小讲课以老师为主体,住培医师被动听课,难以提高主动学习能力[6]。如果将小讲课的主体转变为住院医师,同时结合临床实践,是否会取得良好的教学效果呢?国内有研究发现,以住院医师为主的临床小讲课可以充分调动住院医师的学习主观能动性,提高临床思维能力[7～9]。但国内既往的教学研究往往以问卷调查等为评价手段,而有效合理的评价体系则要求客观全面、科学性强、适合不同对象,医学教育急需合理的评价体系。

2009年起,美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)着手与各专业委员会共同开发符合各专科特征的教育评价框架(Milestones System),并于2013年开始实施。中国医师协会印发《住院医师规范化培训内容与标准(2022年版)》提出,以住院医师为中心,聚焦六大核心胜任力,采用分层递进培养模式,要求加强过程考核,与ACGME理念一致。本研究探索运用Milestones评价体系评价住院医师为主的临床小讲课在肾内科住院医师规范化培训中的分层应用效果。

一、对象与方法

1.研究对象:选择2020年9月～2021年8月在肾内科进行为期2个月住陪轮转的住院医师45人作为对照组,采用传统临床小讲课模式;选择2021年9月～2022年8月在肾内科进行为期2个月住陪轮转的住院医师36人作为研究组,采用住院医师为主的临床小讲课模式。住院医师包括首都医科大学宣武医院内科招收的住院医师、北京市基地轮转的住院医师、内科临床型硕士研究生。

2.教学方法:对照组教学(以肾病综合征为例):住院医师在肾内科轮转期间,根据住院医师临床学习需求,经过带教老师认真备课,设立具体的教学目标,采用传统的讲授模式,引导式提问,课后留作业。带教老师从肾病综合征的定义、临床表现、诊断标准、常见的病理类型、治疗等方面讲述,每周1次,授课时间30min,课间提问:“肾病综合征的必要诊断标准?”、“肾病综合征常见的鉴别诊断?”、“原发性肾病综合征的常见病理类型”等,同时结合临床实际病例,课后作业为:“肾病综合征的常见并发症?”、“激素的使用原则?”、“举例几种常用免疫抑制剂及其用法”等。

研究组教学(以肾病综合征为例):(1)时间及内容:住院医师在肾内科轮转期间,结合住院医师主管患者情况及调查住院医师需求,由带教老师拟定授课题目,进行排课,时间固定于每周五上午,提前一周安排小讲课,住院医师充分备课,查阅资料,制作PPT。备课过程中带教老师帮助其进行课程设计。(2)开展小讲课:讲课时间为30min,要求住院医师表达清晰、流畅、准确、重点突出,课程能体现临床思维,讲课时允许其他住院医师及带教老师提问及互动。例如问“该患者符合肾病综合征的诊断标准吗”,答“该患者目前白蛋白21g/L,但24h尿蛋白定量为3.2g,根据目前的诊断标准不能诊断”;问“如果血清白蛋白达到诊断标准,其他临床表现也符合,但是该患者尿蛋白定量不达标,怎么解释”,答“该患者主要的问题是尿少,入院后记24h尿量仅为700ml,后经过扩容利尿对症后,24h尿量恢复至2000ml,复查24h尿蛋白定量为5.3g,符合肾病综合征诊断”;问“该患者结合年龄考虑为膜性肾病,但患者不愿行肾活检的意愿极其强烈,有无其他方法可以辅助诊断”,答“可以查血的抗磷脂酶A2受体抗体检查,一般如果阳性的话大概率提示患者为膜性肾病”等。(3)回顾与总结:课后带教老师对住院医师授课内容进行补充纠正,并留置课后作业。

3.评价方法

(1)Milestones评价体系:参考ACGME认证的大内科及肾内科Milestones评价框架,结合临床小讲课实际情况,提炼修订出7条评价指标,制作成7个评价表(初级、次级指标详见表1)。每个评分表分为5个进阶,分条阐述细化标准,等级1代表刚进入培训的亟需提高状态,等级4代表可结束培训申请资格认证的状态。从左向右逐条评估是否满足该条目要求,决定具体勾选的9个评分框(分别记1～9分)。如除了达到某等级的全部条目外,还达到了部分下一等级的条目,则获得两个等级之间的评分(图1)。首都医科大学宣武医院肾内科实施主治医师负责制,除了每周2次的主任查房外,其他时间均由主治医师负责病房医疗教学,指导住院医师等日常工作。

图1 修订后Milestones评价框架示例

表1 住院医师为主的临床小讲课Milestones评分体系

应用问卷星发放电子版评价表(对问卷发放人员进行统一培训,评价表包含详细填写说明),对住院医师进行自评与病房带教主治医师评价,回收评价表。

(2)理论考核:分为客观题(80分)和主观题(20分)。客观题由填空、选择、判断题组成;主观题为病例分析题。实践技能考核:主要为接诊患者、体格检查、书写病历、爱伤观念等。住院医师对住陪满意度调查(首都医科大学宣武医院版):应用问卷星发放电子版评分表,采用李克特五级量表,很差(1分)、较差(2分)、一般(3分)、比较好(4分)和很好(5分)。总分为50分,10个问卷问题为:(1)您认为规范化培训的教学内容设计如何?(2)您认为带教老师的教学方法、质量如何?(3)您认为带教老师是否重视住院医师培养,创造学习机会?(4)您认为带教老师是否按照教学安排完成教学工作?(5)您认为主管部门对培训工作的重视程度如何?(6)您认为主管部门对住院医师规范化培训及相关信息传达及时性如何?(7)您认为我科对规范化培训授课工作的重视程度如何?(8)您对我科培训环境及设备安排等感觉如何?(9)您对自己此次培训中实际能力的提高程度的看法?(10)您对自己参加住院医师规范化培训工作、学习情况满意吗?

二、结 果

1.两组一般情况比较:两组在性别、年龄、学历、住院医师分层之间比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 研究组与对照组的住院医师一般情况比较

2. Milestones评分结果

(1)轮转前两组Milestones评分情况:两组7个次级指标取其总和值,将R1～R3的自评与主治医师评分分别进行统计,并制作Box Plots图,详见图2。无论是住院医师自评还是主治医师评分,分值随分层而增加的态势。两组R1～R3无论住院医师自评还是主治医师评分轮转前比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组R1～R3主治医师评分均低于住院医师自评(P<0.05)。

图2 轮转前研究组与对照组不同住院医师分层的Milestones评分结果

(2)轮转后两组Milestones评分情况:研究组住院医师自评及主治医师评分轮转后得分较轮转前提高,差异有统计学意义(P<0.05),对照组住院医师自评及主治医师评分轮转前后得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 研究组与对照组轮转前后住院医师自评及主治医师Milestones评分比较

3.研究组理论考核成绩及对住陪的满意度得分均高于对照组(P<0.05),两组之间实践技能考核成绩比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表4。

表4 研究组与对照组理论考核、实践技能考核成绩及对住陪的满意度得分比较

三、讨 论

医学教育是终身教育,医学知识的学习是循序渐进的过程,是理论结合实践不断螺旋式上升的过程。临床小讲课可以针对性地弥补住院医师的理论缺陷,帮助住院医师解决在实际临床工作中的困惑,训练住院医师临床思维的形成,是住陪的重要教学形式之一[10]。随着临床环境的改变和教学理念的发展,基于岗位胜任力的培训模式对临床小讲课提出了更高的要求。传统临床小讲课存在以下问题:(1)以带教老师为中心:传统临床小讲课的质量往往取决于带教老师的水平。而带教老师往往因为临床科研工作压力巨大、带教经验不足、对教学热情不够等原因水平参差不齐。(2)住院医师积极性不高:传统临床小讲课采取“填鸭式”灌输知识的方法,部分住院医师课堂互动不积极[7]。

肾脏病学是内科学的重要组成部分,与其他学科多存在交叉,发病机制主要为免疫紊乱,肾脏病理又存在其特殊性及复杂性,住院医师在掌握肾内科知识方面存在较大困难[11]。本研究发现,住院医师为主的小讲课与传统的小讲课比较,提高了住院医师的理论考核成绩及住陪满意度,与某些研究结果一致[6～9]。与上述研究不同的是,笔者除了采用传统的考试及问卷调查外,结合基于岗位胜任力的培训模式,还运用了Milestones评价体系来评价教学效果。

为完善医学教育体系,除注重培训计划外,还需客观性强的考核制度、全面客观的评价标准、适合不同对象的反馈体系[12]。既往住陪评价体系存在下列问题:①缺乏成体系的住院医师核心能力评价指标;②注重结果评价,忽略过程评价[13]。ACGME在1999年提出住院医师必须具备的6项核心能力,即患者照顾、医学知识、基于医疗系统的临床实践、基于实践的学习和改进能力、职业素养、人际关系和沟通技巧。ACGME在2016年又推出Milestones,是能够阶段性测量住院医师能力的评估系统[14]。我国的住陪模式借鉴了ACGME的培养模式,《住院医师规范化培训内容与标准(2022年版)》提出以6大核心胜任力为培养目标,按照“分年度或分阶段递进”的原则,加强过程考核。经过实践的印证,Milestones评价体系不仅能切实反映住培医师的临床水平,而且对住培医师的成长有很大的帮助[15～17]。本研究根据肾内科专科Milestones评分体系,结合临床小讲课特点,提炼出7条评分标准用来评价住院医师为主的临床小讲课的效果。

本研究为避免住陪年限对结果的影响,采用了R1～R3分层的方法,发现住院医师Milestones评分随着住陪时间的延长,无论是住院医师自评还是主治医师评分均呈逐年增加的态势,与其他研究结果相似,更加说明住陪是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路,也提示分层递进教育的必要性[12,15,16]。Milestones以评价和反馈体系为核心,涉及多种评估工具,包括日常工作考核、360度评估(上级医师、其他住院医师、护士、患者等)、理论及操作考核、病历医嘱审核、自评等[18]。本研究进行了住院医师自评及主治医师评分,自评有利于住院医师了解自身的状态及需求,他评更能客观的发现住院医师的不足,自评结合他评可以促进培训体系的完善[19]。本研究发现主治医师评分普遍低于住院医师自评,与国内其他研究不同,考虑可能存在的原因为不同医院住培医师生源不同及自评的认知差异[12]。

本研究应用Milestones评分评估住院医师为主的临床小讲课的教学效果,发现与传统临床小讲课比较,住院医师为主的小讲课提高了住院医师的Milestones评分。临床小讲课的主要目的为实现由理论到实践的转换,训练住院医师临床思维的形成,培养住院医师的主动学习能力[10]。主动学习能力包括3个核心:①有意识的参与;②有目的的观察;③反馈与反思[4]。本研究参考2021年版住院医师规范化培训临床小讲课指南,将临床小讲课的授课主体更换为住院医师,充分地激发了住院医师的积极性与主动性,从“以教为主”转变为“以学为主”,提高了住院医师的主动学习能力。有研究发现在临床教育实践的过程中肾内科带教老师也存在对难点知识的学习倦怠,而住院医师为主的临床小讲课也对指导老师提出了更高的要求,促进了指导老师不断更新知识储备与临床技能[20]。

当然,本研究存在以下不足:①因样本量小,Milestones评分采用总分制,并未对其中不同能力进行细分;②住院医师来源及学历不同,会造成Milestones评分的差异;③轮转肾内科时间仅为2个月,研究时间较短。未来还需要进一步扩大样本量,在大内科层面进行进一步的研究。本研究同时发现住院医师在工作中学习和进步的能力方面得分较低,总分值低于应当达到的水平,提醒广大研究者仍需在这些方面加强努力。

综上所述,住院医师为主的临床小讲课可以提高住院医师的Milestones评分,提高住院医师的主动学习能力,值得推广。