人工真皮覆盖修复指端缺损的疗效

李 金,朱永佳,谢 益,杨隙任,张 波

指端缺损有多种治疗方法,包括简单的伤口换药、残端修整、各种皮瓣移植及应用显微外科技术进行指端再造,何种方式治疗效果更佳尚存争议。临床上一般根据损伤类型、患者的身体状况和要求、医师对技术的熟练程度选择个性化方法进行指端缺损修复,不仅需考虑如何保留患指功能、长度及恢复指端感觉,而且要尽量做到患肢外形美观。2018年4月～2021年3月,我科采用人工真皮覆盖修复25例指端缺损患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组25例(30指),男17例,女8例,年龄9～57岁。致伤原因:挤压伤9例,切割伤10例,机器绞伤6例。指端均有不同程度缺损,缺损面积0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.5 cm。6指无骨外露,24指伴骨外露。指端缺损Allen分型:Ⅰ型6指,Ⅱ型12指,Ⅲ型7指,Ⅳ型5指。伤后至手术时间0.5～4 h。本组选用的是双层人工真皮修复材料(深圳齐康医疗器械有限公司生产,规格:BAS-0302)。

1.2 手术方法指神经或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位。指根处环扎橡皮筋止血带。彻底清创,去除污物及失活组织,修剪创缘,咬骨钳去除凸出的指骨,使其与创面平齐,尽量保留残留甲床及末节指骨骨膜,保留创面周围有血运的软组织。松止血带,充分止血,确保无活动性出血,若创面渗血可采用压迫法止血,并用稀碘伏溶液、生理盐水彻底冲洗。将人工真皮置于无菌生理盐水中浸泡3～4 min,根据创面大小将其修剪后覆盖于创面,用5-0可吸收线间断缝合固定,并用11#刀片或粗针头在人工真皮上戳孔以利于引流。无菌凡士林纱布覆盖硅胶层,再覆盖数层无菌纱布,适当加压包扎。

1.3 术后处理给予抗菌药物3～5 d预防感染。创面每隔2～3 d换药1次,排除积液、积血,预防感染,同时注意观察胶原支架层血管化情况。术后第3～4周,当胶原支架层血管化良好时拆除硅胶膜,继续原有换药方法直至创面完全上皮化。术后不限制指关节活动,患者在疼痛可耐受情况下于术后第2天即可行掌指关节及指间关节的屈曲、伸直活动。

1.4 观察指标及疗效评价① 采用温哥华瘢痕量表(VSS)评价瘢痕形成情况。② 根据皮肤静态两点区分试验、感觉神经功能检查与评定分级来评价指端感觉功能恢复情况。③ 采用Michigan手概况调查表评定患者对术后手指的主观满意度。④ 根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访,时间3～20个月。创面全部愈合,时间4～6(4.7±0.5)周。术后3个月VSS评分0～4(1.2±1.0)分,无明显瘢痕形成。术后3个月,两点辨别觉4～12(7.5±3.5) mm;指端感觉功能恢复情况:S4级10指,S3+级13指,S3级4指,S2级3指。术后3个月,采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手功能恢复情况:优24指,良4指,差2指;采用Michigan手概况调查表评定患者对术后手指的主观满意度:非常满意19指,满意9指,一般2指。

典型病例见图1～4。

图1 患者,女,29岁,挤压伤致左中指指端缺损,AllenⅠ型,缺损面积1.0 cm×0.5 cm,采用人工真皮覆盖修复 A.术前大体外观,左中指末节皮肤软组织缺损;B.术后大体外观,创面已被人工真皮覆盖;C.术后3周拆除人工真皮时大体外观,创面肉芽红润、平整;D.术后6个月大体外观,创面愈合良好、无瘢痕,指端外形良好,指甲无畸形,指腹圆润、饱满 图2 患者,男,40岁,挤压伤致右拇指指端缺损,Allen Ⅱ型,缺损面积1.5 cm×1.0 cm,采用人工真皮覆盖修复 A术前大体外观,右拇指指端缺损,累及甲床和指腹,未累及指骨;B.术后大体外观,创面已被人工真皮覆盖;C.术后1个月大体外观,创面基本愈合;D.术后2个月大体外观,创面已愈合,指甲已长出;E.术后12个月大体外观,创面愈合良好、无瘢痕,指甲平整无畸形,指腹圆润、饱满 图3 患者,男,33岁,切割伤致右中指指端缺损,Allen Ⅲ型,缺损面积1.5 cm×1.0 cm,采用人工真皮覆盖修复 A.术前大体外观,右中指指端缺损,累及末节指骨;B.术后大体外观,创面已被人工真皮覆盖;C.术后4个月大体外观,创面愈合良好、无瘢痕,指甲平整无畸形,指腹圆润、饱满 图4 患者,男,30岁,挤压伤致左示指、中指指端缺损,示指为Allen Ⅰ型,损伤面积1.0 cm×1.0 cm,中指为Allen Ⅳ型,损伤面积1.5 cm×1.0 cm,均采用人工真皮覆盖修复 A.术前大体外观,左示指指端皮肤软组织缺损、左中指末节缺损;B.术后大体外观,示指、中指创面均已被人工真皮覆盖;C.术后12个月大体外观,中指创面愈合良好,轻度瘢痕形成,无指甲生长,示指创面愈合良好、无瘢痕,指甲平整无畸形,指腹圆润、饱满

3 讨论

3.1 指端缺损的分型及常见的修复方法Allen(1980年)对指端缺损进行的分型目前较常用:Ⅰ型——甲床游离缘以远至指腹;Ⅱ型——甲粗隆平面涉及指腹及指甲;Ⅲ型——甲根平面涉及部分远端指骨以及相应指腹、指甲缺失;Ⅳ型——远指骨间关节以远部位缺失。治疗目标是使患指恢复无痛、有感觉、功能良好的状态[1]。指端缺损若不合并骨外露时,可选择定期换药非手术治疗或皮片移植治疗。指端缺损若合并骨外露时,可采用残端修整、V-Y皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、筋膜皮瓣、指动脉岛状皮瓣、各种游离皮瓣及指尖再造等进行修复[2-3],但各种治疗方法均存在不足之处:残端修整术虽然操作简单,但需要短缩指骨,造成指甲缺失,影响外观及功能;其余方法损伤相对较大,操作复杂或对医师的显微外科技术要求较高,基层医院难以开展。

3.2 人工真皮的临床应用优势随着组织工程技术的不断发展,一种组织工程真皮替代物应运而生。Yannas et al(1982年)研发了人工真皮,其作为真皮再生模板(真皮支架脱细胞无排异)成功用于修复深度烧伤创面。目前,人工真皮已较广泛用于大面积创面的修复,治疗效果满意[4-5]。使用人工真皮覆盖修复指端缺损具有如下优点[6]:① 创伤小,无需切取自体皮组织移植。② 小面积骨外露无需进一步短缩指骨,尽可能保留了手指长度。③ 人工真皮可形成类真皮组织替代甲床,供指甲生长。④ 患者无需住院,随治随走并门诊换药观察即可,节约了患者的时间成本。⑤ 操作简单,适合基层医院开展。⑥ 仅一期覆盖修复而无需进行二期皮片移植,避免了二次手术创伤及供区部位并发症的发生。本研究中,创面全部愈合,时间4～6(4.7±0.5)周。术后3个月VSS评分0～4(1.2±1.0)分,无明显瘢痕形成。术后3个月,两点辨别觉4～12(7.5±3.5) mm;指端感觉功能恢复情况:S4级10指,S3+级13指,S3级4指,S2级3指。术后3个月,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手功能恢复情况:优24指,良4指,差2指;采用Michigan手概况调查表评定患者对术后手指的主观满意度:非常满意19指,满意9指,一般2指。

3.3 手术注意事项① 需彻底清创,这是预防术后感染的有效措施;② 术中应充分止血,确保创面无活动性出血;③ 创面修剪应平整,无无效腔隙残留,以确保人工真皮可充分接触创面;④ 应对人工真皮戳孔以利于引流;⑤ 加压包扎应适当,避免过紧或过松。

综上所述,采用人工真皮覆盖修复指端缺损操作简单,临床效果良好,尤其适合基层医院开展。