集束化护理对ICU重症慢性肾脏病5期血液净化患者胃肠道功能恢复及预后的影响

袁 玲,蔡丹薇,王灿勇,范燕贤

(汕头大学医学院第二附属医院重症医学科,广东 汕头 515041)

肾脏结构或功能异常超过3个月,则可判定为慢性肾脏病,随着我国老龄化加剧,慢性肾脏病的发病率也明显增加[1]。临床按肾小球滤过率把慢性肾脏病分为5期,3～5期为慢性肾衰竭,是慢性肾脏疾病持续进展的结局。重症慢性肾脏病5期则是被称为尿毒症,需通过血液净化治疗或肾脏移植,不仅危及患者生命安全,还增加家庭和社会的经济负担[2]。血液净化治疗是临床应用最为广泛的肾脏替代治疗手段,虽然能够有效提高慢性肾脏病患者的生存率,但由于慢性肾脏病5期患者胃肠道症状发生和分布具有特殊性。加上患者活动受限,多数患者需长期卧床,胃肠蠕动减缓,且患者在生活中的饮食、饮水受到一定的限制,膳食结构不合理,导致胃肠消化吸收功能减弱。血液净化治疗并发症多,以及受患者消极负性心理影响,容易引发胃肠道症状,不利于患者胃肠功能恢复,甚至可能降低预后效果[3]。因此,如何改善ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者的胃肠功能,提高预后成为临床护理的主要难题。常规护理在慢性病方面存在一定的不足,缺乏针对性,护理效果并不非常理想。集束化护理是根据具体问题制定有循证支持的护理干预措施,具有针对性、规范化,能够显著提高护理效果[4-5]。本研究就ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者分别采用常规护理干预、集束化护理干预进行对比观察。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年8月～2022年1月汕头大学医学院第二附属医院重症医学科收治的55例ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者按随机数字表法分组研究。对照组27例,其中男12例,女15例,年龄32～82岁,平均(58.72±6.86)岁;透析龄3～15年,平均(8.89±2.47)年。原发疾病:慢性肾小球肾炎13例、糖尿病肾病5例、间质性肾炎2例、高血压肾病3例、多囊肾2例、其他2例。观察组28例,其中男16例,女12例,年龄30～89岁,平均(59.51±6.32)岁;透析龄3.5～16年,平均(8.95±2.56)年。原发疾病:慢性肾小球肾炎14例、糖尿病肾病6例、高血压肾病2例、间质性肾炎2例、多囊肾1例、其他3例。纳入标准:①符合中华医学会老年医学分会肾病学组2018年专家共识中的慢性肾脏病5期诊断标准[6];②均行血液净化治疗;③均为成年患者,年龄>18岁;④临床资料完整。排除标准:①合并精神疾病者;②合并恶性肿瘤者;③合并严重心脑血管并发症;④临床资料不完整;⑤中途退出者。本研究两组患者的年龄、透析龄、原发疾病等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组开展常规护理,具体如下:①病房环境:保持病房环境干净、安静,恒定温度、湿度,为患者提供舒适的休息环境,保证患者充足的休息。②监测生命体征及病情变化:如发生异常,立即报告医生处理。③健康宣教:为清醒患者详细介绍病因、治疗方式、护理、并发症预防等相关知识,提高患者认知,减轻患者的心理负担,提高其依从性。④用药指导:严格遵医用药,观察用药反应。⑤饮食指导:根据患者病情及营养状况制定饮食方案,均衡饮食,少食多餐,清淡忌辛辣油腻等刺激性食物。保证营养供给,促进患者机体恢复。⑥干预前后分别评估患者胃肠功能并进行针对性干预。

1.2.2在此基础上,给予观察组集束化护理

1.2.2.1①组建集束化护理小组:小组成员包括主治医生1名、护士长1名、主管护师1名、科室护士2名。①明确分工及责任:主治医生负责患者疾病的治疗;护士长作为组长,负责对整个干预过程进行监督指导、整体把控;主管护师负责每日护理工作的监督,建立患者健康档案并做好记录,动态掌握患者病情变化;科室护士负责日常护理干预。②组员培训:护士长对小组成员进行相关知识培训,培训内容包括集束化护理理论、思路、应用等内容,以及疾病相关知识操作技能等,提高组员的综合能力。③评估考核:护士长不定期对护理成员进行检查和考核,评估护理组员对护理理论的掌握和护理操作的执行情况,以达到监督的目的。同时,定期开会讨论护理期间出现的问题,讨论其解决方案,确保护理效果。④制定集束化干预方案:根据慢性肾脏病血液净化治疗中的护理特征,查阅相关文献,结合患者实际情况,制定可行性的护理方案。

1.2.2.2集束化护理方案实施:①建立个人档案:置管前,首先建立患者个人档案,记录患者的基本信息和疾病信息;其次,详细记录患者的简易胃肠功能评估结果。②血液净化护理管理:实施规范化的置管操作、正确进行血管通路使用及维护、落实感染预防及干预措施等。③健康教育:针对不同患者,采用口头、示范、视频、宣传手册等方式进行针对性的健康宣教,以提高患者对疾病的认知。病区健康宣教栏张贴疾病宣传图册,提高家属对疾病的认识,增强家属的重视程度。④加强心理疏导:护士倾听患者诉求,进行有效的心理评估,给予针对性的心理疏导,减轻患者心理压力,缓解负面情绪。如放松疗法,以鼓励、暗示的方法调节自身意识,患者最大限度的放松。鼓励患者主动参与各项护理干预措施,提高治疗依从性。⑤ICU早期活动干预。分析出现胃肠道症状的原因实施有效的干预对策。如患者多数存在活动量少、长期卧床等因素,由此导致的消化不良、便秘等症状多见。根据不同年龄层次、病情、耐力情况及其基础疾病,结合ICU患者早期活动标准,制定个性化运动方案,以运动后不出现疲惫为宜。如对长期卧床的患者进行主被动活动,腹部肠形按摩,每日3～4次,每次5～10 min,促进胃肠蠕动,改善便秘的症状;出现反流症状的患者,抬高床头,睡前3 h不进食;发生腹痛时及时准确评估患者腹痛的部位、病起诱因、疼痛性质、持续时间以及伴随症状等,配合医嘱实施相应的治疗手段,协助患者采取舒适体位,或局部热敷等。⑥加强营养支持:根据患者的营养状态和病情情况,制定科学的饮食方案,做好饮食指导,改善机体营养状况,提高免疫力,减少感染风险。⑦转科后回访:患者好转后,转入普通病房,需定期回访,并采用简易胃肠功能评估患者胃肠功能恢复情况。

1.3观察指标:①临床指标:观察并比较两组患者的临床指标,包括:ICU住院天数、血液净化次数、血液净化总时长等,记录两组患者的好转、自动出院及死亡率。②胃肠道功能:分别在干预前、干预后采用胃肠道症状分级量表(GSRS)评估,量表包括腹痛、反流、胸骨后灼痛、胃肠道不适、恶心呕吐、腹鸣、腹胀、嗳气、排气增多、排便异常等15个条目,每个条目均包括“无、偶尔、经常、严重”四个选项,分别赋分0～3分,总分0～45分,得分越高胃肠功能越差[7]。③病情程度评分:分别在干预前、干预后评估患者的急性生理与慢性健康评分(APACHE II)评分情况,该评分由急性生理评分、慢性健康评分、年龄评分三个部分构成。总分71分,分值越低,则表示病情恢复越好[8]。④希望水平:分别在干预前、干预后采用Herth希望量表(HHI)评估患者希望水平,该量表于1991年由美国Herth编制而成,共包括对现实和未来的积极态度(积极态度)、与他人保持亲密关系(亲密关系)、采取积极行动(行动态度)3个维度,12个条目,每个条目采用Likert4级评分法,总分12～48分,分值越高表示希望水平越高[9]。

2 结果

2.1两组临床指标比较:观察组的血液净化次数、ICU住院天数、血液净化总时长、死亡率等均低于对照组,好转率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2两组胃肠功能恢复比较:干预前,两组患者GSRS评分[(34.58±5.49)分、(33.56±5.51)分]差异无统计学意义(P>0.05),干预后,两组评分均明显降低,且观察组[(15.62±3.53)分]低于对照组[(20.29±4.32)分],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组病情恢复情况比较:干预前,两组APACHE Ⅱ比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后,两组APACHE Ⅱ评分明显降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 干预前后两组患者的APACHE Ⅱ评分比较分)

2.4两组希望水平比较:干预前,两组患者的HHI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后,两组希望评分均明显升高,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 干预前后两组患者的HHI评分比较分)

3 讨论

慢性肾脏病5期是肾衰竭的终末期阶段,该阶段,患者的机体功能和免疫力明显降低,容易引起多种并发症,严重影响患者的生存状态。目前,连续性血液净化治疗是主要治疗方式,可有效缓解症状,抑制病情进展。但在治疗过程中,由于患者需长期卧床,胃肠道功能受到严重影响,不利于患者病情恢复[9]。因此,对ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者如何科学干预,确保治疗安全,显得尤为关键。由于护理工作繁重、针对性不高等诸多因素影响,常规护理质量并不非常显著,护理效果也不是非常理想。随着护理理念和技术的发展,近年来,集束化护理理念在我国临床得到关注,该理念是由美国健康促进研究所提出,是指采用相关的医疗措施,根据循证依据,开展科学的治疗、护理措施,从而达到优化护理服务,提高护理结局的目的[10]。

在常规护理中,护理措施主要根据治疗流程和临床表现开展,这种护理模式在ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗中存在一定的滞后性,不仅容易增加并发症风险,还不利于提高治疗效果。本研究结果说明,集束化护理是科学的且行之有效的护理方法,组建集束化护理小组,集合了多学科对患者进行干预,有效提高护理效果。同时对组员进行系统培训,提高组员的理论基础和操作技能水平以及处理问题的能力,从而有效减少患者的住院天数。本研究结果说明,集束化护理可有效降低ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者的死亡风险,有利于患者归转。究其原因,是集束化护理中,建立个人档案,有利于动态监测患者病情变化,可及时掌握变化情况,从而开展针对性的护理干预措施,有利于提高治疗效果。同时,加强健康教育和心理疏导,可提高患者对疾病的认知水平及降低患者消极负性心理,提高治疗依从性;增加ICU早期活动干预,促进胃肠功能恢复,减少并发症;加强营养支持,又可改善机体营养状况,提高免疫力,一系列的护理措施,有效促进患者病情好转。本研究结果说明集束化护理可有效促进ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者的病情恢复。有研究证实,集束化护理可预防血液透析导管相关血流感染风险,缩短治疗时间,加快机体恢复[11-12]。

集束化护理干预中,心理护理、ICU早期活动、加强营养支持,根据患者的营养状态和病情情况,制定科学的饮食方案,有效促进胃肠蠕动,减少内容物反流,有利于促进胃肠功能恢复。有学者认为,科学饮食,不仅能够改善机体营养状况,改善胃肠道动力,促进胃肠蠕动,进一步促进胃部运动和排空,改善胃肠功能,还能有利于促进病情恢复,是护理中尤其要重视的环节[13-14]。由于慢性肾脏病病程长,长期的治疗和功能障碍容易加重患者的心理负担,导致患者挫败感,丧失希望信念。本研究结果说明集束化护理能够缓解ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者的负性心理,树立积极信念,提高希望水平。希望水平一种正向的积极的信念,在集束化护理中,加强健康教育和心理疏导,是注重患者的精神、意志培养,树立积极态度,提升主观能动性,属于动态正向的力量[15]。

综上所述,ICU重症慢性肾脏病5期患者在血液净化治疗过程中开展集束化护理干预,不仅有效调节患者的心理状态,缩短住院时间,还能促进胃肠道功能恢复,改善预后,有利于促进病情恢复。