两种术式治疗轻度退行性腰椎滑脱的疗效比较

余会林,马 胜,李渠蓬,高 啸,邓 斌,潘 彬,孙 伟,冯 虎

腰椎滑脱症根据病因可分为退行性、发育性、外伤性、病理性,其中以退行性最为常见。退行性腰椎滑脱(DLS)是一种常见的病理状态,当小关节和椎间盘退变导致腰椎不稳时,椎体相对于下方椎体向前滑动,但后弓未断裂。DLS的常见临床症状包括:退行性变引起的机械性腰痛、椎管狭窄引起的神经源性跛行、侧隐窝或椎间孔内神经根受压引起的神经根型疼痛等。DLS经至少6个月非手术治疗症状仍不缓解可考虑手术治疗,手术的目的是稳定运动节段、解除神经压迫、重建椎间隙高度(IH)和恢复矢状面平衡[1]。研究[2-5]表明,经椎间孔入路腰椎椎间融合术(TLIF)可实现复位滑脱椎体及缓解患者临床症状的目的。1946年Jaslow首次将自体棘突插入-旋转技术用于腰椎后路融合术治疗腰椎间盘突出症。2005年Sears提出改良Jaslow技术,即使用不同型号的钝性椎间撑开器在椎间隙中插入和旋转来实现滑脱椎体的复位,临床效果满意。2018年9月～2021年6月,我科采用改良Jaslow技术TLIF和传统TLIF治疗95例轻度DLS患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度的单节段DLS,相邻节段无退行性病变;② 有持续或复发的腰、腿痛,经非手术治疗6个月症状无明显缓解;③ 临床资料完整。排除标准:① 椎弓峡部裂性腰椎滑脱;② 有既往腰椎手术史;③ 存在严重骨质疏松、全身或局部感染;④ 有严重心、脑、血管疾病无法耐受手术。本研究共纳入95例,X线检查显示:腰椎滑脱,上位椎体相对于下位椎体向前移位。按术式不同将患者分为传统TLIF组(采用传统TLIF治疗,49例)和改良Jaslow组(采用改良Jaslow技术TLIF治疗,46例)。① 传统TLIF组:男11例,女38例,年龄32～80(58.43±10.12)岁。滑脱椎体:L21例,L32例,L440例,L56例。腰椎滑脱Meyerding分度:Ⅰ度44例,Ⅱ度5例。病程12～45(20.92±12.13)个月。② 改良Jaslow组:男7例,女39例,年龄34～78(59.13±9.72)岁。滑脱椎体:L31例,L438例,L57例。腰椎滑脱Meyerding分度:Ⅰ度43例,Ⅱ度3例。病程13～46(21.73±11.6)个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。于腰椎后正中做切口,沿棘突行骨膜下剥离显露双侧椎板和关节突,置入椎弓根螺钉。切除全椎板和部分小关节,充分减压滑脱椎体椎弓根下的神经根。① 改良Jaslow组:将预弯的短节段钛棒固定在椎弓根螺钉上,头端螺钉螺母半活动,尾端螺钉螺母拧紧固定。将最小尺寸的椎间撑开器插入到相应椎间隙内后旋转90°,拧紧头端螺钉螺母以撑开椎间隙。用刮匙和髓核钳清除髓核和软骨终板,然后拧松头端螺钉螺母,插入稍大一号的椎间撑开器,逐步撑开椎间隙使其高度接近上、下椎间隙的平均高度,并使纤维环前壁和前纵韧带张力恢复正常。将碎骨粒置入椎间隙前方,用神经根剥离子和脑棉片保护神经根,然后置入填充松质骨的融合器(Z-cage)。拧紧两侧的椎弓根螺钉螺母以固定钛棒,必要时可放置横连接杆以增加腰椎稳定性。放置1根引流管,逐层缝合切口。② 传统TLIF组:置入大小合适的Z-cage。拧紧两侧椎弓根头端螺钉螺母,将椎弓根螺钉拉回到钛棒上以恢复腰椎前凸、纠正滑脱。放置2根引流管,逐层缝合切口。

1.3 术后处理两组术后处理相同。术后引流量<50 ml/24 h时拔除引流管。术后3～5 d患者开始佩带腰围下地活动。3个月内除卧床休息外,需严格佩带腰围,禁止进行弯腰及腰部负重、旋转活动。3个月后去除腰围逐步开始康复锻炼,避免弯腰负重和久坐。

1.4观察指标及疗效评价① 切口长度,术中出血量,手术时间。② 影像学指标:IH,滑脱度(SP),腰椎前凸角(LL),椎间融合器沉降值(CS,术后即刻IH与末次随访IH的差值),椎间融合器沉降率(SR,末次随访时CS>2 mm的例数/总例数×100%)。③ 采用疼痛VAS评分、ODI评分及JOA评分评价临床疗效。④ 并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访,时间12～46(21.13±11.80)个月。

2.1 两组手术指标比较见表1。切口长度、术中出血量、手术时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组影像学指标比较见表2。① SP:两组术后1年均低于术前(P<0.01);术后1年两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② LL:两组术后1年与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后1年两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。③ IH:两组术后1年均高于术前(P<0.01);术后1年改良Jaslow组高于传统TLIF组(P<0.01)。④ 末次随访时CS:改良Jaslow组小于传统TLIF组(P<0.01),手术节段均骨性融合。⑤ 末次随访时SR:改良Jaslow组为6.5%,低于传统TLIF组的18.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组影像学指标比较

2.3 两组临床疗效指标比较见表3。疼痛VAS评分、ODI评分及JOA评分:末次随访时两组均优于术前(P<0.01);两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组临床疗效指标比较[分,

2.4 两组并发症发生情况两组均未出现硬膜外血肿、螺钉断裂、cage退出等并发症。① 传统TLIF组:术中1例脑脊液漏,立即以普理灵6-0缝线直接修补,术后引流管不接负压,并采取头低脚高位,延长拔管时间,拔管后深缝2针闭合引流口,14 d 后切口一期愈合;术后2例下肢麻木,给予脱水和营养神经治疗3周后症状缓解。② 改良Jaslow组:术后1例切口脂肪液化,经加强换药后愈合良好;术后1例切口感染,经抗感染治疗后痊愈,未发生神经损伤。

2.5 两组典型病例见图1～4。

图1 患者,女,54岁,L4椎体DLS,采用传统TLIF治疗 A、B.术前X线片及MRI,显示L4椎体DLS(箭头所示),L4～5椎间盘突出,椎管狭窄;C.术后3个月X线片,显示内固定在位;D.术后1年X线片,显示L4～5节段椎间隙融合良好,IH为11.4 mm 图2 患者,女,44岁,L4椎体DLS,采用传统TLIF治疗 A、B.术前X线片及MRI,显示L4椎体DLS(箭头所示),L4～5椎间盘突出压迫硬膜囊;C.术后10个月X线片,显示L4椎体滑脱复位,内固定在位;D.术后1年X线片,显示L4～5节段椎间隙融合良好,IH为10.2 mm 图3 患者,女,50岁,L4椎体DLS,采用改良Jaslow技术TLIF治疗 A、B.术前X线片及MRI,显示L4椎体DLS(箭头所示),L4～5椎间盘突出,椎管狭窄;C.术后1个月X线片,显示内固定在位;D.术后1年X线片,显示L4～5节段椎间隙融合良好,IH为11.4 mm 图4 患者,女,59岁,L4椎体DLS,采用改良Jaslow技术TLIF治疗 A.术前X线片,显示L4椎体DLS(箭头所示),L4～5椎间盘突出,椎管狭窄;B.术后6个月X线片,显示L4～5节段椎间隙融合良好,内固定在位;C.术后1年X线片,显示L4～5节段椎间隙融合良好,L4椎体滑脱复位较完全,IH为11.2 mm

3 讨论

3.1 腰椎滑脱的复位腰椎滑脱的严重程度可用SP表示,SP<50%的滑脱(MeyerdingⅠ、Ⅱ度)为轻度,SP≥50%的滑脱(Meyerding Ⅲ、Ⅳ度)为重度[6]。腰椎滑脱复位的有效性一直存在争议,复位的优势是可恢复原始神经孔形态而间接减压,同时能矫正矢状面畸形,缺点是可能损伤神经。Bai et al[7]研究表明,退行性椎体滑脱手术原位融合和复位后融合的临床效果相当。Lehuec et al[8]认为,腰椎前凸的恢复可促进骨盆旋转和脊柱骨盆参数的恢复。但前屈过度矫正和复位也可能会增加螺钉压力导致螺钉置入失败,后期不仅需行翻修处理,而且也会延长骨融合时间[9]。本研究中,传统TLIF组采用提拉复位技术,平均SP由从术前的15.74%降低至术后1年的7.34%(P<0.01);改良Jaslow组在没有施加任何向后平移力的情况下,依靠椎间隙的牵张和前纵韧带的张力实现了滑移部分的自发减少,平均SP由术前的15.94%降低至术后1年的7.04%(P<0.01);术后1年两组比较差异无统计学意义(P>0.05),说明改良Jaslow组获得了与传统TLIF组同样的滑脱复位效果。

3.2改良Jaslow技术TLIF治疗轻度DLS的优势① 可将钝性椎间撑开器在椎间隙中旋转来临时固定椎间隙,扩大了手术视野,更利于清除椎间盘,实现椎间完全减压。② 可有效恢复IH,改善矢状面平衡。研究[10-11]显示,IH的恢复可增加神经根管容积,起到间接减压及预防邻近节段退变的目的。③ 能为植骨提供较大空间,早期植骨量越大,骨融合率越高,后期IH丢失越小。④ 更利于IH的维持。脊柱椎体间融合中cage沉降通常被认为是生物力学负荷引起的骨愈合过程中终板重塑的正常过程,不会影响临床疗效。但>2 mm的沉降被认为是高度沉降,会导致椎间高度丢失、椎间孔面积减小,引发复发性疼痛和神经症状[12-13]。需要注意的是,合适大小cage的选取一直是临床工作中的难点。若cage过小,椎间隙撑开不足会造成cage退出而发生神经损伤;若cage过大,椎间隙过度撑开会使软骨终板塌陷、cage沉降而影响椎间融合。本研究中,改良Jaslow组通过逐步撑开椎间隙使其高度接近上、下椎间隙的平均高度,椎间隙撑开更充分,故可选择型号较大的cage,植骨量更大,进一步减少cage的沉降。末次随访时CS、SR改良Jaslow组均低于传统TLIF组(P<0.05),说明改良Jaslow组椎间cage沉降值更小,更利于维持IH。

综上所述,与传统TLIF相比,改良Jaslow技术TLIF治疗轻度DLS可以更有效地维持IH,同时能延缓椎间cage的沉降,临床疗效满意。本研究的局限性是随访时间较短,样本量较小,尚需大规模多中心前瞻性试验来验证改良Jaslow技术的疗效。