健脾益肾针法联合膀胱功能训练治疗脑卒中后神经源性膀胱临床观察

张吉玉 郑建文

（1.厦门市中医院针灸科，福建 厦门 361000；2.厦门市康复医院康复医学科，福建 厦门 361000）

神经源性膀胱（Neurogenic bladder，NB）是因神经系统的疾病或损伤引起膀胱储存、排空机制出现障碍的疾病，临床主要表现为储尿及排尿功能异常，如尿失禁、尿频、排尿无力、尿不尽等［1］。人体的排尿高级中枢位于大脑皮质中，基底节区、丘脑、下丘脑、边缘系统与脑干网状结构均参与膀胱排尿的调节，且脑桥中还有排尿反射中枢，故临床上脑卒中后NB（Post-stroke neurogenic bladder，PSNB）很常见，据既往流行病学调查，PSNB 发病率高达37%～58%，46.7%的患者存在膀胱储尿功能障碍，23.3%的患者存在膀胱排尿功能障碍，是卒中患者不良功能结局、病死率和残疾率增加的一项强有力的预测因子［2，3］。现代医学多通过药物、间歇导尿法、神经电刺激与手术等方法治疗PSNB，但药物与手术治疗的不良作用较多，间歇导尿法需患者有严格的饮水计划，电刺激种类多样且存在不同缺陷，其有效性还有待进一步论证［4］。近年来针刺治疗PSNB 的研究逐渐增加，效果可期，但针刺治疗该病的研究以局部取穴为主，根据中医辨证辨经取穴的文献仍较少，未能充分发挥中医辨证优势。笔者以健脾益肾针法联合膀胱功能训练治疗PSNB，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月—2022 年6 月厦门市中医院70 例PSNB 患者，采用随机数字表法分为2 组，各35 例。治疗组男12 例，女23 例；平均年龄为（57.86±8.87）岁；平均病程（2.83±1.04）周。对照组男20 例，女15 例；平均年龄为（61.43±7.88）岁；平均病程（2.49±1.10）周。2 组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经厦门市中医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）PSNB 诊断依据符合《卒中后神经源性膀胱诊治专家共识》［5］的相关标准；（2）病情基本稳定，无需大量输液，且神志清楚；（3）年龄为45～75 岁，性别不限；（4）对治疗方法知情同意，签署知情同意书。

排除标准：（1）合并严重心、肺等脏器疾病者；（2）合并水电解质、酸碱平衡紊乱者；（3）合并尿道炎、前列腺疾病、膀胱颈纤维化者；（4）不是脑卒中引起的排尿障碍者。

1.3 治疗方法 2 组患者均进行个体化的检查，根据不同合并症进行降压、降糖、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、营养神经、石学敏院士创立的“醒脑开窍”法取穴针刺，以及脑卒中患者专科护理等。针对PSNB，对照组应用膀胱功能训练，措施：（1）饮水计划：原则上每天液体摄入量（包括流质食物中的水分）为1500～2000 mL，于6：00—20：00 平均分配饮水量，每次不超过400 mL，入睡前3 h 尽量避免饮水。早、中、晚餐入液量各约400 mL；10：00、16：00、20：00 各入液量约200 mL。20：00 到次日6：00 不再饮水。（2）间歇导尿：拔除留置尿管，测残余尿量后，立即行简易膀胱容量压力测定，根据膀胱安全压力［＜40 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）］下的安全容量和残余尿量确定间歇导尿的次数，并根据测定结果，分析膀胱类型，参照《神经源性膀胱护理实践指南（2017 年版）》［6］处理流程制订导尿计划，记录患者每日饮食、饮水情况，以及每次的导尿时间和导尿量，以确定最佳排尿时间间隔。每次导尿前让患者尽可能自主排尿，在膀胱安全压力范围内，若200 mL≥残余尿量＞400 mL，则导尿次数为每天5～6 次；400 mL≥若残余尿量＞300 mL，则导尿次数为每天4次；若300 mL≥残余尿量＞200 mL，则导尿次数为每天3次；若残余尿量≥100 mL，则导尿次数为每天2 次；若残余尿量＜100 mL，则导尿次数为每天1 次；若连续1 周以上且始终无感染即可终止间歇导尿。导尿次数一般不超过每天6 次，使膀胱能够定期充盈和排空，维持膀胱的正常功能。若残余尿量不在安全压力范围内，则需结合安全容量确定导尿时间点。（3）盆底肌锻炼：①患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10 s，重复10～20 次/组，每天3 组。②在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5～10 s，呼气时放松［7］。治疗组在膀胱功能训练基础上加用健脾益肾针法，取穴：中脘、气海、关元、足三里（双）、涌泉（双）；操作：操作前嘱患者排尿，取平卧位，穴位皮肤常规消毒，选用一次性无菌针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，苏械注准20152200225），穴位不同针刺深浅不同，分别选用0.25 mm×25 mm（1 寸）、0.25 mm×40 mm（1.5 寸）、0.25 mm×50 mm（2 寸）的针具。中脘、气海、足三里：直刺25～40 mm，得气后施提插捻转补法，局部酸麻胀为度；关元：向下约60°斜刺30～40 mm，提插捻转补法，局部酸麻胀有得气感并下传至外阴部为度；涌泉：直刺12～25 mm，均匀提插捻转手法，局部酸麻胀为度。每天1 次，留针30 min，每10 min 行针1 次，以得气为度，1 周为1 个疗程，连续治疗3 周。

1.4 观察指标 （1）临床疗效判定标准：痊愈：自主排尿，膀胱功能及压力均恢复正常，残余尿量＜100 mL；显效：自主排尿，膀胱功能及压力均好转，残余尿量＞100 mL；有效：自主排尿不稳定，残余尿量＞100 mL；无效：无自主排尿。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（2）排尿状况：日均单排尿量、日均排尿次数和日均漏尿次数。（3）残余尿量测定：患者自主排尿后采用一次性导尿法测量的残余尿量。（4）日常生活能力量表（ADL）评分：根据是否需要帮助及其程度分别计为0分、5分、10分、15分，总分60分以上为良，基本自理；41～60 分为中度功能障碍，部分自理（需要帮助才能完成）；20～40 分为重度功能障碍，需要很大帮助才能完成）；20 分以下为完全依赖（完全需要帮助才能完成）。（5）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分：总分＜7分为正常；7～17分为可能有抑郁症；18～24分为轻到中度抑郁症；＞24 分为严重抑郁症。（6）安全性评价：1级为安全，无任何不良反应；2级为比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3 级为有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续治疗；4级为因不良反应终止试验。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者排尿状况对比 2 组患者治疗前排尿状况各指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组日均排尿次数、日均漏尿次数低于对照组，日均单次排尿量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组PSNB患者排尿情况对比 （± s）

表1 2组PSNB患者排尿情况对比 （± s）

组别治疗组对照组t值P值例数35 35日均排尿次数/次治疗前15.31±3.01 14.94±3.02 0.516 0.526治疗后8.69±2.18 13.54±1.63-10.550 0.015日均单次排尿量/mL治疗前62.57±16.33 61.29±16.99 0.323 0.899治疗后234.06±21.50 171.09±14.85 14.119 0.005日均漏尿次数/次治疗前7.83±1.53 7.77±1.48 0.159 0.590治疗后3.37±1.09 5.11±1.69-5.123 0.003

2.2 2 组患者残余尿量对比 2 组患者治疗前残余尿量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组残余尿量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组PSNB患者残余尿量对比（± s，mL）

表2 2组PSNB患者残余尿量对比（± s，mL）

组别治疗组对照组t值P值例数35 35治疗前168.86±23.04 164.14±25.42 0.813 0.179治疗后80.34±29.61 127.69±39.92-5.635 0.025

2.3 2 组患者ADL 评分及HAMD 评分对比 2 组患者治疗前ADL 评分及HAMD 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组ADL 评分高于对照组，HAMD 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组PSNB患者ADL评分及HAMD评分对比（± s，分）

表3 2组PSNB患者ADL评分及HAMD评分对比（± s，分）

组别例数治疗后ADL评分85.00±4.37 77.00±5.71 6.578 0.017 HAMD评分17.60±2.51 17.34±2.27 0.449 0.233治疗组对照组t值P值35 35治疗前ADL评分62.00±7.20 60.43±7.01 0.926 0.624 HAMD评分12.23±2.06 17.34±1.35-12.290 0.018

2.4 2 组患者临床疗效对比 治疗组与对照组治疗总有效率均为100.00%，且治疗组痊愈率71.43%（25/35）明显优于对照组的34.29%（12/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组PSNB患者临床疗效对比[例（%）]

2.5 2 组患者安全性评价对比 2 组患者在治疗过程中均未出现因不良反应终止试验的案例，2 组治疗过程中安全性评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组PSNB患者安全性评价对比 （例）

3 讨论

PSNB 主要是膀胱括约肌和逼尿肌的活动低下或过度，或二者失于协调导致［7］。在治疗之前需要了解患者膀胱的安全容量、顺应性、残余尿量，以及容量与压力之间的关系等。尿流动力学检查可满足上述要求，但由于仪器检测的不便性及费用昂贵而难以全面开展。毕霞等［8］认为简易膀胱容量-压力测定与尿流动力学测定结果基本一致，能进行床旁操作，有简单方便、费用低的优势，结合尿残余量的测定，对评估患者的膀胱功能非常有应用价值。间歇导尿术是协助膀胱排空的“金标准”，配合盆底肌训练，疗效满意。

PSNB 在中风的基础上发生，而中风的基本病机为脏腑功能失调，气血逆乱，上扰清窍，窍闭神匿，神不导气。通过对PSNB 的再分析，认为患者中风后痰瘀阻滞经络，气机不利，加之其病后体虚，先、后天之本均受损，耗精伤气，脏腑功能失调、气机失常，从而髓海失养，故该病病机多在于脏腑功能失调、髓海失养、气机失常。PSNB 气机失常多表现为气虚［9］。《灵枢》云：“中气不足，溲便为之变”“缘人身中气，为人身整个运动之枢机，肾气为中气运动之基始”，可见中气不足与脾、胃、肾三脏关系密切，且脾主散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，肾主水，司二便，若中气不足，气机失常，出现清阳不升，髓海失养，浊阴不降，肾阳失其温煦气化，以致癃闭；气失固摄，则遗溺失禁。可见髓海不充、脏腑功能失调、气机失常与中气不足密切相关。故在中风病“醒脑开窍”针法上提出增加健脾益肾针法治疗PSNB，以补益中气，斡旋中州之机，调节脏腑功能，充养脑窍，使脾气得升，浊阴得降，膀胱气化有权，并取补肾培元之效，补中气固肾气，升降有序，则水液代谢无碍。

本研究在膀胱功能训练基础上，加以健脾益肾针法治疗PSNB，取穴中脘、气海、关元、足三里、涌泉。中脘为手太阳、少阳、足阳明、任脉之会，又为六腑之会，胃之募穴，可助胃消化水谷，温通腑气，升清降浊，调理中州之气机；气海能生发元气，蒸动气化，以助运化之机，且能通调任脉、温固下元、振肾阳，与中脘相配，能助益气、升阳之功；足三里穴为胃经之合穴，有健脾和胃、益气升清之功。此三穴也是金针王乐亭创立“老十针”补中益气的侧重用穴。关元为小肠之募穴，足三阴任脉之会，有培肾固本、调元散邪之效，与前三穴合用，可大补元气。涌泉是肾经之根、首穴，有腹胀不得尿，刺足心立愈之功。现代研究［10］发现足部刺激是一种新的抑制膀胱活动和增加膀胱容量的治疗方法，也进一步佐证了涌泉穴有主治小便不利之效。诸穴共奏补益中气、培元固本、通利小便之功。

本研究结果显示，对2组PSNB的即时干预治疗，临床总有效率均为100.00%，且治疗组在健脾益肾针法的参与下，痊愈率大大提高，以71.43%（25/35）明显优于对照组的34.29%（12/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，本研究从髓海失养、气机失常、脏腑失调的角度认识疾病，运用健脾益肾针法联合膀胱功能训练治疗PSNB，无需特殊体位，适合生命体征稳定的不同时期的中风病患者，大大提高了患者依从性；不仅能改善中风患者排尿功能、排尿临床症状，还能间接提高中风患者的日常生活能力，明显降低卒中后抑郁程度，且安全无毒副作用，临床可操作性强。