远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部软组织缺损的疗效

李海义,刘志功,陈克俊

足跟部受外伤或骨折治疗后易发生软组织缺损,造成骨、关节及跟腱外露,局部可供修复创面的软组织较少,故治疗存在一定难度[1-2]。20世纪90年代,Masquelet et al采用小腿皮神经伴行血管呈链状环环相吻接的岛状皮瓣修复小腿远端和足踝部软组织缺损,该术式具有不牺牲主干血管、手术操作简单、皮瓣易成活的优点,直至目前仍不失为一种理想术式。2008年 2 月～2019 年 12月,天津市宝坻区中医医院骨伤科采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复25例足跟部软组织缺损患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组25例,男16例,女9例,年龄26～53岁。软组织缺损原因:交通事故伤9例,机器绞伤3例,挤压伤2例,跟腱断裂修复术后感染5例(其中合并跟腱缺损2例),跟骨骨折术后感染并坏死3例,跟骨骨折术后感染、窦道及周围贴骨瘢痕形成1例,局部软组织溃疡2例。缺损部位:足跟外侧8例,足跟内侧7例,足跟后部6例,足底后部3例,足跟并外侧1例。缺损面积4.2 cm×3.6 cm～9.5 cm×7.0 cm。常规行多普勒血流仪检查,确定距离受区最近的腓浅动脉穿支浅出点为皮瓣旋转点。皮瓣设计面积5.0 cm ×4.2 cm～11.4 cm×8.4 cm。对感染创面进行细菌培养,根据病原学检测结果有针对性使用敏感抗生素治疗3～7 d后再行手术。患者入院至手术时间7～18 d。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。依据缺损部位不同患者采取不同体位:足跟外侧、足跟并外侧缺损者采用健侧卧位;足跟内侧缺损者采用仰卧位;足跟、足底后部缺损者采用俯卧位。

1.2.1创面清理 抬高患肢5～10 min,不驱血上气囊止血带,以观察并保护蒂部血管及减少医源性损伤。清除感染坏死的软组织或贴骨瘢痕,使缺损创面创缘新鲜化至正常组织显露,用双氧水、碘伏和生理盐水反复冲洗创面。

1.2.2皮瓣设计 以大于创面长度的10%～20%设计皮瓣。皮瓣轴线为腘窝中点至跟腱与外踝间中点的连线。皮瓣旋转点根据术前多普勒血流仪检查确定,位于外踝尖与跟腱连线中点近端2～7 cm的轴线上。切取平面在深筋膜下间隙内。蒂长比皮瓣旋转点至受区距离长1.5～2.0 cm,蒂宽3.0～4.0 cm,蒂部上方保留2.0 cm的条形皮肤,使皮瓣整体形状呈水滴状或网球拍状。

1.2.3皮瓣切取与移植 沿皮瓣远侧缘(近心端)切开皮肤至深筋膜下,找到腓肠内侧神经及小隐静脉干,依其走行对皮瓣轴线做适当调整,使其位于皮瓣中心。将小隐静脉近端结扎;腓肠内侧神经向近端适当游离一段后切断,标记备用,也可与受区皮神经近端吻合,重建皮瓣感觉。于深筋膜及肌膜下逆行游离皮瓣至蒂部附近,游离过程中注意保护与皮瓣相连的腓肠肌两头之间的系膜组织,特别是蒂部穿支血管周围的细小静脉属支,以有效增加静脉血回流。对于跟腱缺损需重建者,可携带部分腓肠肌腱组织。将皮瓣皮肤与深筋膜间断缝合几针,防止皮肤与深筋膜分离影响血运。皮瓣蒂部上方保留2.0 cm的条形皮肤,向皮条两侧各超1 cm做真皮下游离,确保筋膜蒂宽3.0～4.0 cm,皮条远端超出旋转点1.0～2.0 cm,外形呈犄角或圆锥状,超出旋转点的部分适当皮下游离,使切取后的皮瓣类似以旋转点为轴的螺旋桨,旋转点近侧为皮瓣,远侧为全厚皮条。蒂部的小隐静脉不做处理。皮瓣及蒂部解剖完成后,放松止血带,充分止血。观察皮瓣血运,如出现皮瓣颜色异常,查明原因判断是否是血管蒂部受压或血管痉挛所致,并做相应处理;如出现动脉供血不足的苍白,可局部采取温湿纱布热敷方式缓解血管痉挛,热敷最长可达20 min;如出现静脉回流不畅的瘀血,除局部热敷外,可采取轻柔按摩、2%利多卡因冲洗的方式,若仍不能缓解可考虑延期转移皮瓣。观察确认皮瓣红润、毛细血管充盈正常后,将皮瓣经明道转移覆盖至缺损创面,稀疏缝合,避免张力。皮瓣下放置引流条。供区创面宽度<5.0 cm可行直接拉拢缝合辅料覆盖包扎;供区创面宽度≥5.0 cm可切取同侧大腿全厚皮片移植、打包加压包扎。

1.3 术后处理常规给予抗生素、抗凝及解痉药物治疗。禁烟,患肢保暖并垫软垫抬高30°以上,确保蒂部免受压。为避免发生血管危象,48 h内每2 h监测1次皮瓣温度及毛细血管充盈、张力、颜色、出血情况,之后1周内每6 h监测1次,若发现异常应及时处理。术后2周拆线,适时配合中药液熏洗,每天1～2 次,每次30～60 min,以达到活血化瘀、温通气血、消除肿胀、缓解疼痛的目的,并促进皮肤腺体功能恢复,减少皮瓣边缘愈合线瘢痕干燥而导致的继发挛缩。跟腱重建者配合支具固定患肢使膝关节保持屈曲20°～35°位、踝关节跖屈30°位,固定4周后改为短石膏托固定膝关节以下,并根据患者恢复情况逐步开始关节活动练习,练习前可配合中药液熏洗以改善组织延展性,术后6周去除石膏托,穿垫高后跟鞋逐渐开始负重并恢复行走。

2 结果

患者均获得随访,时间11～38个月。术后早期,患者足部外踝及足外缘皮肤均有不同程度的感觉缺失,直至术后11个月时均恢复。2例跟骨外侧缺损者术后48 h患肢皮瓣远端出现张力性水疱,经拆除部分缝线、解除张力并辅以局部轻柔按摩后,瘀血逐渐消除,7～10 d后皮瓣远端表层结痂,外涂红霉素软膏3周后脱痂并愈合。皮瓣均成活,供区均一期愈合。术后3个月皮瓣外观色泽良好,质地柔软,对正常穿鞋无影响,未出现磨损溃疡,患者满意度较高。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,39岁,右足跟腱断裂修复术后足跟后部软组织感染缺损,采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复 A.于腘窝中点至跟腱与外踝间中点的连线设计皮瓣轴线,确定腓浅动脉穿支浅出点为皮瓣旋转点;B.术中切取皮瓣;C.术中将皮瓣经明道转移至受区,供区直接拉拢缝合;D.术后3 d大体外观,皮瓣色泽良好;E.术后12个月大体外观,皮瓣质地柔软,颜色与受区周围皮肤类似,无臃肿 图2 患者,男,46岁,右足跟骨骨折术后足跟外侧软组织感染并坏死,采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复 A.术前大体外观,足跟外侧软组织缺损,跟骨外露;B.术中清理创面至正常软组织显露,于腘窝中点至跟腱与外踝间中点的连线设计皮瓣轴线,确定腓浅动脉穿支浅出点为皮瓣旋转点;C.术中切取皮瓣,显露旋转点腓动脉穿支,准备将皮瓣经明道转移至受区;D.术后3 d大体外观,皮瓣色泽良好,皮瓣边缘有少许鲜血渗出;E.术后3周大体外观,皮瓣成活,边缘结痂 图3 患者,男,35岁,交通事故致右足底后部软组织缺损,采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复 A.术前大体外观,足底后部软组织缺损;B.于腘窝中点至跟腱与外踝间中点的连线设计皮瓣轴线,确定腓浅动脉穿支浅出点为皮瓣旋转点;C.皮瓣切取完成,腓肠神经(白色箭头所示)向近端适当游离一段后切断,标记备用;D.足背皮神经(白色箭头所示)解剖完成,准备与供区腓肠神经近端吻合,重建皮瓣感觉;E.皮瓣转移至受区,血运良好;F.术后6个月大体外观,皮瓣外观、色泽、质地良好 图4 患者,男,28岁,挤压致左足跟及外侧软组织缺损,采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复 A.术前大体外观,足跟及外侧软组织缺损;B.术中清理创面及创缘至正常软组织显露:C.术中完成皮瓣切取,血运良好;D.皮瓣经明道转移至受区;E.术后3个月大体外观,皮瓣外观、色泽、质地良好 图5 患者,男,32岁,右足跟骨骨折术后感染、窦道及周围贴骨瘢痕形成,采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复 A.术前大体外观,跟骨骨折术后感染,跟骨外侧窦道及周围贴骨瘢痕形成;B.术中完成皮瓣切取,准备转移至受区;C.术后大体外观,皮瓣色泽好;D.术后3周大体外观,皮瓣成活,切口愈合好 图6 患者,女,36岁,左足跟腱断裂修复术后足跟后部软组织感染缺损,采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复 A.术前大体外观,跟腱断裂修复术后足跟后部软组织感染,跟腱组织外露,部分缺如;B.术中完成皮瓣切取,准备转移至受区;C.术后3 d大体外观,皮瓣血运良好,色泽红润;D.术后38个月大体外观,皮瓣质地弹性好,颜色外观与受区周围皮肤类似,无臃肿

3 讨论

3.1 腓肠神经营养血管的解剖学依据自20世纪90年代Masquelet et al报道以小腿皮神经营养血管为蒂的岛状皮瓣以来,小腿腓肠区域皮神经的血供来源及分布得到深入研究,腓肠浅动脉、腓肠神经、小隐静脉及肌间隔穿支动脉所形成的纵向链式供血系统得到一致认同。研究[3]发现,腓肠神经营养血管皮瓣的血供为多源性,呈节段式分布,并以节段血管、营养血管、神经外膜血管和神经干内微血管网的顺序形成2个神经干供血主渠道:① 由节段动脉链状吻合构成的皮神经旁血管网;② 由神经营养动脉上、下行支吻合形成的外膜动脉构成的皮神经干内血管网。两者均有无数侧支与邻近皮下组织结构的血管网连通,以此成为沿皮神经干设计皮瓣的血供形态学基础。研究[4]发现,腓肠神经营养血管束向远端走行中,在外踝上得到数个腓动脉肌间隔穿支血管的吻合加强,与小隐静脉和周围筋膜穿支血管之间相互吻合,构成小腿后部丰富、多维立体的血管网。腓动脉在外踝后上方发出的较粗大的穿支或终末支是皮瓣的主要血供来源。

3.2 远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的优、缺点优点:① 腓肠神经营养血管及外踝上穿支动脉解剖相对恒定,血供可靠,成活率高[2];② 不牺牲供区的主要血管;③ 可抗感染,对感染创面的治疗效果尤为突出;④ 当跟腱断裂、腱组织缺损需修复重建时,可同时切取部分腓肠肌腱,使之成为复合组织瓣转移至受区,一期完成修复;⑤ 皮瓣内含有皮神经,可与受区附近皮神经吻合重建感觉,更利于足底皮瓣的耐磨及抗压,尤其适合足跟部较大面积缺损的治疗;⑥ 若供区创面宽度<5.0 cm可直接拉拢缝合,无需皮片移植;⑦ 手术操作相对简单,方便基层医疗机构开展;⑧ 皮瓣色泽、质地及弹性与受区相似,患者接受度高。本研究中,皮瓣均成活,供区均一期愈合。术后3个月皮瓣外观色泽良好,质地柔软,对正常穿鞋无影响,未出现磨损溃疡,患者满意度较高。缺点:① 术后早期可能出现足部外踝及足外缘皮肤感觉缺失;② 女性肥胖者皮瓣略显臃肿,或个别瘢痕体质者有形成瘢痕疙瘩的风险,影响美观[5]。

3.3 手术注意事项① 术前对患者的全面评估可有效提高皮瓣成活率。Daar et al[2]研究显示,吸烟者皮瓣坏死率明显高于非吸烟者(28.9%vs12.2%)。因此,对于有吸烟嗜好者在手术前后要强调绝对禁烟。另外,对于糖尿病者应将血糖控制在8 mmol/L以下。② 术前应对感染创面进行细菌培养,根据病原学检测结果有针对性使用敏感抗生素治疗3～7 d。③ 术前常规行多普勒血流仪检查,确定距离受区最近的腓浅动脉穿支浅出点为皮瓣旋转点。修复跟腱断裂创面时,旋转点选在外踝上5～7 cm处相对安全,因跟腱断裂时其远端的穿支血管可能已损伤。④ 皮瓣切取先从近端开始,尽可能将腓肠神经、小隐静脉置于皮瓣轴线位置,如术中发现与术前标记不一致时可做适当调整。于深筋膜及肌膜下逆行游离皮瓣至蒂部附近时,应尽量多保留皮瓣与腓肠肌两头之间的系膜组织,特别是蒂部,因其包含了一个额外静脉引流来源,可有效增加皮瓣血循环,降低皮瓣远端坏死率。⑤ 手术操作要小心谨慎,旋转点穿支血管不必刻意显露,因为有损伤筋膜蒂网状供血系统的风险。⑥ 切取筋膜蒂的宽度要适中,笔者建议为3.0～4.0 cm,因为过于宽厚的蒂部会影响皮瓣的旋转范围,且会造成蒂部臃肿影响切口闭合。⑦ 蒂部保留皮条不仅可起到支撑、增加明道容积的作用,而且能防止蒂部血管卡压,这也是确保皮瓣血供及静脉回流的关键。设计皮条远端超出旋转点1.0～2.0 cm,外形呈犄角或圆锥状,超出旋转点的部分可适当皮下游离,待皮瓣旋转后再与近端缝合,避免蒂部猫耳畸形[6-7]。⑧ 皮瓣经明道转移覆盖至缺损创面对皮瓣成活至关重要,要确保明道有足够空间容纳蒂部,筋膜蒂转折部不可有张力,可于蒂部两侧适度游离达到减张效果。当肥胖者闭合蒂部困难时,可延期闭合或采取漂浮游离皮片移植方式处理,如此可避免筋膜蒂受到卡压,降低皮瓣坏死率。⑨ 受区创面及创缘要做新鲜化处理直至正常软组织显露[8]。肥胖者皮瓣创缘相对较厚时,宜先将创缘四周适度潜行剥离,待皮瓣转移后再将皮瓣脂肪筋膜组织边缘嵌入创缘下,采取叠瓦样稀疏缝合[9],这样可充分消灭无效腔。皮瓣下放置纵行剪开的引流条可使引流更充分。包扎皮瓣处敷料要开窗,便于观察血运。⑩ 术后72 h内为血管危象窗口期,要密切观察皮瓣血运变化,重点关注皮瓣颜色、温度、张力及毛细血管充盈情况,发现异常及时处理。皮瓣表层结痂不要急于清创,可局部涂抹红霉素软膏,这有助于表层组织松解软化及脱痂,减少瘢痕的形成。

3.4 皮瓣蒂部小隐静脉的处理皮瓣蒂部小隐静脉的处理一直存在争议。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣转位受区后,皮瓣血液主要靠蒂部动脉穿支的伴行静脉和浅静脉与深静脉交通支回流,小隐静脉收集足部血液也通过蒂部倒灌入皮瓣使蒂部静脉网回流压力增加,这被认为是引起皮瓣瘀血、肿胀坏死的主要原因[8,10]。学者们[10-11]主张将小隐静脉于蒂部结扎或与受区将小隐静脉近端与邻近浅静脉吻合,以减轻皮瓣内浅静脉系统的压力。Agarwal et al[12]主张将小隐静脉近端与足背动脉端吻合,为蒂部动脉供血系统增压,以达到改善皮瓣远端动脉灌注的目的。但另有学者[1]认为,虽然上述方法可对较大皮瓣起到积极作用,但存在手术时间延长、难度增大的缺点,而且会增加对蒂部网状供血系统的损伤。关键是小隐静脉与胫后静脉于外踝后方存在的交通支已基本可满足皮瓣的静脉血回流,若在蒂部游离、结扎该血管则势必破坏其周围血管网,进而影响皮瓣血供,因此应观察皮瓣瘀血情况谨慎行之。王建云 等[13]研究发现,逆行后的皮瓣静脉回流是通过无瓣膜交通支连接,并基于静脉内压力增高、交通支侧向分流以及静脉瓣节段性失效机制使皮瓣静脉回流得到保证。叶伟雄 等[1]认为,外踝与跟腱之间软组织覆盖少、张力较大,行皮下隧道转移皮瓣是影响皮瓣蒂血供和静脉回流的原因之一。本研究均采用明道转移皮瓣,并注重保护皮瓣蒂部系膜的完整性,均未处理小隐静脉。2例跟骨外侧缺损者术后48 h患肢皮瓣远端出现张力性水疱,考虑可能与皮瓣缝合针距过密有关,经拆除部分缝线、解除张力并辅以局部轻柔按摩后,瘀血逐渐消除,皮瓣远端表层结痂,外涂红霉素软膏3周后脱痂并愈合。

综上所述,远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部软组织缺损,具有解剖相对恒定、手术操作简单、不牺牲主要动脉、皮瓣易成活的优势。