增强康复计划在儿童扁桃体切除手术中的有效性

曾宇慧,蔡伟伟,林泓霖,卢建鹏,梁健刚

(广州市番禺区中心医院,广东 广州 511400)

增强术后康复计划(ERAS)提出通过术前教育、术前营养支持治疗、术后镇痛等一系列优化措施,减轻患者心理和生理压力,从而减少手术并发症,缩短住院时间,降低再入院风险和死亡率,并降低围术期的住院费用[1]。尽管ERAS理论已被广泛接受并逐渐扩展到择期手术治疗中,但关于ERAS方案在耳鼻咽喉头颈外科领域应用报道较少[2-5]。 扁桃体切除术是耳鼻咽喉科的常规手术,适用于慢性扁桃体炎反复急性发作、扁桃体过度肥大致妨碍吞咽、呼吸功能及语言含混不清、各种扁桃体良性肿瘤等疾病。术后并发症包括出血、伤口感染等,咽痛通常会持续1 w左右,咽痛会引起进食困难和脱水等[6-9]。儿童在围术期往往会经历一系列身心创伤(如术前焦虑、术后疼痛、营养状况不佳等),克服这些问题对儿童的康复至关重要。本研究旨在建立加速康复计划,并检验使用联合优化措施对接受扁桃体切除手术的儿童术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年1月～2021年2月在广州市番禺区中心医院耳鼻喉科施行双侧扁桃体切除术的14周岁以下患儿110例。

纳入标准:①经临床诊断符合接受双侧扁桃体切除术治疗标准,包括诊断为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSA)[10]、慢性扁桃体炎、扁桃体良性肿物(扁桃体囊肿、扁桃体乳头状瘤)的患儿;②自愿接受围术期方案;③无手术禁忌者。

排除标准:智力低下或者患有明显颌面部畸形(例如唇腭裂)。根据电脑随机法将患儿分为对照组和ERAS组各55例,其中对照组患儿应用常规方法进行围术期处理,年龄2岁7个月～14岁;ERAS组患儿应用增强康复计划进行围术期处理,年龄2岁5个月～12岁。两组手术医生团队相同,手术方法均采用双侧扁桃体剥离术。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经本医院伦理委员会批准,且获得患儿本人及家属的同意。

1.2方法:ERAS方案(见表2)包括:标准化入院教育、术前营养支持、术前抗焦虑措施、避免围术期禁食、围术期标准化的麻醉和镇痛方案。①ERAS入院教育:主要内容包括病因、临床表现、手术必要性、并发症、术后康复步骤和随访,通过宣传册获得患儿及家长的理解与配合。②营养不良的评估:采用营养不良通用筛查工具(MUST),根据患儿的营养水平对患儿进行风险分层和营养支持。③抗焦虑安抚措施:抗焦虑安抚措施有利于缓解患儿紧张情绪,提高手术方案依从性[11-12]。④疼痛管理:主要包括疼痛教育、疼痛评估、术中及术后镇痛,疼痛教育包括:向患者及家属告知疼痛的危害、镇痛的必要性、疼痛评估方法、镇痛方案的选择等,疼痛教育贯穿住院期间和出院后随访[13];术后麻醉结束前静脉注射酮咯酸氨丁三醇(0.5 mg/kg)和单剂量地塞米松(3～5 mg)进行预防性镇痛,术后6 h以后可根据疼痛程度按需使用对乙酰氨基酚混悬滴剂(10 mg/kg,1次/6 h)镇痛[14]。

表2 对照组与ERAS组患儿的围术期处理方案

1.3观察指标:①记录患儿的基线数据、围术期数据、院内/随访康复情况、麻醉和手术的持续时间以及失血量。②观察并记录患儿术后苏醒时第1、2、3天的FLACC行为评分。具体标准如下:面部表情、下肢动作、体位、哭闹、可安慰度5项指标,每项指标分为3个等级对应评分0～2分,总分值为10分,评分越高表明不适和疼痛越严重。③记录并观察患儿术后24 h内流质/半流质进食量、术后发热及持续时间、包括并发症在内的不良事件以及术后留院时间、随访最终白膜脱落时间、患者及监护人住院期间的满意度调查,随访采用标准随访表。

1.4统计学分析:使用SPSS20.0软件进行t或χ2检验及Fisher精确检验。

2 结果

2.1两组患儿术后发热及术后并发症比较:与对照组相比,ERAS组术后发热率以及发热持续时间均有降低趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);术后并发症发生率对照组(14.5%)高于ERAS组(1.8%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后发热及并发症比较

2.2两组患儿术后疼痛评分对比:ERAS组术后第1天、第2天和第3天FLACC量表疼痛行为评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿术后FLACC疼痛评分对比分,n=55)

2.3两组患儿术后康复情况及满意度比较:术后24 hERAS组的患儿进食情况明显好于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);ERAS组的患儿术后24 h的按需静脉补液量也较对照组少,但差异无统计学意义(P>0.05);ERAS组白膜脱落时间和术后住院时间明显少于对照组,差异有统计学意义;ERAS组患儿及监护人的满意度显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿术后康复情况及满意度对比

3 讨论

增强康复计划的基本理念是围术期采取一系列优化措施,联合多学科协作,减少手术患儿生理及心理创伤应激,减少并发症,从而达到加速康复的目的。其具体内容包括:术前宣教和评估;优化麻醉和围术期镇痛;减少围术期禁食水时间;合理营养支持;强化术后早期活动和肠内营养等[15]。耳鼻咽喉领域最早应用于喉全切除术,近年来鼻内镜手术的相关研究也逐渐增多[16-17]。

目前儿科ERAS的开展远滞后于成人,主要与儿童病情评估困难、依从性差、难以配合围术期管理、解剖差异大、麻醉及有创操作困难以及药物使用等因素有关[18]。近年来随着ERAS理念的推广,小儿外科相关研究也是逐年增多[19]。扁桃体切除术因为术腔位于口咽部,为进食的重要通道,术后剧烈的咽痛、拒绝进食或者进食显著减少都将显著增加患者的痛苦、影响康复进程以及影响相关术后并发症的发生,因此术后的饮食、补液量、白膜脱落情况都是术后康复情况的重要指标。ERAS方案强调缩短术前禁饮禁食时间,术后早期恢复饮食、早期恢复活动以及围术期疼痛管理。这些措施能减轻患者焦虑和痛苦,尽早恢复饮食,有利于保持术腔(咽部)湿润,减轻术后咽痛;并减少因禁食时间过长导致的脱水、电解质紊乱、发热、腹痛、低血糖等相关并发症;保证充足营养支持,促进创面愈合和身体康复。因此,增强康复计划在儿童扁桃体切除手术的应用具有重要的意义。

李羚等[20]研究了快速康复外科对成人扁桃体切除术后康复的影响,他们发现快速康复外科组5 d体重减少程度降低,视觉疼痛评分降低,术后恢复质量评分增加。在本研究中儿童扁桃体切除患儿中发现,ERAS可减少术后并发症和疼痛、增加饮食量、加快白膜脱落、减少住院时间。两项研究表明,在成人患者和儿童患儿中快速康复外科均有利于扁桃体切除术后康复。彭帆等[21]报道了ERAS在儿童腺样体扁桃体切除术中的应用效果,他们和李羚等人的研究均使用了视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛,而在本研究中使用的是FLACC行为量表。VAS评分是让患者在有刻度的直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,使用前需对患者作详细的解释工作,让患者理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系。FIACC行为评分法是根据面部表情、下肢动作、活动、哭闹、是否易安慰来评估疼痛,适用术后疼痛及不适、选择性外科手术术后、不能精确表达的儿童。虽然两个研究使用不同的疼痛评估方法,研究结果却是一致的:ERAS可以减轻扁桃体术后疼痛。在他们研究基础上,本研究进一步发现ERAS还可以让患儿尽早恢复经口进食量,而且随访过程中术腔白膜更快脱落,意味着完全康复时间缩短;更少的并发症发生率,康复过程舒适度提升,康复速度加快,都能显著增加患儿和家属的满意度。

在本研究中通过采用ERAS计划,优化围术期的管理,提高了接受扁桃体切除术的患儿手术康复和预后。本研究数据表明,与对照组相比,ERAS组患儿术后3 d FLACC评分、术后并发症发生率、术后住院时间、白膜脱落时间均降低,监护人满意度显著提升,提示增强康复计划应用在儿童扁桃体切除手术可使患儿获得更优质的围术期护理干预,可促进术后切口愈合,使患儿尽快下床活动,促进机体功能恢复,减轻患儿疼痛程度,从此改善预后,使其尽快出院,达到患儿家属满意的效果。

综上所述,增强康复计划应用在儿童扁桃体切除手术具有良好的疗效,能够有效降低术后并发症发生率,缓解患儿疼痛,加快康复速度,从而达到促进患儿康复、降低患儿家庭负担的作用。