经内镜逆行胰胆管造影术与腹腔镜胆道手术治疗单纯胆总管结石的效果

杨 勇,沈章义,张 平,龚 勇,荣愈平

(1.武汉京都结石泌尿外科医院,湖北 武汉 430000;2.武汉亚洲心脏病医院;3.武警湖北省总队医院;4.武汉大学人民医院)

胆总管是我国目前一种常见病和多发病,处理得好则病情会恢复得很好,处理不当则会引起各种并发症,致病情反复,使患者产生极大的生理痛苦和沉重的经济负担[1-2]。其中胆总管结石是其中富有挑战性的一种类型[3],它会堵塞胆汁引流,导致胆管扩张和感染发炎,手术处理不当还会导致胆总管狭窄,进而对患者胆汁引流产生长久的影响,甚至最终会演变为肝硬化[4-5]。如何处理胆总管结石才会有更少的并发症,是当前临床中迫切需要解决的问题。随着科技的进步和基础研究的更新,面对胆总管结石的治疗主要有经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、腹腔镜胆道探查取石术(LBDEL)等[1],往往还会顺带行腹腔镜胆囊切除术(LC)以减少结石复发。当前面临的实际是不同医院由于设备的配备和人员的技术理念的不同,对胆总管结石的治疗方法各有不同的经验,究竟何种方法能得到最好的康复和最少的并发症,目前尚有待进一步深入分析。本研究拟查阅分析胆总管结石患者对比各种手术对胆总管结石的疗效差异,进而能进一步明确不同的手术随患者恢复和并发症的发生差异,从而为临床医师的实际应用选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性查阅2012年12月～2018年12月我院手术治疗的单纯胆总管结石患者(即胆囊或肝内胆管等无明显结石),根据手术方式的不同,选择ERCP+EST者为ERCP组,选择LBDEL的患者为LBDEL组;在行LBDEL手术患者中,有患者选择保留胆囊,也有患者选择切除胆囊,有人选择胆总管一期缝合,也有人选择放置T管引流,选择分组予以对比分析。共有337 例单纯胆总管结石的患者符合标准入选,ERCP组94例,LBDEL组243例;在LBDEL 组的243例患者中行胆总管一期缝合的有203例,其中选择保留胆囊的有113例,选择切除胆囊的有90例;在LBDEL 组的243例患者中保留胆囊的197例患者,其中选择一期缝合胆总管的患者有119例,选择放置T管引流的有87例。两组术后治疗方案是类似的,其中男198 例,女139例,年龄25～68岁,平均(39.61±16.45)岁。ERCP组与 LBDEL组间患者的性别、年龄、合并症及手术史差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均未出现严重并发症如急性梗阻性化脓性胆管炎等,无死亡病例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准:①彩超及腹部CT均明确胆总管结石;②年龄在20～70岁之间;③胆总管有扩张、直径>8 mm,但无化脓性胆管炎改变;④患者及其家属均无任何干预下自动选择ERCP+EST 或LBDEL,选择LBDEL 之后再选择是否切除胆囊和是否一期缝合胆总管或放置T管;⑤无明显急性胆管炎或急性胰腺炎表现;⑥ Child-Pugh分级A和B 级。

1.2.2排除标准:①胆管发炎急性期,肝肾功能有衰竭的;②胆总管结石的直径>25 mm;③既往有开腹行胆道系统或胃肠系统手术的患者;④考虑并存胆系或胰腺肿瘤;⑤怀疑Oddi括约肌有自身障碍或胆总管畸形可能;⑥心肺慢性基础病较重,耐受性较差者;⑦腹腔镜手术中因各种因素而中转开腹的患者。

1.3治疗方法

1.3.1ERCP组:所有操作均是由经验丰富的副高医师以上操作。常规在术前谈话和签署相关同意书等术前相关准备,局部麻醉完毕后,插入十二指肠镜到十二指肠乳头处进行造影术,明确胆总管结石后切开乳头括约肌,利用套石篮等取石,确定完全取出后再行内镜下鼻胆管引流术(ENBD),术后常规放置1～3 d拨除鼻胆管。

1.3.2LBDEL组:常规气管插管全麻并消毒铺巾后,采用四孔法穿刺入腔镜鞘,建立气腹,探查肝胆结构后暴露胆总管,在腹侧切开胆总管约15 mm,常规抽少量胆汁作细菌培养及药敏试验,然后置入胆道镜进行探查后碎石取石;确定胆总管结石取出干净后根据术前患者及其家属的选择行胆总管一期缝合或放置T管和行胆囊切除或保留胆囊;若术中发现胆总管水肿或狭窄严重,则均选择放置T管引流以及做相应的处理,并且作为排除病例。

1.4研究指标:术后随访1年,嘱定期返院复查,通过CT或彩超检查明确发现胆总管有结石,则判定为结石复发,结石复发率=结石复发例数/该组所有例数×100%。所有入选手术患者若术后1个月内出现急性胰腺炎、消化道出血、胆道吻合口瘘、腹腔感染,经会诊评估明确排除胆道外因素后均考虑为术后并发症。术后恢复时间为手术后至能耐受下床活动的时间。术后第1、3和5天常规复查血常规及肝肾功能,若胆红素或转氨酶是术前的2倍以上,则评定为术后有肝功能损伤。

1.5统计学方法:应用SPSS 22.0 软件分析,采用χ2及t检验。

2 结果

2.1LBDEL组中保留胆囊且胆总管一期缝合患者与ERCP组患者的术后并发症及恢复情况比较:LBDEL组中保留胆囊且胆总管一期缝合的患者有113例,ERCP组有94例,两组患者的性别、年龄等基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。ERCP组患者结石复发率为54.30%,比LBDEL 组21.2%要明显高,差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症中,两组术后发生肝损伤和胰腺炎上差异有统计学意义(P<0.05),ERCP组发生率高于LBDEL 组;而术后开始耐受下床时间、发生胆瘘、腹腔感染、术后出现消化道出血ERCP组与LBDEL 组稍有差异,但均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ERCP组与LBDEL组中保留胆囊且胆总管一期缝合的患者术后并发症及恢复情况比较[n(%)]

2.2LBDEL组中是否胆总管一期缝合和是否保留胆囊的术后并发症及恢复情况比较:LBDEL组行胆总管一期缝合患者有203例,其中保留胆囊的患者113例,切除胆囊的患者90例;保留胆囊组和切除胆囊组的患者的性别、年龄等基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。保留胆囊的结石复发率为31.9%,比切除胆囊的患者7.8%要明显高,差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症中,在肝损伤、并发胰腺炎、胆瘘、腹腔感染、术后出现消化道出血以及术后恢复耐受下床活动时间保留胆囊与切除胆囊的患者对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。LBDEL组保留胆囊的197例患者中,选择一期缝合胆总管的患者有119例,选择放置T管引流的有78例;其中是否放置T管的患者的性别、年龄等基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。对比后发现:行一期缝合的结石复发率为24.01%,比放置T管引流的患者17.1%要明显高,而且在术后并发胰腺炎上也高于放置T管的患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后在肝损伤、胆瘘、腹腔感染、术后出现消化道出血以及术后恢复耐受下床活动时间上,放置T管引流的患者与一期缝合对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 LBDEL组行胆总管一期缝合的患者中行保留或切除胆囊的术后并发症及恢复情况比较[n(%)]

表3 LBDEL组保留胆囊的患者中是否放置T管的术后并发症及恢复情况比较[n(%)]

3 讨论

随着科技的发展进步,腹腔镜和各种肠道内镜得到广泛普及应用[6]。但新时期人们肝胆结石表现类型有所不一,术后结石残余复发、胰腺炎等并发症时有发生,是目前困扰临床医师迫切需要解决的问题[7]。

腹腔镜的发展进步从单纯的胆囊切除术,拓展到胆道切开探查取石、肝脏叶段切除和胰腺切除等能有更少的损伤和更好的疗效[8-9]。在病理生理上,肝胆系统结石的形成机制与机体应对的微观改变仍然是一个亟待充分解开的谜题[2]。虽然当前各种微创内镜技术取得了很大的进步,但是在术后胆道狭窄和结石残留复发的并发症上依然是临床面临的难题,据统计部分地区最高仍达60%～70%[10],因此肝胆系统的结石术后仍可能严重影响患者的生活质量和健康。如何根据实际情况出发进行个体化的治疗方案的选择,是能最大程度促进康复的同时减少术后并发症的唯一方向。

本研究特别甄选一般情况良好的单纯胆总管结石患者,通过分析对比选择不同手术治疗方式患者的术后恢复和并发症发生情况,以更好评价出不同方式的优缺点,本研究提示ERCP虽然比经腹腔镜手术更加微创,但是术后复发率及并发症发生上要更多。ERCP于1968年开始临床应用,在1974年发展出EST的应用后便成为胆道疾病诊断和治疗的新兴热门手段,对胆道结石的诊断有极高的敏感度和特异度[11]。但是本次研究发现有较腹腔镜手术更多的并发症,可能是经肠道内镜的手术不够彻底或重要部位的副损伤较多所致,具体原因需进一步深入探究。

可能是胆道手术的患者在一定时间内改变了胆道系统的微环境,致使容易形成结石等,现很多临床学者支持在胆道手术中不管是否有胆囊结石或炎症,都要切除胆囊[12]。对于是否放置T管的患者,发现行胆总管一期缝合患者(24.01%)的结石复发残余率比放置T管引流的患者(17.1%)要高,且在术后并发急性胰腺炎上也更高,在术后恢复情况、出血等其他并发症上则无明显差异。手术放置T管引流的患者,胆汁引流会更加通畅,尽管术后有胆道微环境的改变等复发形成结石的高风险因素[13-14],依然会有较低的结石复发残余率;同时通畅引流也会使胆道压力较低,对胰管压力的影响较小,所以这可能是放置T管后急性胰腺炎发生率较低的原因。但是本次研究样本量偏少,缺乏基础病理生理变化的实际数据,仍需要进一步深入探究明确。

综上所述,本研究选取了胆道结石中病情相对简单的单纯胆总管结石患者进行研究分析,发现ERCP+EST和腹腔镜手术都能很好解决胆道结石的病情,促进患者康复,而且术后并发症发生均不高,但应用ERCP+EST会相对更容易发生术后并发症;对于保留胆囊和行胆管一期缝合要慎重,因为它们会使患者的术后结石复发残余和并发症相对增多。建议选择ERCP或腹腔镜手术时医师应综合实际情况个体化治疗,选出受益最好的方案。本次研究的样本量偏少,病情相对简单,仍需在更大样本量和更复杂的胆道结石患者中继续深入探究。