自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗股骨颈骨折

王 露,王 业,张厚庆

中、青年及老年无移位的股骨颈骨折多采用内固定治疗。内固定首选经皮复位多枚空心螺钉固定,其中3枚空心螺钉呈倒三角排列的方式最为常用,可提高内固定的抗扭矩力和抗剪切应力,从而使内固定更稳定,且断裂、切出的风险更低[1-2]。如何准确经皮置入3枚空心螺钉使其呈倒三角排列对于年轻骨科医师具有难度,因此,笔者团队设计出一款导引器(专利号:202022810384.7)[3]以提高经皮置入螺钉的准确性。2021年1月～2022年9月,我科采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗8例股骨颈骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 导引器的结构见图1。导引器由1个带柄的金属底板及3个金属套筒组成。金属底板上有3个呈平行、倒三角排列的圆形孔道,靠柄侧2孔道间距1 cm,与另1孔道间距1.5 cm,底部斜坡呈50°角。金属套筒允许ø 2.0 mm克氏针穿过,当套筒插入金属底板圆形孔道后,可与金属底板斜坡呈130°角。

图1 导引器结构 A.正面观,由1个带柄的金属底板及3个金属套筒组成,金属底板上有3个呈平行、倒三角排列的圆形孔道,可插入金属套筒;B.侧面观,金属底板底部斜坡呈50°角,将金属套筒插入后,套筒与此斜坡呈130°角

1.2 病例资料纳入标准:① 年龄≤65岁;② 新鲜股骨颈闭合骨折。排除标准:① 股骨颈病理性骨折;② 合并严重内科疾病不宜手术。本研究共纳入8例,男4例,女4例,年龄23～65岁。左侧3例,右侧5例。股骨颈骨折类型:经颈型5例,骨折内收、头后倾;头下型2例,骨折外展嵌插、头略后倾;基底型1例,骨折内收移位。骨折Garden分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型1例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例。合并伤:股骨干骨折1例,胫骨平台骨折1例。伤后至手术时间24～48 h。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上。C臂机透视下行闭合复位,确认骨折解剖复位后,于股骨颈体表投影处放置1枚克氏针,透视显示在股骨颈下方。再选择1枚克氏针垂直于股骨纵轴线,并与之前的克氏针于股骨外侧皮质表面交叉,此交叉点即为第1枚克氏针的进针点,在体表做标记线(见图2A)。将第1枚ø 2.0 mm克氏针依体表标记线调整进针点、进针方向及前倾角后打入,C臂机透视确认克氏针位置良好,正位靠近颈下方皮质,侧位在颈中部(见图2B)。依据此克氏针做长约0.5 cm的切口,将金属底板最下方孔道安装第1枚金属套筒后套入第1枚克氏针,套筒深度需达股骨大转子外侧皮质(见图2C),并使底板紧贴皮肤。依据靠柄侧两孔道位置,于体表做长约0.5 cm的切口,血管钳分离筋膜,经底板插入第2、3枚金属套筒,底板紧贴皮肤,套筒均需顶住股骨大转子外侧皮质(见图2D),打入第2、3枚ø 2.0 mm克氏针。透视确认3枚克氏针位置良好后(见图2E),测深,于距股骨头软骨下约5 mm处拧入呈倒三角排列的3枚ø 7.3 mm空心螺钉固定(见图2F)。冲洗后逐层缝合切口(见图2G)。

图2 患者,女,65岁,经颈型右股骨颈骨折,GardenⅠ型,采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗 A.术中透视,显示2枚克氏针交叉定位进针点,在体表做标记线;B.打入第1枚克氏针,正位显示靠近颈下方皮质,侧位显示在颈中部;C.术中安装自制导引器的金属底板后插入第1枚金属套筒,套筒深度达股骨大转子外侧皮质;D.经底板插入第2、3枚金属套筒,套筒均需顶住股骨大转子外侧皮质;E.术中透视,显示3枚克氏针呈倒三角形排列;F.术中透视,显示经克氏针置入3枚空心螺钉后,3枚螺钉呈倒三角排列;G.切口缝合后外观

1.4 术后处理常规给予预防感染、镇痛治疗24 h。术后8 h开始口服利伐沙班抗凝治疗,持续5周。术后当天患者进行踝泵功能锻炼;术后第1天开始股四头肌功能锻炼,同时复查下肢血管超声排除血栓后,行小腿气压泵治疗预防下肢深静脉血栓。按照“早活动、晚负重”原则,术后逐步开始患肢不负重髋关节功能锻炼;4周后开始扶双拐下地,再根据骨折愈合情况,逐步扶拐部分负重行走。

2 结果

患者均获得6个月随访。术中透视5～12次,术中钻孔3～10次,3枚空心螺钉均准确置入。术后X线片显示骨折均解剖复位。无切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。术后6个月1例螺钉部分退钉,因未影响患者髋关节功能及生活而未做处理;其余7例均无退钉、内固定切割及骨折复位丢失等并发症发生。骨折均愈合,时间3～6个月。末次随访时,髋关节Harris评分85～96分,其中优5例,良3例;患者均可扶拐行走,髋关节无疼痛。

典型病例见图3～7。

图3 患者,男,45岁,经颈型右股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈完全骨折,部分移位,骨折端头后倾;B.术后X线片,显示骨折端对位对线可,3枚空心螺钉呈倒三角排列,位置良好;C.术后6个月X线片,显示螺钉部分退钉,骨折愈合 图4 患者,女,62岁,经颈型左股骨颈骨折,Garden Ⅰ型,采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈完全骨折,外展嵌插;B.术后X线片,显示骨折已复位,对位对线良好,3枚空心螺钉呈倒三角排列,位置良好;C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊,无退钉 图5 患者,女,23岁,基底型左股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,合并股骨干、胫骨平台骨折,采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈完全骨折,部分移位;B.术后X线片,显示骨折已复位,对位对线良好,3枚空心螺钉位置良好;C.术后2个月X线片,显示骨折线模糊,空心螺钉位置良好,无退钉 图6 患者,男,51岁,经颈型右股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈完全骨折,部分移位;B.术后X线片,显示骨折复位良好,股骨头稍后倾,3枚空心螺钉呈倒三角排列;C.术后4个月X线片,显示骨折已愈合,空心螺钉位置良好,无退钉 图7 患者,女,65岁,经颈型右股骨颈骨折,GardenⅠ型,采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折,无移位;B.术后X线片,显示3枚空心螺钉呈倒三角排列,位置良好;C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊,空心螺钉位置良好,无退钉

3 讨论

采取闭合复位后经皮穿刺内固定治疗股骨颈骨折,常需反复透视及钻孔,不仅延长了手术时间、增加了医患放射线曝露风险,而且还可能因股骨大转子外侧骨皮质钻孔过多而影响内固定的强度。本研究中,术中骨折解剖复位后,C臂机透视下先用克氏针体表定位确认进针点,然后在股骨颈下方打入1枚ø 2.0 mm克氏针,确认位置良好后,再插入自制金属导引器,即可确定另2枚克氏针的进针点及方向,有效减少了透视次数及钻孔次数。本组术中透视 5～12次,术中钻孔3～10次,3枚空心螺钉均准确置入。术后X线片显示骨折解剖复位。骨折均愈合,时间3～6个月。末次随访时,髋关节Harris评分 85～96分,其中优5例,良3例;患者均可扶拐行走,髋关节无疼痛。

自制导引器可改进的地方:① 可增加套筒直径以便能钻入更粗的克氏针。因为在实际操作过程中,ø 2.0 mm克氏针容易弯曲,在置入套筒时常因克氏针弯曲而导致进针方向改变,从而影响螺钉位置的准确性。② 可将金属底板孔道改为可调式,以调整螺钉间距,更适用于不同股骨颈粗细的患者,达到更佳的固定效果。

综上所述,采用自制导引器经皮置入螺钉内固定治疗股骨颈骨折,操作方便,减少了透视次数及钻孔次数,而且能明显提高置钉的准确性,使空心螺钉呈经典的倒三角排列,进一步提升了固定的稳定性。