不同时间股神经-坐骨神经阻滞对胫腓骨骨折患者术后疼痛与谵妄的影响比较

刘景铠　谢东进　陈晓梅

【摘要】 目的：比較不同时间股神经-坐骨神经阻滞对胫腓骨骨折患者术后疼痛与谵妄的影响。方法：采取回顾性分析法，将2022年7月—2023年6月福州市第二医院麻醉科收治的100例胫腓骨骨折患者根据股神经-坐骨神经阻滞时间不同分成A组与B组，A组50例于气管插管后手术切皮前（术前）行股神经-坐骨神经阻滞，B组50例于手术缝合结束即刻（术后）行股神经-坐骨神经阻滞，两组其余麻醉方法相同。观察两组麻醉效果、术后疼痛程度、认知功能、术后谵妄及不良反应发生率。结果：A组神经阻滞镇痛持续时间长于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A组术后苏醒时间早于B组，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组术后2、6、12、24 h视觉模拟评分法（VAS）评分均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后1、3 d的简易智力状态检查量表（MMSE）评分均低于术前，A组术后1、3 d的MMSE评分均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组术后谵妄发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组不良反应发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术前股神经-坐骨神经阻滞在胫腓骨骨折患者手术中的应用效果较好，与术后股神经-坐骨神经阻滞相比，能够延长神经阻滞镇痛持续时间，缩短术后苏醒时间，减少麻醉维持用药量，减轻术后疼痛及认知功能损伤，降低术后谵妄及不良反应发生率。

【关键词】 股神经-坐骨神经阻滞 胫腓骨骨折 术后疼痛 谵妄

[Abstract] Objective： To compare the effects of femoral-sciatic nerve block at different times on postoperative pain and delirium in patients with tibiofibular fractures. Method： A retrospective analysis was used to divide 100 patients with tibiofibular fractures admitted to Department of Anesthesiology， Fuzhou Second Hospital from July 2022 to June 2023 into group A and group B based on different times of femoral nerve sciatic nerve block. Group A had 50 patients who received femoral-sciatic nerve block after tracheal intubation and before surgical skin incision （before surgery）， while group B had 50 patients who received femoral nerve sciatic nerve block immediately after surgical suture （after surgery）， the other anesthesia methods in both groups were the same. The anesthesia effect， postoperative pain level， cognitive function， postoperative delirium， and incidence of adverse reactions in both groups were observed. Result： The duration of nerve block analgesia in group A was longer than that in group B， with significant difference （P<0.05）， and the postoperative recovery time in group A was earlier than that in group B， Propofol dosage and Remifentanil dosage in group A were lower than those in group B， with significant differences （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores at 2， 6， 12， 24 h after surgery in group A were lower than those in group B， with significant differences （P<0.05）. The mini-mental state examination （MMSE） scores of two groups were lower at 1 and 3 d after surgery than before surgery， the MMSE scores of group A were higher than those of group B at 1 and 3 d after surgery， with significant differences （P<0.05）. The incidence of postoperative delirium in group A was lower than that in group B， with significant difference （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group A was lower than that in group B， with significant difference （P<0.05）. Conclusion： The application effect of preoperative femoral-sciatic nerve block in the surgery of patients with tibiofibular fractures is good， compared with postoperative femoral-sciatic nerve block， it can prolong the duration of nerve block analgesia， shorten postoperative recovery time， reduce the amount of anesthesia maintenance medication， alleviate postoperative pain and cognitive function damage， reduce the incidence of postoperative delirium and adverse reactions.

[Key words] Femoral-sciatic nerve block Tibiofibular fractures Postoperative pain Delirium

胫腓骨骨折为骨科常见骨折类型，主要因交通事故、高空坠落、跌倒所致[1-2]。该病目前多采取切开复位内固定术治疗，具有感染风险小、对骨骼恢复无影响等优势，能够使患者的临床症状得到较快缓解，使其患肢功能尽快恢复[3]。但是，胫腓骨骨折术后疼痛强烈，这会明显影响患者的舒适度，也会影响术后康复锻炼，因此提高围术期镇痛效果尤为重要[4]。股神经-坐骨神经阻滞的镇痛效果较好，于超声引导下操作可准确定位，能够减轻对机体的损伤，提高安全性[5]。有报道，与单纯全身麻醉相比，术前神经阻滞联合全身麻醉对患者平均动脉压与心率的影响较小，且能减少全身麻醉的用药量，不良反应发生率更低[6]。國内有关不同时间股神经-坐骨神经阻滞对胫腓骨骨折患者影响的相关报道少见，本研究比较术前与术后行股神经-坐骨神经阻滞的效果差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取回顾性分析法，选取2022年7月—2023年6月福州市第二医院麻醉科收治的100例胫腓骨骨折患者。纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）经临床诊断证实为胫腓骨骨折；（3）择期行切开复位内固定术，符合手术指征。排除标准：（1）心、肝、脾、肺、肾、胃、肠等主要脏器疾病；（2）血液病；（3）全身免疫性疾病；（4）凝血功能异常；（5）传染病；（6）恶性肿瘤；（7）有精神病史或长期精神类药物、慢性镇痛药物服用史；（8）术前存在认知功能障碍、谵妄；（9）对研究药物存在禁忌证。根据不同时间股神经-坐骨神经阻滞分成A组与B组，每组50例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

入室后建立静脉通路，监测生命体征。静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20067041，规格：2 mL︰10 mg）+0.1～2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）+1.5 mg/kg丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（生产厂家：B.Braun Melsungen AG，注册证号：国药准字HJ20160352，规格：200 mg/20 mL）+1～2 mg/kg罗库溴铵注射液（生产厂家：南京恒道医药科技股份有限公司，批准文号：国药准字H20183106，规格：5 mL︰50 mg）；放置喉罩，气管插管。麻醉维持予以丙泊酚中/长链脂肪乳注射液4～8 mg/（kg·h）+注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）。间断推注罗库溴铵注射液0.2 mg/kg维持肌松。术后恢复自主呼吸后撤掉气管导管，转入麻醉恢复室。回病房后不使用镇痛设备，予以疼痛程度评估，视觉模拟评分法（VAS）评分≥4分时肌注盐酸曲马多注射液（生产厂家：Grunenthal GmbH，注册证号：H20140813，规格：2 mL︰100 mg）50 mg进行补救镇痛，最大剂量不超过400 mg/d。A组于气管插管后手术切皮前（术前）行股神经-坐骨神经阻滞，B组于手术缝合结束即刻（术后）行股神经-坐骨神经阻滞：应用Sonosite M-Turbo Ultrasound System超声诊断仪、高频线阵探头（频率10～13 MHz）进行引导；患者仰卧，常规消毒，超声探头定位于髂前上棘与耻骨结节之间的腹股沟韧带，沿腹股沟韧带下缘，于出腹股沟处确定股动脉，在股动脉外侧缘1 cm处做标记，确定股神经位置，获得股神经高清图像，应用平面内技术进行穿刺，深度1.5～2.0 cm，有脱空感时视为成功穿刺，回抽无血后注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183152，规格：10 mL︰100 mg）20 mL，观察5～10 min，无异常后患者转换体位为侧卧位，患肢向上并屈髋、屈膝，健侧下肢伸直，由髂后上棘和股骨大转子连线中点的垂线向骶侧延长3 cm，超声探头定位于腘窝处，获得坐骨神经高清图像，以7号10 cm长针垂直皮肤刺入5～7 cm，有异感且向足部放射，稍稍退出，回抽无血后注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液20 mL。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 麻醉效果 神经阻滞镇痛持续时间、术后苏醒时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。

1.3.2 术后疼痛程度 于术后2、6、12、24 h进行评估，使用VAS，总分10分，评分越低越好[7]。

1.3.3 认知功能 于术前与术后1、3 d进行评估，使用简易智力状态检查量表（MMSE），满分30分，<26分表示存在认知功能障碍[8]。

1.3.4 术后谵妄 于术后1～3 d进行观察，统计谵妄发生例数，计算发生率。谵妄诊断标准：（1）突然发病，病情波动；（2）注意力降低；（3）思维混乱；（4）意识变化，出现（1）和（2）+（3）或（4）的任意一项，则确诊[9]。

1.3.5 不良反应 包括恶心呕吐、低血压、心动过缓、寒战。

1.4 统计学处理

运用SPSS 22.0软件处理所得数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

A组：男28例，女22例；年龄18～65岁，平均（37.88±8.41）岁；体重指数19～28 kg/m2，平均（24.12±2.04）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级39例。合并症：高血压8例，糖尿病6例，冠心病3例，高脂血症2例。B组：男27例，女23例；年龄18～65岁，平均（37.91±8.39）岁；体重指数19～28 kg/m2，平均（24.15±2.01）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级38例。合并症：高血压9例，糖尿病6例，冠心病3例，高脂血症2例。两组以上资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果比较

A组神经阻滞镇痛持续时间长于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A组术后苏醒时间早于B组，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后疼痛程度比较

A组术后2、6、12、24 h的VAS评分均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组认知功能比较

两组术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后1、3 d的MMSE评分均低于术前，A组术后1、3 d的MMSE评分均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后谵妄发生率比较

A组术后发生谵妄3例，发生率为6.00%，B组术后发生谵妄10例，发生率为20.00%，A组的术后谵妄发生率低于B组，差异有统计学意义（字²=4.332，P=0.037）。

2.6 两组不良反应发生率比较

A组不良反应发生率低于B组，差异有统计学意义（字²=3.843，P=0.049），见表4。

3 讨论

切开复位内固定术是治疗胫腓骨骨折的常见术式，效果确切，有助于骨折尽快愈合。全身麻醉是该术式的常用麻醉方案，效果较好，但患者术中易出现血流动力学变化，且全身麻醉用药量大，不良反应发生率高，导致应用受限[10]。全身麻醉联合神经阻滞麻醉能够进一步提高麻醉效果与安全性，使其在临床上得到了广泛应用[11-12]。股神经-坐骨神经是切开复位内固定术较为理想的神经阻滞区域，其主要控制下肢皮肤及肌群，注药后能够有效阻断胫腓骨手术区域的伤害性冲动，抑制疼痛介质释放，减轻炎性反应，且其神经周围有大量非神经根及纤维层，可抑制麻醉药物弥散，达到快速起效、延长阻滞时间的效果[13-15]。

超前镇痛指在损伤发生前对预先知道的疼痛予以阻止，以达到减轻疼痛的目的[16]。文献[17]研究表明，对于胫腓骨骨折患者，股神经-坐骨神经阻滞超前应用的围术期镇痛效果优于术后应用，能够减轻认知功能损伤，加快术后康复。本研究比较术前（超前镇痛）与术后股神经-坐骨神经阻滞在胫腓骨骨折患者手术中的应用效果，结果显示，A组神经阻滞镇痛持续时间长于B组，且术后苏醒时间早于B组，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于B组，提示术前股神经-坐骨神经阻滞可获得更好的麻醉效果，分析原因主要在于：术前进行神经阻滞麻醉能够保障切皮前的有效镇痛，患者术中生命体征较稳定，因此麻醉维持用药减少，术后苏醒更快。胫腓骨骨折手术术后疼痛强烈，疼痛会影响术后恢复，甚至会形成慢性疼痛，因此减轻术后疼痛尤为重要[18]。本文分析中，A组术后各时间点的VAS评分均较低，提示术前神经阻滞麻醉能够获得更好的术后镇痛效果，分析原因可能在于：超前镇痛能够有效阻断术中手术刺激引起的疼痛传递，并可減轻机体炎症反应，与俄尔曲布等[17]的报道基本一致。全身麻醉的术后认知功能障碍发生率较高，麻醉方案是其主要影响因素，另外还包括术中保温、年龄等[19]。本文结果中，两组术后1、3 d的MMSE评分均降低，但A组降低幅度较小，提示A组患者认知功能受影响程度较轻微，说明术前神经阻滞麻醉可在一定程度上保护患者的认知功能，分析原因可能在于：术前神经阻滞麻醉的镇痛效果更为完善，较术后神经阻滞麻醉而言，可抑制术中疼痛刺激，减轻神经递质于突触可塑性的改变，继而达到减轻认知损害的效果。术后谵妄是一种剧烈的、波动的不安，可导致注意力不集中、思维混乱，会加重认知功能损伤，影响术后康复，导致预后变差，应积极预防[20-21]。本研究A组术后谵妄发生率低于B组，与俄尔曲布等[17]的研究结果相似，原因在于：术后炎症是术后谵妄公认的发病机制之一，而术前神经阻滞麻醉的镇痛效果更好，能够减轻机体炎症反应，因此可降低术后谵妄发生风险[22]。安全性分析中，A组不良反应发生率低于B组，提示术前神经阻滞麻醉的安全性更高，原因主要与该组患者麻醉维持的用量较小有关。

综上所述，术前股神经-坐骨神经阻滞在胫腓骨骨折患者手术中的应用效果较好，与术后股神经-坐骨神经阻滞相比，能够延长神经阻滞镇痛持续时间，缩短术后苏醒时间，减少麻醉维持用药量，减轻术后疼痛及认知功能损伤，降低术后谵妄及不良反应发生率，可推行。

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