基于主成分分析探讨偏颇体质在乳腺癌患者焦虑抑郁共病中的作用

资雨霞　李莉　游顶云　张志华　马琼　黑春燕　陈立敏　李菊林　李娅

【摘要】 目的：于乳腺癌患者群體中探讨偏颇体质在焦虑形成抑郁过程中的中介作用。方法：应用自制量表、中医体质量表（constitution in Chinese medicine questionnaire，CCMQ）和医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）对2019年7月—2021年5月选取于云南省肿瘤医院并符合纳排标准的患者进行基本信息采集、中医体质评价及焦虑抑郁状况评定。在数据标准化的基础上，对所获偏颇体质得分进行主成分分析，再进一步通过Pearson相关分析、多元线性回归模型及Bootstrap法探讨偏颇体质得分的中介作用。结果：回收有效问卷950份，有效回收率90.65%。950例患者中存在焦虑或抑郁的患者共398例，其中283例（71.11%）属于焦虑抑郁共病。8种偏颇体质得分降维后获得一个主成分“偏颇体质得分”，特征值>1，方差贡献率为80.13%。将其纳入Pearson相关分析后得出，偏颇体质得分与焦虑得分、抑郁得分均呈正相关（r=0.688，0.643，P<0.001），焦虑得分与抑郁得分呈正相关（r=0.860，P<0.001）。偏颇体质在焦虑与抑郁发生间起部分中介作用，中介效应量为0.063，总效应量为0.063+0.784=0.847，中介效应占总效应的7.44%。结论：对焦虑患者的偏颇体质进行纠正治疗，可在一定程度上预防抑郁的发生，从而减少乳腺癌患者焦虑抑郁共病的发生率，改善其心理健康及远期预后。

【关键词】 乳腺癌 偏颇体质 焦虑 抑郁 中介效应

[Abstract] Objective： To explore the mediating effect of biased constitution in the process of anxiety forming depression in breast cancer patients. Method： Self-made scale， constitution in Chinese medicine questionnaire （CCMQ） and hospital anxiety and depression scale （HADS） were used to collect basic information， evaluate TCM constitution score and assess anxiety and depression status of patients selected from Yunnan Cancer Hospital from July 2019 to May 2021 who met the inclusion and exclusion criteria. On the basis of data standardization， the principle component analysis was carried out on the obtained biased constitution scores， and the mediating effect of the biased constitution scores was further explored through Pearson correlation analysis， multiple linear regression model and Bootstrap method. Result： A total of 950 valid questionnaires were collected， and the effective recovery rate was 90.65%. Among the 950 patients， 398 had anxiety or depression， of which 283 （71.11%） with comorbidity of anxiety and depression. After dimensionality reduction of eight kinds of biased constitution scores， a principal component "biased constitution score" was obtained， with eigenvalue>1 and variance contribution rate of 80.13%. After it was included in Pearson correlation analysis， the results showed that the biased constitution scores were positively correlated with anxiety scores and depression scores （r=0.688， 0.643， P<0.001）， and anxiety scores was positively correlated with depression scores （r=0.860， P<0.001）. Biased constitution plays a part of mediating role between anxiety and depression， and the mediating effect was 0.063， the total effect was 0.063 + 0.784=0.847， and the mediating effect accounts for 7.44% of the total effect. Conclusion： The corrective treatment of the biased constitution of anxious patients can prevent the occurrence of depression to a certain extent， so as to reduce the incidence of comorbidity of anxiety and depression in breast cancer patients， improve their mental health and long-term prognosis.

[Key words] Breast cancer Biased constitution Anxiety Depression Mediating effect

焦虑症和抑郁症是两种常见的精神疾病，困扰着全世界4.4%和3.6%的人群[1]。共病是指一例患者符合一种以上疾病的诊断标准，在精神病学中，共病是一种普遍存在的现象[2]。由于焦虑和抑郁症状的相似性，焦虑抑郁共病是最常见的精神共病[3]。与单一的焦虑症和抑郁症患者相比，焦虑抑郁共病患者的特点是存在更多的心理社会风险决定因素、可能导致更多的身体疾病和其他精神疾病、产生更多的功能损伤和出现较差的预后[4-5]。因焦虑与抑郁高度相关，常相伴而行，有研究发现，大多数病例发病的时间顺序上，焦虑先于抑郁症[6]，Starr等[7]发现，如果限制人际交往，焦虑可能会发展成抑郁症。因此，若能在焦虑发展为抑郁的中间环节上进行阻断，将有助于减少共病的形成，从而改善乳腺癌患者预后。同时，以往的多项研究结果表明，中医体质类型与焦虑、抑郁情绪的产生密切相关，偏颇体质更易导致心理状态的改变和焦虑抑郁情绪的产生[8-9]。因此，本文拟探究偏颇体质是否会在焦虑引发抑郁的过程中起到中介作用，以期为临床预防及治疗焦虑抑郁共病提供更多证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年7月—2021年5月选取在云南省肿瘤医院治疗的乳腺癌患者共1 048例。纳入标准：（1）认知功能正常；（2）可配合调查及相关检查，能接受多次随访。排除标准：（1）患有神经系统疾病（如脑肿瘤、帕金森病等）；（2）患有严重的血液疾病及急危重症；（3）服用抗惊厥药、止吐药、抗精神病药等。本研究经云南省肿瘤医院医学伦理委员会批准，研究对象均知晓本研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 患者一般资料 采用自编一般人口学问卷调查患者基本信息，内容主要包括性别、年龄、文化程度、身高、体重、家庭关系、居住地、规律饮食等内容。其中，家庭关系由患者进行主观选择非常和睦、和睦、一般及差中的任一项。

1.2.1.2 偏颇体质评分 王琦教授提出的中医体质量表（constitution in Chinese medicine questionnaire，CCMQ）由60个条目构成，各条目为1～5分的5段计分法，包含9个亚量表，具体分为平和质及8种偏颇体质（气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质），各亚量表内所有条目分数相加可得到9种体质类型的原始得分，再将其转化为标准分数，以转化分数高低来进行后续分析[10-11]。原始分=各个条目的分值相加，转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×100%。各个亚量表的转化分数为0～100分，分数越高，该体质倾向越明显[12]。

1.2.1.3 焦虑抑郁情况判定 采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）评定患者的焦虑抑郁情况。此量表共计14个条目，为自评4评分量表（两分量表总分均为0～21分），7个条目评定焦虑情况，7个条目评定抑郁情况[13]，对比多个相关文献，將9分定为焦虑、抑郁筛选的临界值[14-15]，且两分量表的分值越高（≥9分），焦虑或抑郁的程度就越重。

1.2.2 调查方法

本项目采用调查问卷收集患者相关数据，由事先经过标准化培训的医护人员用统一语言向患者介绍本次研究目的、意义，以及问卷作答的相关要求，问卷当场调查并回收。剔除患者基本信息有逻辑错误及与研究因素有关的条目缺失过多等不合格的问卷。

1.3 统计学处理

所有问卷均通过EpiData 3.1进行录入、整理并导出，采用R 4.1.0统计学软件统计、分析数据。符合和不符合正态分布的计量资料分别用（x±s）、M（P25，P75）进行统计描述；计数资料用率（%）进行统计描述。为了消除数据量纲不同或分数差异过大对结果造成的影响，首先将各变量得分标准化，再对八种偏颇体质得分进行降维，从而实现偏颇体质得分的整合、Pearson相关分析及中介效应分析[16-17]，其中包含bootstrap法，重复抽样2 000次。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究最终筛选得到950份有效问卷，回收率为90.65%。有焦虑或抑郁的患者共398例，其中，283例（71.11%）属于焦虑抑郁共病患者。入组患者平均年龄为（48.521±10.188）岁，平均体重指数（BMI）为（22.928±3.190）kg/m2，焦虑得分为7（4，10）分，抑郁得分为6（3，10）分。各偏颇体质得分如下：阳虚质32.143（17.857，47.382）分，阴虚质31.250（18.750，43.750）分，气虚质31.250（18.750，46.875）分，气郁质28.571（14.286，42.857）分，特禀质25.000（10.714，39.286）分，痰湿质28.125（12.500，43.750）分，湿热质29.167（12.500，41.667）分，血瘀质25.000（14.286，42.184）分，其余基本情况见表1。

2.2 主成分分析结果

在主成分分析前，检验八种偏颇体质得分是否适合做主成分分析，对数据进行KMO检验与Bartlett检验。结果显示，KMO检验值0.96>0.5，Bartlett检验值P<0.001，说明变量间相关性显著，适合做主成分分析。采用最大方差法旋转成分矩阵得出载荷因子，再结合碎石图，共筛选出1个主成分，其特征值>1，方差贡献率为80.13%，即主成分能解释8个原始指标的80.13%的信息。将主成分z命名为“偏颇体质得分”，其与各偏颇体质的关系为：偏颇体质得分=0.143×气虚质得分+0.140×气郁质得分+0.135×阴虚质得分+0.128×阳虚质得分+0.145×痰湿质得分+0.144×湿热质得分+0.139×特禀质得分+0.143×血瘀质得分。

2.3 Pearson相關分析

对所提取的主成分得分及焦虑抑郁得分进行Pearson相关分析，抑郁得分与偏颇体质得分的相关系数为0.643，与焦虑得分的相关系数为0.860，焦虑得分与偏颇体质得分相关系数为0.688（P<0.001），三个变量间两两相关。

2.4 偏颇体质在焦虑与抑郁间的中介效应分析及验证

运用bruceR包v0.8.7：PROCESS（x±s）函数，将年龄、BMI、文化程度、家庭关系作为控制变量（文化程度及家庭关系为有序多分类变量，将其转化为计量资料）纳入模型进行多元线性回归分析，共三个回归方程，应变量分别为：（1）抑郁得分；（2）偏颇体质得分；（3）抑郁得分。结果显示，每一个回归方程中的系数均显著（P<0.05），说明偏颇体质得分在焦虑导致抑郁发生的路径中有中介效应。将焦虑得分与偏颇体质得分同时纳入第三个回归方程时，焦虑对抑郁直接作用的回归系数绝对值（β=0.784）小于第一个回归方程中焦虑对抑郁的总作用回归系数绝对值（β=0.847），说明主成分分析后提取的偏颇体质得分在焦虑影响抑郁的发生时起部分中介效应。重复抽样2 000次的Bootstrap法结果可见，间接效应的95%CI不包括0，进一步验证了中介效应显著，总效应为0.063+0.784=0.847，中介效应占总效应的7.44%。见表2、3。

3 讨论

在本组患焦虑或抑郁的人群中，71.11%属于焦虑抑郁共病，且焦虑得分与抑郁得分相关性显著，这也使先前的研究得到了进一步的证实。在一项研究中发现，焦虑和抑郁对乳腺癌患者的复发和全因死亡率都有不利影响，焦虑抑郁共病与全因死亡率和癌症特异性死亡率相关[18]。近年来，从药物、心理、物理治疗角度针对焦虑抑郁共病的研究层出不穷[19-22]，然而关于共病的形成机制尚存在许多盲区和疑问，故针对共病形成的预防手段研究较少。一例在中国东部地区综合医院急诊医师中进行的横断面研究表明，社会支持可获得性介导了焦虑与抑郁的关系，且心理资本进一步在此关系中发挥了调节作用[23]。另一项研究认为，BMI可以减弱焦虑症对抑郁症的影响，有助于预防二者发展成共病性精神障碍[24]。

针对单种或几种偏颇体质与焦虑抑郁关系的研究较多，但是各体质分类特征交叉重叠，界限不清[25]，体质类型的兼杂也较为普遍[26]，故仅选择一种体质或纳入全部体质进行并列中介效应分析，可能会造成偏倚。本次研究将八种偏颇体质得分通过主成分分析降维后，得到对原始数据方差贡献率达到80.13%的一个主成分，纳入之后的中介效应分析。

本论文的创新点在于，首次从中医体质学说的角度，应用主成分分析的方法，探究了偏颇体质对乳腺癌患者焦虑抑郁共病形成的影响，结果表明偏颇体质在焦虑引发抑郁的路径中，具有中介效应。此结论对从中医角度来预防焦虑抑郁共病提供了新的证据，即对焦虑患者的偏颇体质进行纠正治疗，可在一定程度上预防抑郁的发生，从而减少乳腺癌患者焦虑抑郁共病的发生率，改善其心理健康及远期预后。

遗憾的是，中介效应分析的成果在横断面研究中说服力不够强，且影响焦虑抑郁共病发生的中间因素错综复杂，难以全面考虑。未来应持续关注焦虑抑郁共病的相关问题，拓展好临床研究工作，以加深对焦虑抑郁共病发病机制的认识和理解。

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