两种方法治疗学龄期儿童股骨下段不稳定型骨折的疗效比较

张远鉴,王意菊,尹同珍,王树辉

儿童股骨下段骨折是指骨折线位于股骨干与股骨髁之间的骨折,多由直接暴力所致,大部分为粉碎性、不稳定性骨折,治疗的目的是尽可能达到功能复位,避免出现双下肢不等长及膝关节的内翻、外翻、旋转畸形[1]。临床上对于无移位或年龄较小有移位的儿童股骨下段骨折,多采用手法或牵引复位后石膏托或管型石膏固定,但对于学龄期儿童股骨下段不稳定型骨折,长期石膏固定不利于患儿早期功能锻炼,有发生关节僵硬、功能受限以及骨折畸形愈合等风险,因此,手术成为治疗此类骨折的主要方法[2]。2018年6月～2021年6月,我们采用股骨远端90°锁定钢板与弹性髓内钉治疗75例学龄期股骨下段不稳定型骨折患儿,本研究比较两种方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 年龄6～14岁;② 有明确外伤史,伤处疼痛、肿胀,患肢活动受限,可伴患处畸形、骨擦感;③ X线片显示股骨下段骨皮质不连续,骨折线距骨骺的距离>5 cm;④ 伤后至手术时间<14 d。排除标准:① 开放骨折;② 股骨骨骺闭合。

1.2 病例资料本研究纳入75例,患儿均为单侧股骨下段骨折。查体:患肢肿胀、畸形、肢体活动受限。X线片显示:股骨髁上骨皮质不连续,完全骨折,断端错位,骨折成角>20°。采用随机数字表法将患儿分成两组。① 观察组:采用股骨远端90°锁定钢板治疗。38例,男24例,女14例,年龄7～13(10.00±1.41)岁。骨折AO分型均为A型,其中A1型13例,A2型16例,A3型9例。左侧22例,右侧16例。受伤原因:车祸伤21例,高处坠落伤8例,摔伤9例。② 对照组:采用闭合或切开复位弹性髓内钉治疗。37例,男22例,女15例,年龄6～13(9.41±1.80)岁。骨折AO分型均为A型,其中A1型12例,A2型19例,A3型6例。左侧24例,右侧13例。受伤原因:车祸伤18例,高处坠落伤9例,摔伤10例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患儿伤后至手术时间2～11 d。本研究经医院伦理委员会批准,患儿家长均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法全身麻醉或腰麻。患儿平卧位。① 观察组:做股骨下段后外侧切口,依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜,自股外侧肌后侧间隙进入,显露骨折断端,清理骨折断端的淤血,骨折复位满意后,放置股骨远端90°锁定钢板,远、近端视具体情况各固定3～4枚螺钉。C臂机透视确认骨折复位良好、内固定位置好后,生理盐水冲洗切口,放置1根引流管,逐层缝合。② 对照组:闭合复位骨折后,在股骨远端内、外侧分别做长约2 cm的切口,依次切开皮肤及皮下组织,钝性分离至股骨骨质,于距离股骨远端骨骺近侧约2 cm处用开口器开口,预弯2枚直径合适的弹性髓内钉。透视下手法复位骨折断端,弹性髓内钉逆行通过骨折端至股骨大、小转子骨骺分别约1 cm处。C臂机透视确认骨折对位对线满意、内固定位置佳,剪短弹性髓内钉尾,埋于皮下,缝合皮肤,无菌敷料包扎。若术中闭合复位不满意,则做股骨远端后外侧切口,自股外侧肌后侧间隙进入,显露骨折断端,清理淤血,骨折复位满意后,再采用2枚弹性髓内钉固定,放置1根引流管,逐层缝合。

1.4术后处理① 观察组:术后静脉滴注抗生素24～48 h并行消肿等治疗。术后24～48 h拔除引流管,石膏托保护1～2周。术后2周开始行被动膝关节屈伸功能锻炼,每次持续10 min,每天3次;第3周行主动膝关节屈伸功能锻炼,每次持续10 min,每天3次;4～7周开始扶拐部分负重行走,每次持续15 min,每天3次;8～12周完全负重行走。骨折粉碎严重的患儿适当推迟膝关节功能锻炼及负重时间。② 对照组:术后静脉滴注抗生素 24～48 h并行消肿等治疗。切开复位的患儿术后24～48 h拔除引流管。术后石膏托保护2～8周,拆除石膏后行主、被动膝关节功能锻炼;8～12周开始扶拐部分负重行走;12～16周可完全负重行走。骨折粉碎严重的患儿适当推迟膝关节功能锻炼及负重时间。

1.5观察指标及疗效评价① 术中出血量,术中透视次数。② 骨折复位情况及愈合时间。③ 采用HSS评分评价膝关节功能。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

患儿均获得随访,时间6～25个月。

2.1 两组手术情况比较术中出血量:观察组 150～220(185.00±18.71)ml,对照组100～490(280.81±117.15)ml;术中透视次数:观察组均为3次,对照组1～8(4.41±1.80)次;以上2项指标观察组均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组骨折复位、愈合情况比较术后3 d X线片显示两组骨折均复位良好。术后1个月X线片显示两组骨痂均形成。两组骨折愈合时间2.5～5个月。

2.3 两组疗效比较末次随访时,采用HSS评分评价膝关节功能恢复情况:观察组优27例,良9例,可2例,优良率94.7%;对照组优20例,良7例,可8例,差2例,优良率73.0%;优良率观察组高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.730,P=0.014)。末次随访时,膝关节活动度:观察组屈曲125°～150°,伸直-10°～0°,步态正常;对照组屈曲100°～150°,伸直-10°～20°,步态正常。

2.4 两组并发症发生情况比较术后观察组1例(1/38)、对照组8例(8/37)发生了骨折再移位,骨折再移位发生率观察组低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.730,P=0.030)。两组均未发生骨骺早闭、切口不愈合、感染以及内固定松动或断裂等并发症,对照组3例出现钉尾刺激症状,滑囊炎形成,取出内固定后症状消失。

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患儿,男,9岁,右股骨下段不稳定型骨折,AO分型A2型,采用股骨远端90°锁定钢板治疗 A.术前X线片,显示右股骨下段不稳定型骨折,断端错位明显;B.术后X线片,显示骨折复位良好,钢板螺钉固定良好;C.术后1个月X线片,显示骨折复位良好,骨痂形成;D.术后3个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置好;E.术后12个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置好;F.术后13个月(内固定取出术后1个月)X线片,显示骨折愈合良好,内固定已取出,无残留 图2 患儿,女,8岁,右股骨下段不稳定型骨折,AO分型A2型,采用股骨远端90°锁定钢板治疗 A.术前X线片,显示右股骨下段不稳定型骨折,断端错位明显;B.术后X线片,显示骨折复位良好,钢板螺钉固定良好;C.术后3个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置好;D.术后22个月(内固定取出术后10个月)X线片,显示骨折愈合良好,内固定已取出,无残留 图3 患儿,男,7岁,左股骨下段不稳定型骨折,AO分型A1型,采用股骨远端90°锁定钢板治疗 A.术前CT三维重建,显示左股骨下段不稳定型骨折,断端错位明显;B.术后X线片,显示骨折复位良好,钢板螺钉固定良好;C.术后1个月X线片,显示内固定位置良好,可见骨痂形成;D.术后3个月X线片,显示内固定位置良好,骨痂较前增多;E.术后5个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置好;F.术后20个月(内固定取出术后14个月)X线片,显示骨折愈合良好,内固定已取出,无残留 图4 患儿,男,8岁,右股骨下段不稳定型骨折,AO分型A1型,采用弹性髓内钉治疗 A.术前X线片,显示右股骨下段不稳定型骨折,断端错位明显;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定位置良好;C.术后4个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置良好;D.术后7个月(内固定取出术后1个月)X线片,显示骨折愈合良好,内固定已取出,无残留

图5 患儿,男,6岁,右股骨下段不稳定型骨折,AO分型A2型,采用弹性髓内钉治疗 A.术前X线片,显示右股骨下段不稳定型骨折,断端错位明显;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定位置良好;C.术后4个月X线片,显示骨痂增多,骨折成角;D.术后25个月(内固定取出术后13个月)X线片,显示骨折愈合良好,内固定已取出,无残留 图6 患儿,女,6岁,右股骨下段不稳定型骨折,AO分型A1型,采用弹性髓内钉治疗 A.术前X线片,显示右股骨下段不稳定型骨折,断端错位明显;B.术后X线片,显示骨折功能复位,力线良好,内固定位置良好;C.术后3个月X线片,显示骨痂较前增多;D.术后18个月(内固定取出术后6个月)X线片,显示骨折愈合良好,内固定已取出,无残留

3 讨论

3.1 儿童股骨下段骨折的治疗对于儿童股骨下段骨折,临床上多采用非手术治疗,由于远端骨折块受到腓肠肌和内收肌的牵拉,常常因对位不良或骨折不稳定而需要反复多次复位,且复位难以维持,畸形愈合率高。手术治疗儿童股骨下段骨折时,可供选择的固定器械比较多:① 年龄较小的儿童可采用经皮克氏针治疗,患儿家长易于接受,但治疗学龄期儿童尤其是A3型骨折患儿时,再移位、畸形愈合的风险发生率较高。② 应用其他部位的钢板治疗[3-5],取材方便,可以起到固定的目的,但往往塑形费时费力。由于儿童骨骺的存在,角度固定的锁定钢板塑形后不服帖,不是钉子打不上就是钉子能打的长度较短,延长了手术时间,增加麻醉药的用量。③ 外固定架微创固定[6],但存在骨折固定不牢靠、护理不方便、钉道感染、骨髓炎、神经损伤、晚期关节僵硬等缺点。④ 青少年型髓内钉可用于固定股骨干[7],但不适合固定股骨下段骨折。⑤ 弹性髓内针具有微创、弹性固定的优点[8],用于治疗年龄较小的儿童效果良好,但治疗学龄期儿童的效果有待进一步证实。

3.2 股骨远端90°锁定钢板治疗的优势股骨远端90°锁定钢板因为内置支架,具有角稳定性,无需塑形、无需百分百贴附即可固定;远端3枚螺钉呈“品”字形设计,解决了骨折线与骨骺距离短的问题,远端螺钉方向与骨骺方向平行,完全可以穿透对侧骨皮质且增大了固定强度。除此之外,因儿童骨骺的存在,钢板距离皮肤较远,不存在刺激皮肤及肌腱引起活动时疼痛的缺点,有放置方便、无需塑形、固定牢固、符合生物力学等优点。本研究中,术中出血量、术中透视次数观察组均少于对照组(P<0.05);术后3 d X线片显示两组骨折均复位良好,两组骨折愈合时间2.5～5个月;末次随访时,HSS评分优良率观察组高于对照组(P<0.05);术后再移位发生率观察组低于对照组(P<0.05)。提示与弹性髓内钉治疗相比,股骨远端90°锁定钢板治疗学龄期儿童股骨下段不稳定型骨折,术中出血量、透视次数更少,术后骨折再移位率更低,疗效更好。

3.3两种方法治疗的注意事项① 股骨远端90°锁定钢板治疗:术中显露骨折及复位的过程中,注意不要过多地剥离骨膜,以保证骨折端的血运。钢板放置的位置至关重要,要保证最远端的螺钉不要伤及骨骺,为了加快手术速度,骨折复位后可应用ø 2.0 mm克氏针临时固定,以方便钢板的置入。钢板远端设计为3枚螺钉,若骨折端距离骨骺长度允许的话,远端可以固定4枚螺钉,从而进一步增加固定的强度,近端可微创经皮固定3～4枚螺钉。② 弹性髓内钉治疗:应尽量闭合复位骨折,不进一步损伤骨膜,这样既可以提高骨折固定后的稳定性,也可以使骨折尽快愈合,患儿更早进行功能锻炼。弹性髓内钉的直径应为髓腔直径的1/3～1/2,预弯时2枚髓内钉的弧度要严格对称,保证两侧力量的平衡。由于股骨下段骨折髓腔过粗,不能控制骨折的旋转、短缩及成角,往往效果不佳,稳定性差,可能会出现骨折再移位而畸形愈合。