氨甲环酸在跟骨骨折术中的应用疗效

吕印格,王 闯,部志军,刘 佳,刘铁军

(北京市昌平区沙河医院骨科,北京 102206)

跟骨骨折为临床最常见的跗骨骨折,占全身骨折的2%～4%。波及距下关节面的跟骨骨折多为垂直暴力所致,临床常用Sanders分型,其中的Ⅱ型～Ⅳ型大部分需手术治疗,虽然针对不同骨折类型有多种手术方式可供选择,而外侧扩大入路行跟骨切开复位内固定术是临床上最经典最常用的术式。围手术期软组织情况往往对跟骨骨折的治疗有较大影响,采用外侧扩大入路行内固定手术术后多有软组织并发症[1],而这些并发症一旦出现,将严重影响患者的生活质量,增加社会负担。跟骨大部分为松质骨,骨折复位固定后,在三角区常因为骨折压缩导致局部空虚,术后出血较多,常需留置引流管。在人工关节置换术中的应用TXA减少围手术期失血量的有效性和安全性得到了较好评价[2-3]。因此,本研究拟回顾性分析住院行外侧扩大入路手术治疗的跟骨骨折患者,术中采用静滴和外用TXA治疗,在引流量、隐性出血量、围术期失血量、凝血酶原时间、切口干燥时间以及术后并发症、深静脉血栓(DVT)/肺栓塞(PE)发生率等方面进行观察研究,以期指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取北京市昌平区沙河医院于2016年9月～2021年4月住院患者中行跟骨骨折切开复位钢板内固定术的患者46例,其中男36例,女10例;年龄为24～61岁,平均(37±12)岁;Sanders分型Ⅱ型11例,Ⅲ型26例,Ⅳ型9例;高处坠落伤24例,车祸伤17例,重物砸伤5例。手术时间为57～95 min,平均(72±14)min。根据术中是否应用TXA(湖南洞庭药业股份有限公司,国药准字H20103730,批号A2111002)予以分组进行回顾性对照分析,治疗组在术中切皮前5～10 min静脉滴注TXA(1g),关闭术口前局部TXA灌注稀释的(3 g)。对照组未予以TXA处理。两组患者在吸烟史、内科基础病合并症、术前凝血功能、D-二聚体等各项指标差异无统计学意义(P>0.05),具有可比较性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准:①年龄18～65岁;②单侧新鲜跟骨闭合性骨折;③跟骨侧位轴位X线片示跟骨压缩骨折伴关节面塌陷,CT示Sanders分型Ⅱ型～Ⅳ型;④住院行外侧扩大入路内固定手术的患者。排除标准:①凝血功能异常;②TXA过敏病史;③严重糖尿病病史;④合并其他部位骨折的患者。

1.2治疗方法:所有患者入院后进行常规检查,排除手术禁忌证,待局部皮肤出现皱褶,术前1 d行下肢血管超声排除静脉血栓,由同一高年资医师行手术治疗;采取侧卧位,患侧大腿根部上止血带,行跟骨外侧L形扩大入路,锐性切开全层皮肤至骨皮质,保护腓肠神经后采用不接触技术[4]将整个全厚皮瓣向内上翻起,克氏针自皮瓣基底部向近心端钻入各骨质行静力性牵拉后折弯,暴露骨折块及距下关节面后行复位临时固定后,选取合适的钢板内固定,选择性植骨,透视跟骨高度、宽度、Böhler角、Gissane角满意后采用Allgower-Donati缝合方式关闭术口,留置引流管,弹力绷带加压包扎。术后6 h夹闭引流管,抬高患肢,局部间断冰敷6～8 h;术后第1、3、7天复查血常规、凝血功能、D-二聚体;术后第2天予以低分子肝素钠(阿尔法西格玛股份有限公司,国药准字HJ20140280,批号24445)抗凝,记录24 h、48 h引流量,术后7 d复查下肢血管超声。石膏外固定2 w后拆除石膏后行踝关节屈伸功能锻炼,术后分别1、3、6个月复查。

1.3观察指标:①引流管引流量;②通过Gross方程[5]计算患者围手术期实际失血量[隐性失血量+显性失血量=手术前后血细胞比容(HCT)变化计算的理论失血总量+输血量];③凝血酶原时间、D-二聚体;④切口干燥时间(术口内层敷料无液性渗出浸渍为判定切开干燥时间,记录术后到切口干燥的天数);⑤术后切口愈合情况及血管不良事件:局部血肿、延迟愈合、浅表感染、深部感染以及DVT/PE的发生例数。

1.4统计学处理:采用SPSS13.0统计软件包进行分析。采用独立样本t及χ2检验。

表1 两组一般资料比较(n,n=23)

2 结果

2.1两组有效性指标比较:所本有病例均得到随访,治疗组的引流量、隐性失血量和围术期总失血量低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);并且术后24 h的引流量提示TXA可显著减少术后的出血量,差异有统计学意义(P<0.001)。两组凝血酶原时间、D-二聚体比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组的切口干燥时间与对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组有效性指标比较

2.2两组并发症发生情况比较:治疗组术后差异发症[7.69%(2/23),局部血肿1例,延迟愈合1例]与对照组[30.43%(7/23),局部血肿2例,延迟愈合3例,线表感染2例],差异有统计学意义(χ2=-2.111,P<0.05),说明治疗组运用TXA后能减少切开术后并发症。

3 讨论

跟骨作为人体最大的跗骨,在负重活动和运动过程中起着重要作用,瞬间遭受垂直纵向高负荷压缩应力常导致骨折。跟骨大部分由松质骨构成,骨折后张力骨小梁和压力骨小梁断裂紊乱,Ward三角区往往因松质骨压缩导致缺损。跟骨骨折Sanders分型的Ⅱ型～Ⅳ型非手术治疗可能致跟骨畸形并伴随疼痛与活动受限[6]。近年来微创术式开展较多,但存在学习曲线长,显露不充分、部分区域螺钉置入困难等缺点,临床上行外侧扩大入路切开复位内固定术应用仍十分广泛[2],术中可以清楚观察距下、跟骰关节面,解剖重建关节面,但跟骨外侧软组织菲薄,扩大外侧入路处于腓动脉穿支与胫后动脉内侧分支供区之间,故较差的血运导致切口周围组织缺氧,影响切口愈合。文献报道该切口并发症较多,尤其是在吸烟和糖尿病患者高达14.3%～37.0%[7-10],影响手术治疗效果和患者满意度。虽然手术时机是影响切口并发症的一个重要影响因素,但包括围手术期的相关治疗措施、跟骨骨折的严重程度等均会影响跟骨切口愈合[11]。采用外侧扩大入路治疗跟骨骨折多在伤后5～10 d,采取局部间断冰敷、抬高患肢以及改善静脉循环等方式减轻水肿,术后因跟骨松质骨髓腔内出血及再灌注因素导致术后局部肿胀,因此采用一种有效安全的方式减少术后出血,减轻局部皮缘肿胀,无疑将改善预后。

TXA为一种赖氨酸合成衍生物,它起到抗纤维蛋白主要的作用机制为可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点,从而起到止血的作用。临床试验证明合理的运用TXA,并不增加髋膝关节置换围术期的凝血异常及DVT的发生率。Zhang等[12]综合文献进行Meta分析认为,在人工髋关节置换术中静脉和局部注射TXA比单独静脉TXA治疗患者失血量的控制上更有效。Zufferey等[13]的随机对照研究认为在57例全髋关节置换术中运用TXA能减少30%输血量,虽然血管风险是安慰剂组的3倍,但差异无统计学意义。Wang等[14]的回顾性研究也证实是了在复杂胫骨平台损伤手术中运用TXA能有效减少围手术期总失血量和隐性失血量,在血管不良事件、伤口并发症和膝关节功能评分上无区别。Hong等[15]总结了47个荟萃分析认为TXA在各种手术中有显著的止血作用,出血率低、输血和再次手术率低,且不增加死亡和血管风险。

目前因尚缺乏口服及肌注使用TXA的安全性和有效性报告。李海波等[16]报道静脉联合局部用药TXA能有效在转子间骨折行髓内固定术中术后失血及输血率,且优于单一用药。因此选择了静脉给药和局部给药的方式来进行研究。本研究于跟骨术中静脉滴注TXA,关闭术口前生理盐水稀释TXA后灌注于跟骨髓腔内,可减少跟骨骨折围手术期的引流量和失血量,进而降低外侧切口皮片下血肿发生率,减少皮缘坏死概率,降低术口感染风险,有利于临床上切口一期愈合;赵洪斌等[17]认为跟骨骨折术后皮下血肿是细菌良好的培养基,预防和治疗皮下血肿对切口的一期愈合尤为重要。术后通过对凝血酶原时间、D-二聚体对比观察,患者术前术后凝血因子无明显改变,术后复查下肢血管超声,两组均未发生DVT和PE,肌间血栓的发生率也没有统计学意义。本研究下肢骨折术后常规于术后第二天予以低分子肝素抗凝,同时指导患者抬高患肢,行踝泵和股四头肌等长收缩锻炼,予以下肢间歇式充气泵理疗;同时本研究为回顾性研究,只追踪到患者术后1 w的下肢血管超声结果,未能进行远期的下肢血管情况都是随访,因此,本研究中两组术后的血管事件发生率低也可能和这些综合因素有关。

综上所述,本研究发现,外侧扩大入路行切开复位内固定术治疗跟骨骨折,术中运用静滴和局部用药TXA,能减少术后引流量、围手术期总失血量,从而减少局部血肿形成、减轻局部肿胀,降低术后切口不良事件发生率,临床安全性可靠,值得进一步推广。但本研究有样本量小,非随机对照,存在可能的干扰因素等缺点,今后仍需大样本量和高质量的研究进一步验证。