超声引导前锯肌平面阻滞复合全麻对乳腺癌改良根治术患者围手术期免疫功能的影响

2024-02-22徐勇民傅艳师王广珊彭娟赵慧磊

中国医学创新 2024年1期

徐勇民　傅艳师　王广珊　彭娟　赵慧磊

【摘要】目的：探究超聲引导前锯肌平面阻滞（SAPB）复合全麻对行乳腺癌改良根治术患者围手术期免疫功能的影响。方法：选取2020年4月—2022年7月南昌市第三医院收治的80例行乳腺癌改良根治术（MRM）患者，随机分为对照组（n=40）、试验组（n=40）。对照组在单纯全麻下手术，试验组在超声SAPB复合全麻下手术；于麻醉前30 min（T0）、术中（T1）、术毕时（T2）时，比较两组炎症指标[白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、血清皮质醇（Cor）；于术前、术后24 h，比较两组免疫功能（T淋巴细胞亚群）；于术后6、12、24、48 h，比较两组疼痛感[视觉模拟评分法（VAS）]。结果：T1、T2时，两组炎症、应激指标水平较T0时逐渐上升，且试验组各时点IL-6、IL-8、TNF-α、Cor水平均低于对照组（P<0.05）。术后24 h，两组CD4+均较术前显著下降，CD8+显著升高，但试验组CD4+高于对照组，CD8+低于对照组（P<0.05）。术后6、12、24、48 h，两组VAS评分逐渐下降，且试验组均低于对照组（P<0.05）。结论：超声引导SAPB复合全麻应用于MRM患者中，能够减轻患者应激及炎症反应，缓解疼痛程度，且有一定免疫保护作用。

【关键词】乳腺癌改良根治术全麻前锯肌平面阻滞免疫功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with general anesthesia on immune function in the perioperative period of modified radical mastectomy for breast cancer patients. Method： A total of eighty patients with breast cancer undergoing modified radical mastectomy （MRM） from April 2020 to July 2022 in Nanchang Third Hospital were selected， were randomly divided into control group （n=40） and experimental group （n=40）. The control group was operated under simple general anesthesia， and the experimental group was operated under ultrasound guided SAPB combined general anesthesia; at 30 min before anesthesia （T0）， intraoperative （T1）， and at the end of operation （T2）， the inflammatory indicators [interleukin （IL）-6， IL-8， and tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， serum cortisol （Cor） of the two groups were compared; the immune function （T lymphocyte subsets） of the two groups were compared before and 24 h after operation; at 6， 12， 24 and 48 h after operation， the pain sensation [visual analogue scale （VAS）] of the two groups was compared. Result： At T1 and T2， the levels of inflammation and stress indicators in the two groups were gradually increased compared with those at T0， and IL-6， IL-8， TNF-α and Cor in the experimental group at various time points were lower than those in the control group （P<0.05）. At 24 h after operation， CD4+ decreased significantly and CD8+ increased significantly in the two groups compared to those preoperative， but CD4+ in the experimental group was higher than that in the control group， and CD8+ was lower than that in the control group （P<0.05）. At 6， 12， 24， 48 h after operation， the VAS scores of the two groups decreased gradually， and those in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound guided SAPB combined with general anesthesia in MRM patients can alleviate stress and inflammatory reactions， alleviate pain levels， and have a certain degree of immune protection.

[Key words] Modified radical mastectomy for breast cancer General anesthesia Serratus anterior plane block Immune function

乳腺癌改良根治术（MRM）是根治乳腺癌的主要手段，能够将病变组织彻底切除，但手术创伤较大，涉及乳腺及腋窝区，围手术期会引起应激反应，释放大量炎症细胞因子，加剧患者疼痛感，不利于术后恢复[1-2]。因此，对MRM患者实施有效的麻醉方案至关重要。全麻是用于MRM中的传统麻醉方式，虽然麻醉效果好，但全麻药物会引起恶心呕吐等不良反应，血流动力学波动大，患者应激反应较强，且对免疫有不良影响[3-4]。超声下区域阻滞麻醉被逐渐应用，前锯肌平面阻滞（SAPB）可实现对肋间神经外T2～T3感觉平面阻滞，对胸壁达到镇痛作用，且超声引导下可提高穿刺准确性，显示局麻药情况[5-6]。本研究旨在观察超声引导SAPB复合全麻对MRM乳腺癌患者免疫功能影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南昌市第三医院收治的80例行MRM的乳腺癌患者，时间为2020年4月—2022年7月。（1）纳入标准：①乳腺癌符合2019年诊疗规范中相关内容，且经体格检查、影像学或病理学等检查确诊[7]；②进行MRM治疗；③麻醉分级Ⅰ、Ⅱ级；④精神正常，有较高的依从性。（2）排除标准：①既往接受过抗肿瘤治疗；②入组前接受激素或免疫治疗史；③伴呼吸、循环系统疾病；④伴心肝肾等脏器功能病变；⑤合并其他恶性肿瘤；⑥凝血功能异常；⑦伴免疫系统疾病。随机分为对照组（n=40）、试验组（n=40）。患者均签署知情同意书。研究经医学伦理委员会审批。

1.2 方法

（1）对照组：在单纯全麻下手术：术前对患者进行常规检查，禁食8 h、禁饮4 h；入室后连接心电图，监测生命体征。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业有限公司，批准文号：国药准字H20223230，规格：0.2%）0.05 mg/kg、丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限公司，批准文号：国药准字H20030115，规格：20 mL︰0.2 g）1.5 mg/kg、瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg）3 μg/kg、阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20171002，规格：5 mg）0.2 mg/kg；诱导后气管插管。麻醉维持：术中靶控输注（TCI）丙泊酚3～4 μg/mL，瑞芬太尼3.5～4.5 ng/mL，保持脑电双频指数在45～55。（2）试验组：术前准备、麻醉诱导方法同对照组，麻醉诱导成功后，常规消毒、铺巾，使用索诺声M7彩色多普勒超声（频率为10～13 MHz），于腋中线定位5肋骨，辨识浅表的背阔肌及深部前锯肌，利用约80 mm的神经阻滞针于平面内自上而下进针，当针尖到达前锯肌平面，给予0.375%的罗哌卡因（生产厂家：吉林四长制药有限公司，批准文号：国药准字H20223489，规格：10 mL︰75 mg）20 mL，待超声能观察到液性暗区后，回抽无血、无气，缓慢注入罗哌卡因20 mL。麻醉维持方案同对照组。

1.3 观察指标与评价标准

（1）炎症、应激指标：于麻醉前30 min（T0）、术中（T1）、术毕时（T2），采集患者静脉血4 mL，进行离心处理（速率为3 000 r/min，时间为10 min），取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平；采用发光免疫法测定血清皮质醇（Cor）水平。（2）免疫功能：于术前、术后24 h，采集患者静脉血4 mL，采用美国库尔特提供的EPICS-XL流式细胞仪检测外周血CD4+、CD8+T淋巴细胞。（3）疼痛程度：于术后6、12、24、48 h，采用视觉模拟评分法（VAS）判定疼痛感，总分0～10分，分数越低，疼痛越轻[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用字²检验；计量资料以（x±s）表示，两组间比采用独立样本t检验，组内以配对样本t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组年龄46～75岁，平均（58.89±4.63）岁；麻醉分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级21例；临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例。试验组年龄45～77岁，平均（59.35±4.28）岁；麻醉分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级24例；临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例。两组基线资料比较，差异均无统计意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 炎症、应激指标

T0时，两组炎症、应激指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1、T2时，两组炎症、应激指标水平逐渐上升，且试验组各时点IL-6、IL-8、TNF-α、Cor水平均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 免疫功能

术前，两组免疫功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，两组CD4+显著下降，CD8+显著升高，但试验组CD4+高于对照组，CD8+低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 疼痛程度

术后6、12、24、48 h，两组VAS评分逐渐下降，且试验组均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

乳腺癌发病率呈不断上升趋势，且趋于年轻化，患者常常处于免疫功能低下状态，MRM虽然可有效切除病灶，延长患者生存时间，但手术存在创伤，加之麻醉药物使用，会诱发应激反应，进一步抑制患者免疫功能，增加术后复发风险，不利于预后[9-10]。有效的麻醉镇痛不仅可减轻机体应激反应，还可保护免疫功能。全麻虽然具有良好的麻醉效果，减少患者焦虑，但许多麻醉药物对免疫功能有不良影响[11-12]。因此，给予MRM患者安全、有效的复合麻醉措施成为临床關注重点。

近年，局部神经阻滞不断被用于手术镇痛中，可起到较好的麻醉效果，维持患者呼吸循环稳定，减轻术后疼痛程度。SAPB是胸壁阻滞范畴，在患者前锯肌、背阔肌间隙内注入局部麻醉药物，可有效对T2～3肋间外的神经阻滞，达到一定麻醉效果[13-14]。此外，在超声引导下进行麻醉，可克服传统盲探弊端，具有直观性、可视性等优势，可提高穿刺成功率，便于医师实时观察局麻药物扩散情况，确保手术安全及有效性[15-16]。目前，已有研究发现，SAPB用于MRM中具有较好的术后镇痛作用[17-18]。

本研究结果显示，试验组T1、T2时血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor水平均低于对照组，且试验组术后24 h的CD4+高于对照组，CD8+低于对照组，术后6、12、24、48 h时VAS评分均低于对照组，结果表明，超声引导SAPB复合全麻应用于MRM患者中，可减轻患者炎症及应激反应，减轻术后疼痛度，可保护患者免疫功能。原因在于，SAPB在超声引导下进行精准定位，通过阻滞肋间神经的胸神经、胸长神经及胸背神经等侧分支，能够有效阻断切口处痛觉传导，达到术后镇痛效果，减轻患者术后疼痛程度。SAPB麻醉能够抑制疼痛信号分子的活化，减少炎性细胞因子分泌，进而减轻机体炎症反应，保护免疫功能；此外，该麻醉措施可抑制活性氧的生成，减少抗氧化酶消耗，减轻机体应激反应[19-21]。SAPB复合全麻可减少全麻药物用量，保护患者免疫功能。

综上所述，超声引导SAPB复合全麻应用于MRM患者中，能够减轻患者应激及炎症反应，缓解疼痛程度，且有一定免疫保护作用。

参考文献

[1]王爽，黄晨晨，夏琴，等.前锯肌平面联合胸横肌平面阻滞在乳腺癌改良根治术中的临床应用[J].西部医学，2020，32（12）：1835-1840.

[2]黄家慧，唐春林.超声引导下筋膜间神经阻滞用于乳腺癌手术的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2021，42（9）：973-977.

[3]易亮，李建忠，侯蕾娜，等.超聲引导下竖脊肌平面阻滞在乳腺癌根治术术后镇痛中的应用效果[J].贵州医药，2021，45（4）：557-558.

[4]梁小女，孙建宏，张建友，等.改良胸部神经阻滞联合全身麻醉在乳腺癌手术中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2019，40（7）：640-644.

[5]陈宇，刘晓梅，王景华，等.浅层与深层前锯肌平面阻滞用于乳腺癌术后镇痛效果观察[J].人民军医，2021，64（6）：529-532，554.

[6]易强林，莫怀忠，万卿，等.前锯肌平面联合Ⅱ型胸神经阻滞对全身麻醉下乳腺癌根治患者术中应激水平的影响[J].贵阳医学院学报，2021，46（2）：243-248.

[7]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志，2019，29（8）：609-679.

[8]钱伟，赵莹，张晶晶.超声引导下胸神经阻滞Ⅱ在乳腺癌根治手术中的镇痛价值[J].医学临床研究，2020，37（8）：1168-1170.

[9]张吉刚，杨德军，王兆旭.超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉在乳腺癌根治术患者中的应用价值[J].癌症进展，2022，20（2）：158-161.

[10]方雨心，丁建明，刘学胜.前锯肌阻滞在乳腺癌改良根治术镇痛方面的荟萃分析[J].临床与病理杂志，2021，41（8）：1906-1914.