不同年龄Standford A型主动脉夹层患者经全主动脉弓置换治疗的疗效差异

范永峰,向道康,刘秀伦,蒋振威

(贵州省人民医院心外科,贵州 贵阳 550002)

主动脉夹层是由于多种病因导致血管内膜出现破损,内膜与中膜经血流冲击及注入后,形成“假腔”的一种急危重症。主动脉夹层可引起剧痛、高血压、主动脉瓣关闭不全等心血管症状[1],还可累及脏器及肢体供血系统,致使脏器组织及肢体出现缺血表现及神经症状[2],若未及时采取有效治疗措施,可引起严重并发症,甚至有致命危险[3]。流行病学调查显示,主动脉夹层患者以中老年男性居多[4]。根据夹层累及范围,主动脉夹层可分为Stanford A型和Stanford B型,Stanford A型主动脉夹层累及升主动脉,Stanford B型仅累及胸降主动脉及其远端。Stanford A型约占主动脉夹层的60%[5],患者大多表现为突发前胸和肩胛间区疼痛,病情重、进展快、死亡率高,治疗方式以开胸手术为主。手术治疗Stanford A型主动脉夹层旨在完成主动脉置换,使用人造血管替换病变主动脉以恢复血液循环,该手术难点在于重建主动脉弓。在中国,孙氏手术是治疗Stanford A型主动脉夹层的主要手术方式[6],该手术方式已取得较好临床效果,但对于老年患者的疗效仍存在一定争议。本研究通过回顾性分析不同年龄层接受全主动脉弓置换治疗的Standford A型主动脉夹层患者的临床资料,以探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性选取2018年1月～2023年2月我院收治的96例接受全主动脉弓置换治疗的Standford A型主动脉夹层患者,根据年龄将其分为两组,<60岁纳入中青年组(75例),≥60岁纳入老年组(21例)。该研究符合《赫尔辛基宣言》原则。纳入标准:①均符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》[7]中Standford A型主动脉夹层诊断标准;②经主动脉计算机断层扫描血管造影(CTA)确诊;③18岁≤年龄≤74岁;④首次发病;⑤无认知障碍或精神类疾病。排除标准:①既往有严重心脏病史;②合并有恶性肿瘤、肾功能损害者;③存在手术禁忌证者;④对本研究中使用造影剂和麻醉药物过敏者;⑤妊娠期或哺乳期女性;⑥临床资料缺失者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:两组患者均采用孙氏手术方法,由同一手术团队负责。先予以全身麻醉,常规消毒铺巾后,取胸骨正中作为手术切口,游离主动脉弓及主要分支,选择右腋动脉+右股动脉及右心房插管以建立体外循环,若主动脉夹层未累及右侧无名动脉,可予无名动脉插管以行脑灌注;若患者术中出现脑血氧饱和度明显下降,可予左侧颈总动脉插管以行脑保护。鼻咽温降至26～28℃后暂停体循环,阻断升主动脉,经左右冠脉开口顺行灌注停搏液,使心脏无颤停搏以保护心肌,根据患者病情予以相应心内操作、主动脉根部处理及冠状动脉旁路移植术(CABG)远端吻合。探查主动脉夹层累及情况,大多数可累及窦部,若患者窦部扩张明显,则选择Bentall手术;若窦部扩张不明显,则予以窦部成形,具体如下:在主动脉窦部已撕开的中层与外膜间放置大小合适的人工血管垫片,再使用四分支人工血管行“三明治”式近端吻合,同时对受累冠状动脉开口予以加固处理,若表现为Neri Ⅲ型撕脱,先予以闭合,再予以大隐静脉CABG处理。探查弓部后,选择合适直径人工血管作为象鼻支架,经主动脉弓将象鼻支架置于降主动脉内,将人工支架与四分支人工血管连续缝合,再取人工血管分支分别与无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉行端端吻合,最后将大隐静脉与人工血管或其分支缝合以行CABG近端吻合。完成上述操作后开放升主动脉以恢复循环,确认心脏复搏后逐渐停机,予以止血关胸处理,术毕。送回ICU,予辅助呼吸及血管活性药物,持续监测患者生命体征。

1.3观察指标:①术中情况:记录两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间及手术时间,并进行比较。②围术期指标:记录两组患者机械通气时间、ICU停留时间及住院时间,并进行比较。③术后早期并发症:密切观察患者病情变化,记录其并发症,包括出血、卒中、肺部感染、急性肾损伤及低心排综合征(LCOS)等。④术后30 d死亡率:统计两组患者术后30 d死亡率,并进行比较。

1.4统计学分析:使用 SPSS23.0统计软件对数据进行分析,组间比较采用LSD-t及χ2检验。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较:两组性别、体重指数(BMI)、左心室射血分数(LVEF)及合并疾病差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2两组患者术中情况比较:中青年组主动脉阻断时间、体外循环时间及手术时间均少于老年组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.3两组患者围术期指标比较:中青年组机械通气时间、ICU停留时间及住院时间均明显少于老年组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期指标比较

2.4两组患者术后早期并发症比较:经比较可知,中青年组肺部感染发生率明显低于老年组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者出血、卒中、急性肾损伤及LCOS发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后早期并发症比较[n(%)]

2.5两组患者术后30 d死亡率比较:中青年组术后30 d死亡率为9.33%(7/75),老年组为14.29%(3/21),老年组术后30 d死亡率高于中青年组,但差异无统计学意义(χ2=0.431,P=0.511)。

3 讨论

主动脉夹层是心外科急危重症之一,致病因素复杂,包括高血压、动脉瘤、马凡综合征及动脉粥样硬化等[8],血管壁受上述因素影响可出现撕裂,主动脉内膜与中膜分离,血液随之流入形成假腔病理改变。主动脉夹层患者预后情况与病变部位、范围及程度密切相关[9],若病变位于远端、范围小、出血量少,则预后较好;反之,则预后差。外科手术是主动脉夹层的首选治疗方式[10],Stanford A型主动脉夹层手术关键点在于全主动脉弓置换[11],手术难度较大。另外,随着年龄增长,患者身体功能逐步衰退,低温停循环对患者脏器影响增加[12]。

目前在中国,孙氏手术是治疗 Stanford A型主动脉夹层的常用术式,该术式将全主动脉弓置换为四分支人工血管,并与主动脉弓上分支血管吻合,将象鼻支架放置于降主动脉内,完成CABG近端吻合。近年来,有报道提出使用三分支型主动脉弓覆膜支架治疗 Stanford A型主动脉夹层[13],与孙氏手术相比,该术式操作更简单,可显著缩短手术时间,但存在一定局限性,对于主动脉弓出现解剖变异者,术中可能出现三分支型覆膜支架与血管不匹配的情况,引发支架脱落、移位、假腔不闭合等不良后果。

本研究说明与乔刚等[14]研究结果一致。主动脉夹层可诱发免疫应激反应,激活体内细胞因子,导致大量炎症细胞随血进入肺组织内并聚集,造成肺组织内皮细胞损害,引发急性肺损伤[15];本研究观察研究结果说明Standford A型主动脉夹层患者接受全主动脉弓置换治疗后,均可发生术后并发症及术后早期死亡,但在可接受范围内。

综上所述,使用全主动脉弓置换治疗Standford A型主动脉夹层,年龄是影响全主动脉弓置换治疗Standford A型主动脉夹层患者疗效的重要因素,中青年患者疗效明显优于老年患者,恢复更快、术后肺部感染率更低,可作为中青年患者的优先选择方案,对于老年患者需加强术后并发症管理。本研究为回顾性研究存在一定的局限性,需进一步开展大样本前瞻性研究以验证。