黄河三角洲地区135例小肠溃疡的临床分析

郝佳慧　李琨　王娜　储琳琳　孙虓　刘成霞

【摘要】 目的：总结黄河三角洲地区小肠溃疡患者的病因构成、内镜表现及临床特点，为临床诊治提供依据。方法：回顾性分析2020年5月1日—2023年3月1日于滨州医学院附属医院经小肠镜或胶囊内镜首次诊断为小肠溃疡的135例患者的临床资料。结果：黄河三角洲地区小肠溃疡多发于40～59岁，男女比例为1.55︰1。小肠溃疡的病因主要以克罗恩病最多见，临床表现多为腹痛、腹泻、便血和黑便，影像学检查特点为小肠管壁增厚、肠系膜淋巴结肿大及小肠管腔狭窄。小肠镜及胶囊内镜检出率分别为26.83%及8.67%，常见溃疡部位为回肠、回盲部和空肠，内镜下溃疡特点以不规则样、纵行、环形、节段性为主，病理改变主要是黏膜慢性炎和伴炎细胞浸润。结论：小肠溃疡的病因复杂，临床特点缺乏特异性，小肠镜及胶囊内镜有助于小肠溃疡的诊断，但内镜下的表现常有重叠，病理活检在疾病的诊断中仍具有一定的局限性，应进一步探究CT等辅助检查在小肠溃疡诊断及鉴别诊断中的作用。

【关键词】 小肠溃疡 胶囊内镜 小肠镜 病因诊断

[Abstract] Objective： To summarize the etiology composition， endoscopic manifestations， and clinical characteristics of patients small intestinal ulcer patients in the Yellow River delta area， providing a basis for clinical diagnosis and treatment. Method： The clinical data of 135 patients who were first diagnosed with small intestinal ulcer by enteroscopy or capsule endoscopy in Binzhou Medical University Hospital from May 1st， 2020 to March 1st， 2023 were retrospectively analyzed. Result： In the Yellow River delta area， small intestinal ulcer occurred mostly in the 40-59 years old， the male to female ratio was 1.55︰1. The most common etiology of small intestinal ulcer was Crohn disease， the most clinical manifestations were abdominal pain， diarrhea， hematochezia and melena， the characteristics of imageological examination were small bowel wall thickening， mesenteric lymph node enlargement and small bowel lumenre. The detection rate of enteroscopy and capsule endoscopy were 26.83% and 8.67% respectively， the common ulcer sites were ileum， ileocecal junction and jejunum， the main endoscopic characteristics of ulcer were irregular appearance， longitudinal， annular and segmental， the main pathological changes were mucosal chronic inflammation and inflammatory cells infiltration. Conclusion： The etiology of small intestinal ulcers is complex， and its clinical characteristics lacks specificity. The enteroscopy and capsule endoscopy are helpful for the diagnosis of small intestinal ulcer， but the endoscopic findings often overlap， pathological biopsy still has certain limitations in the diagnosis of the disease， we should further explore CT and other auxiliary examination in the diagnosis and differential diagnosis of small intestinal ulcer.

[Key words] Small intestinal ulcer Enteroscopy Capsule endoscopy Etiology diagnosis

小腸是人体食物消化吸收最重要的部位，早期由于缺乏特定的症状体征、诊治技术及手段的限制，使小肠疾病极易被漏诊和误诊，对小肠疾病患者的健康和生活质量产生了严重影响。近几十年来，包括胶囊内镜（CE）和小肠镜在内的新的检查方法逐渐广泛应用于小肠研究中，这些内镜技术的进步促进了我们对小肠疾病的进一步了解。

溃疡是小肠疾病谱的重要组成部分，也是我国小肠疾病中的最主要的病变[1]。小肠溃疡的病因复杂多样，目前仍没有诊断的金标准，内镜病检又常常缺乏特异性[2]，诊治存在一定困难。本研究回顾性分析了2020年5月1日—2023年3月1日于滨州医学院附属医院经小肠镜或CE首次诊断为小肠溃疡的135例患者的临床资料，以此统计分析黄河三角洲地区小肠溃疡病变的临床病理特点、病因构成及内镜表现等，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集分析本院2020年5月1日—2023年3月1日经小肠镜、CE首次诊断为小肠溃疡的135例患者的临床资料。纳入标准：（1）经内镜下检查，明确存在黏膜溃疡性病变，且病灶位于十二指肠至回肠（包括回盲瓣）之间；（2）来自黄河三角洲地区。排除标准：（1）合并有间质瘤、寄生虫病、血管畸形等基础疾病溃疡；（2）单纯的十二指肠溃疡；（3）资料不完整。研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

通过本院病历系统按照纳入标准及排除标准筛选出符合本研究对象的临床病例资料，回顾性分析患者一般资料、病因构成、临床表现、影像学特点、内镜表现及病理结果。

1.3 统计学处理

应用SPSS Statistic 22软件对数据进行分析，计数资料用率（%）表示，比较采用字²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

135例患者资料中，首次经小肠镜诊断66例，CE诊断69例。男82例（60.74%），女53例（39.26%），男女比例为1.55∶1。患病年龄12～19岁者14例（10.37%），20～39岁31例（22.96%），40～59岁54例（40.00%），60～89岁36例（26.67%）。所有患者中，40～59岁者最多，其次为60～89岁者。

2.2 病因构成

135例小肠溃疡患者中病因待定21例（15.56%），诊断为克罗恩病（CD）55例（40.74%），非特异性小肠炎17例（12.59%），白塞病（BD）16例（11.85%），肠结核12例（8.89%），淋巴瘤4例（2.96%），隐源性多灶性小肠溃疡（CMUSE）、嗜酸性粒细胞性小肠炎各3例（2.22%），血管炎、空肠腺癌、过敏性紫癜、创伤性肠炎各1例（0.74%）。

2.3 临床表现

135例患者临床表现为腹痛74例（54.81%），腹泻、便血各14例（10.37%），黑便12例（8.89%），腹胀7例（5.19%），乏力5例（3.70%），贫血、大便不成形各3例（2.22%），恶心呕吐、发热、便秘各2例（1.48%），消瘦、反酸烧心、呕血各1例（0.74%）。

2.4 影像学特点

135例患者中有124例（91.85%）完善了腹部电子计算机断层扫描CT/CT小肠造影（CTE）检查且资料未遗失，影像学检查特点包括小肠管壁增厚63例（50.81%），肠系膜淋巴结肿大54例（43.55%），小肠管腔狭窄18例（14.52%），未见明显异常11例（8.87%）。

2.5 内镜表现

2020年5月1日—2023年5月1日本院共246例患者行小肠镜检查，诊断为小肠溃疡者66例，小肠镜小肠溃疡的检出率为26.83%；796例患者行CE检查，诊断为小肠溃疡者69例，CE小肠溃疡的检出率为8.67%。小肠镜和CE对小肠溃疡的检出率比较，差异有统计学意义（字²=54.961，P=0.000）。135例小肠溃疡患者中，多发者127例（94.07%），单发者8例（5.93%）。溃疡检出部位分布包括回肠69例（51.11%），回肠末端/回盲瓣33例（24.44%），空肠23例（17.04%），空肠+回肠4例（2.96%），全小肠2例（1.48%），十二指肠+空肠、十二指肠+回肠各2例（1.48%）。小肠镜下溃疡形态检出率前三位顺次是不规则样、纵行、环形。CE下溃疡形态检出率前三位顺次为不规则样、节段性、纵行。小肠镜及CE下溃疡形態检出分布见表1。

2.6 病理结果

135例患者中有118例患者完成病理检查，检出结果包括黏膜慢性炎112例（94.92%），伴炎细胞浸润41例（34.75%），淋巴组织增生16例（13.56%），溃疡14例（11.86%），嗜酸性粒细胞浸润9例（7.63%），肉芽肿7例（5.93%），肉芽组织增生3例（2.54%），异形或癌变1例（0.85%）。

3 讨论

消化食物并吸收营养物质是小肠黏膜最主要的生理功能，在缺氧、炎症反应的刺激下，黏膜可出现坏死缺损，逐渐形成溃疡。溃疡是内镜检查过程中常见的形态学表现，临床医师想要明确其病因往往需结合患者临床症状、内镜表现、影像学检查及病理结果等综合分析，目前仍较为困难。本研究目的在于统计分析小肠溃疡患者临床特点、病因构成及内镜表现，为小肠溃疡的诊治提供依据。

本研究中135例小肠溃疡患者有21例目前病因尚不明确，需要继续对患者病情进行随访；124例患者中最常见的病因为CD，这与既往的研究结果基本一致[3]，其他病因还包括非特异性小肠溃疡、BD、肠结核，以及淋巴瘤、CMUSE、嗜酸性粒细胞性小肠炎、血管炎等罕见的疾病。CD是一种以透壁性炎症为特征的复发和缓解交替的炎症性肠病。据估计，80%的CD患者出现小肠受累，其中30%仅影响了小肠[4]，此外，小肠比结肠更易发生并发症，且在确诊后5～10年中肠道并发症的发生率可达到50%～70%[5]，有研究提出对CD患者进行小肠的镜下评估是必不可少的[6]。尽管本研究及其他多项研究中均显示CD为国内小肠溃疡的主要病因，目前对于小肠CD的研究仍然较少，完善CE或小肠镜检查可对小肠CD进行精准评估，有利于提高临床医生对小肠CD的认识[3，7-8]。

非特异性小肠溃疡以往较罕见，需在排除其他可能的小肠溃疡原因后才能确定诊断，大部分是在手术过程中发现[9]，近几十年来消化内镜技术的发展促进了对小肠疾病的了解，有文献报道将非特异性小肠溃疡分为3种：（1）孤立的非特异性溃疡，通常位于回肠远端，因肠梗阻、出血等症状经剖腹探查确诊[10]；（2）特发性慢性溃疡性肠炎，表现为发热、腹泻或黏膜萎缩，并可出现乳糜泻[11]；（3）隐性遗传性多灶性溃疡性狭窄性肠炎，通常表现为20多个小肠溃疡和多发性溃疡性梗阻，术后常复发[12]。在本研究中非特异性小肠溃疡在病因排序中占据第二位，结合其他研究报道，提示“非特异性小肠溃疡很难在术前诊断”的观念正在改变，可以在不需要手术的情况下识别出来[8]。这可能归因于医生对小肠溃疡认识的提高以及内镜对小肠进行可视化技术的不断进展。

此外值得注意的是本研究中BD的患者占比与以往报道中的结果相比偏高[7-8]。BD是一种慢性系统性血管炎[13]，美国一项研究提出东亚沿岸地区的BD累及胃肠道占比明显高于其他地区，可能与不同地理环境导致饮食习惯、微生物群存在差异相关，本研究中患者均来源于黄河三角洲地区，属于典型的东亚沿岸地区，笔者猜测这可能是BD在小肠溃疡的病因中占比较高的原因。肠结核在临床上是CD的常见鉴别诊断，本研究中病因不明确的21例患者中仍有5例疑诊肠结核，由于缺乏特异性的临床、影像学特征及有效的诊断指标，肠结核的诊断依旧存在一定困难，大部分患者目前仍依赖诊断性治疗而确诊。

本研究中小肠溃疡常见的临床症状包括腹痛、腹泻、便血、黑便，大部分患者首先进行胃镜、肠镜等检查，检查结果无法解释其临床症状，因此进一步行小肠镜或CE发现小肠溃疡。小肠溃疡的临床表现无明显特异性，临床上遇到腹痛、腹泻及消化道出血的患者，应考虑到小肠溃疡的可能，避免漏诊误诊。

由于消化道钡餐检查不能提供任何肠腔外的信息且常有报道漏诊等原因，在临床上已逐渐被腹部CT及小肠CTE替代，本研究中影像学检出率由高到低依次为小肠管壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、小肠管腔狭窄、未见明显异常。已有报道称小肠CTE在小肠CD的分期中发挥着特定作用[14]。可以看出CE及小肠镜主要对小肠腔内病变进行生动详细的描述，而CT则对肠壁及其周围的病变进行补充，从整体上提高了小肠病变的诊治水平。

近十几年来，消化内镜技术发展迅速，使小肠黏膜更直接的暴露在我们的视野中，从而判断溃疡的形态、位置、大小、数量，本研究中大部分小肠溃疡患者为多发，最常见的部位为回肠，其次是回盲部。空肠与回肠的区别在于空肠具有更厚的管腔及更突出的黏膜褶皱，增强了其屏障功能[15]，这可能是回肠较空肠相比溃疡多发的原因之一。本研究中24.44%的小肠溃疡患者位于回盲部，占比较多，回盲部作为小肠与大肠的连接部位，在小肠对食物的充分吸收过程中发挥关键作用，由于该部位淋巴丰富、组织结构复杂，给细菌繁殖创造了有利的条件，成为多种疾病易侵袭的部位[16]，而溃疡也被证实为回盲部病变中最常见的病变类型[17-19]。理论上，CD内镜下表现为纵行、鹅卵石样、裂沟状，肠结核多表现为环形、不规则性，然而实际中导致小肠溃疡的这些疾病在内镜下的表现往往有重叠，仅靠形态学来鉴别诊断十分困难。另外，在本研究中小肠镜下不规则样、纵行、环形、节段性溃疡形态的检出率均高于CE，同时小肠镜还可直接在镜下取组织行病理活检，在小肠疾病的诊断中具有更为重要的作用。

组织病理活检在疾病的诊断中往往扮演着重要的角色，本研究中内镜病检绝大部分表现为黏膜慢性炎，其他结果也均无明显病理学改变，提示病理活检对小肠溃疡的诊断仍然具有局限性。因此内镜下取材时应注意对溃疡边缘、基底、周围黏膜及溃疡之间进行活检，并注意深入、多点、多段取材，甚至复查时再次取活检，以提高小肠溃疡的诊断率[20]。由于病理活检受限于黏膜取材，使我们难以短时间内做出准确的诊断，为提高诊断率，我们接下来应重视免疫组化在病理诊断中的应用及对患者进行进一步的检查、治疗及随访[21]，以期明确病因。

综上所述，导致小肠溃疡的病因复杂，这些疾病的临床特点缺乏特异性，小肠镜及CE有助于小肠溃疡的诊断，但内镜下的表现常有重叠，病理活检在疾病的诊断中仍具有一定的局限性，应进一步探究CT等辅助检查在小肠溃疡诊断及鉴别诊断中的作用，行診断性治疗及长期随访患者病情特点对诊断不明的小肠溃疡诊断也具有重要意义。此外，在疾病的诊断中，应加强同相关临床科室及辅助科室的联系，结合患者的辅助检查、临床特征、病理结果作出综合诊断。本研究为回顾性研究，样本量少，病因不明的患者较多，未行进一步随访，使研究结果受到一定影响。当前对小肠溃疡的研究尚在起始阶段，期待有更多大规模多中心的研究总结小肠溃疡的病因、病程，以指导临床诊治。

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