单个锁扣带袢钛板系统内固定治疗急性肩锁关节脱位

高 勇,徐腾霄,徐 栋

肩锁关节主要由关节面、肩锁韧带、喙锁韧带和关节囊组成,主要作用是将锁骨和肩胛骨锁定在一起。肩锁关节脱位是常见的肩锁关节损伤类型,多因上臂处于倒置位时肩嵴撞击引起[1]。近年来,锁扣带袢钛板(ACL-TightRope)系统内固定作为治疗肩锁关节脱位的一种术式,广泛应用于临床,并取得了较好的疗效。2018年1月～2021年1月,我们对ACL-TightRope系统进行了改良,用单个钛板取代双袢钛板,并将其置于喙突下方,通过在锁骨端钻取4个骨道打结固定的方式治疗22例急性肩锁关节脱位患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 闭合、单侧、新鲜Rockwood Ⅲ型或Ⅴ型肩锁关节脱位;② 年龄≥18岁;③ 损伤前肩关节功能正常。排除标准:① 慢性肩锁关节脱位;② 开放损伤或血管、神经损伤;③ 严重骨质疏松;④ 既往有神经系统疾病引起的肩关节功能异常。

1.2 病例资料本研究纳入22例,男16例,女6例,年龄21～69(50.95±14.69)岁。体重指数为20.2～30.1(24.68±2.55)kg/m2。均为闭合损伤。双肩关节X线检查显示:患侧肩锁关节明显对合不佳,间隙增宽,锁骨外侧面和肩峰面失去接触,确诊为肩锁关节脱位。受伤原因:交通事故伤11例,直接暴力伤1例,跌倒伤10例。左侧11例,右侧11例。脱位Rockwood分型:Ⅲ型17例,Ⅴ型5例。伤后至手术时间2～12 d。手术均由同一外科医师团队完成。

1.3 手术方法颈丛+臂丛神经阻滞麻醉。患者沙滩椅位。首先调整ACL-TightRope系统(包括蓝线、白线、钛板及袢环,见图1A),先将袢环收紧至最短,然后将蓝线由钛板另一线孔穿出,蓝线与白线方向一致,钛板左侧孔穿出的蓝线和白线组成线股a、钛板右侧孔穿出的蓝线和白线组成线股b备用(见图1B)。由喙突至锁骨垂直向上做长约3 cm的纵向切口,显露喙突及锁骨远端,清理肩锁关节间隙软组织。用1枚ø 2.0 mm克氏针于喙突中点由上至下垂直钻取骨道备用,标记为喙突骨道-1,然后于锁骨中线由距锁骨远端25、35、40、50 mm处依次钻取2.0 mm骨道备用(由锁骨远端至锁骨近端依次标记为锁骨骨道-A、B、C、D)(见图1C、D)。复位并固定肩锁关节:① 通过牵引线将ACL-TightRope系统中蓝线及白线(线股a、b)均由喙突骨道-1由下至上穿出,钛板置于喙突下方。② 线股a由下至上穿过锁骨骨道-A置于锁骨上表面,线股b由下至上穿过锁骨骨道-B置于锁骨上表面,线股a、线股b于锁骨上表面收紧、打结。③ 线股a由上至下穿过锁骨骨道-C、线股b由上至下穿过锁骨骨道-D,线股a及线股b于喙突下方由外向内穿过并翻转至喙突上方。④ 线股a再次由下至上穿过锁骨骨道-D、线股b再次由下至上穿过锁骨骨道-C置于锁骨上表面,再次收紧线股a及线股b并打结,加强复位肩锁关节。

图1 ACL-TightRope系统组成及手术操作 A.原始ACL-TightRope系统,包括白线、蓝线、袢环及钛板,白线、蓝线及袢环均由高强度不可吸收线组成;B.调整后的ACL-TightRope系统,钛板左侧孔穿出的蓝线和白线标注为线股a,钛板右侧孔穿出的蓝线和白线标注为线股b;C.术中钻取锁骨远端4个骨道;D.锁骨及喙突骨道标注

1.4 术后处理前臂吊带悬吊4～6周并同时进行功能锻炼。术后1周进行肩关节被动前屈和外展活动,术后2～3周进行肩关节旋转活动,不做角度限制。术后2个月开始对肩关节进行部分负重,术后3～6个月允许完全负重。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间,术中出血量,住院时间,术后并发症。② 喙锁距离:在X线片上测量喙突的最上边界和相对锁骨下表面之间的距离。③ 疼痛VAS评分,ASES评分,Constant-Murley 评分。④ 肩关节活动度。

2 结果

患者均获得随访,时间12～26个月。

2.1 手术情况手术时间30～60(51.19±7.33)min,术中出血量5～30(16.43±7.31)ml,住院时间2～12(6.67±2.57)d。术后摄X线片复查显示,患侧肩锁关节均达到解剖复位,内固定位置良好。术后1例发生肩锁韧带骨化,但不影响肩关节活动。切口均一期愈合,均未发生切口感染、皮肤坏死、血管神经损伤、复位失败、肩锁关节再脱位、袢钛板滑脱等并发症。术后12个月患者肩部均无异常隆起,外形正常。

2.2 影像学结果健侧喙锁距离:4.5～7.6(6.72±0.79)mm。患侧喙锁距离:术前11.8～18.2(15.22±1.73)mm,术后1 d 4.6～7.6(6.81±0.78)mm,术后12个月4.7～7.9(6.97±0.82)mm,术后1 d、12个月均小于术前,差异有统计学意义(P<0.01);患侧术后12个月与健侧比较差异无统计学意义(P=0.299)。

2.3 手术疗效术后12个月,疼痛VAS评分0～4(0.45±1.05)分,Constant-Murley评分86～97(95.09±2.74)分,ASES评分85～98(94.00±2.89)分;肩关节活动度:外展150°～174°(164.62°±6.97°),外旋58°～75°(66.95°±4.41°),内旋54°～78°(69.14°±5.42°)。

2.4 典型病例见图2～6。

图2 患者,男,32岁,左侧肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型,采用单个ACL-TightRope系统内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肩锁关节脱位;B.术后第1天X线片,显示肩锁关节解剖复位;C～G.依次为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月X线片,显示肩锁关节复位 图3 患者,男,26岁,右侧肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型,采用单个ACL-TightRope系统内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧肩锁关节脱位;B.术后第1天X线片,显示肩锁关节解剖复位;C～G.依次为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月X线片,显示肩锁关节复位 图4 患者,男,59岁,左侧肩锁关节脱位,Rockwood Ⅴ型,采用单个ACL-TightRope系统内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肩锁关节脱位;B.术后第1天X线片,显示肩锁关节解剖复位;C～G.依次为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月X线片,显示肩锁关节复位 图5 患者,男,42岁,右侧肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型,采用单个ACL-TightRope系统内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧肩锁关节脱位;B.术后第1天X线片,显示肩锁关节解剖复位;C～G.依次为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月X线片,显示肩锁关节复位 图6 患者,男,35岁,左侧肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型,采用单个ACL-TightRope系统内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肩锁关节脱位;B.术后第1天X线片,显示肩锁关节解剖复位;C～G.依次为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月X线片,显示肩锁关节复位

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位常用的治疗方法及不足肩锁关节脱位的治疗方法多种多样,目前文献报道的已有100多种,但是理想的方法仍然存在争议。锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的常用术式,临床效果好,但存在钢板断裂、锁骨和喙突骨折、肩峰下侵蚀、肩袖损伤、再脱位和肩锁关节退变等并发症[2-3]。Struhl(2007年)首先报道了双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位,现已被广泛应用于临床。双Endobutton技术可显著改善患者早期肩痛、肩外旋和前屈的活动范围,但存在锁骨或喙突骨折、复位丢失、喙锁韧带钙化和创伤性肩锁关节炎等并发症[4]。此外,Endobutton技术限制了锁骨的上、下移位,缺乏水平稳定性。

3.2 单个TightRope系统的改进及其优点TightRope系统作为一种治疗肩锁关节脱位的术式已有十多年的历史,被认为是Endobutton技术的升级,可用于重建被破坏的喙锁韧带[4-6]。我们根据单一TightRope系统的特点,在以下几个方面进行了改进:① 术中不再使用ø 4.0 mm骨道。因ø 4.0 mm骨道过大,袢钛板有时会进入喙突的骨道[7]。我们用ø 2.0 mm骨道替代ø 4.0 mm骨道,术中通过牵引线将TightRope的高强度线由喙突底部向上穿过骨道,袢钛板置于喙突基底部下侧,紧贴喙突骨质。这种方法不仅降低了喙突骨折风险,更小的骨道也能减少钢板进入骨道的风险;同时手术切口较小,创伤小,符合微创原则;不需要关节镜辅助,减少了手术花费,医师学习曲线短。② 线股a及线股b均由2根高强度线组成,内固定更加牢固。同时,我们在锁骨上钻取4个骨遂道,通过绕线及2次打结固定加强了肩锁关节复位稳定性及牢固性。锁骨骨道-A(锁骨远端关节面内侧25 mm)及锁骨骨道-C(锁骨远端关节面内侧40 mm)位于斜方韧带及锥状韧带在锁骨下表面止点位置附近,喙突与锁骨之间的高强度线相当于同时重建了喙锁韧带的斜方部和圆锥部,比原有韧带的刚度和强度更好,起到与双TightRope系统在水平和垂直方向类似的稳定肩锁关节作用,可以保证肩关节早期功能更好、更快的恢复。而且,不需要额外的二次手术取出内固定物。③ 将钛板置于喙突下方,避免了金属异物对锁骨上皮肤的刺激,患者术后感受更加良好。本研究术后患侧肩锁关节均达到解剖复位,内固定位置良好,均未发生切口感染、皮肤坏死、血管神经损伤、复位失败、肩锁关节再脱位、袢钛板滑脱等并发症,术后12个月,患者各项功能评分、肩关节活动度均满意,肩部均无异常隆起,外形正常。

3.3 注意事项① 不推荐用于严重骨质疏松患者,有喙突及锁骨远端骨折的风险。② 本技术是将钛板放置在喙突基底部,应将钛板置于喙突下方中间偏外位置,紧贴喙突基底部骨质,避免损伤喙突周围神经。③ 肩锁关节周围的瘢痕愈合需要4～6周,因此,术后应使用前臂吊带4～6周,以避免过度活动导致复位失败。