关节镜下小切口行胫骨平台骨折切开复位内固定与传统手术的临床疗效

赖子健,陈亚洲,刘培倦,曾细英

(南雄市人民医院骨科一区,广东 韶关 512400)

胫骨平台骨折在临床属于发病率较高的骨折类型,受到了直接或者间接暴力冲击导致,其典型临床症状为膝关节受损位置肿胀、疼痛、活动受限,如果不能及时完成对患者复位治疗,有一定的致残风险,严重影响患者日常生活,降低其生活质量[1]。目前对收治胫骨平台骨折患者多采取手术复位方式治疗,但在实际应用中发现该术式会对患者造成较大伤害,术后恢复速度慢且容易存在瘢痕,这使得患者接受程度相对较低[2]。随着医学技术发展还有微创理念在临床的推广,如何通过降低对患者机体伤害以提高术后恢复效率成为临床重点研究课题,膝关节镜下小切口复位内固定术有微创、操作准确度高以及术后恢复快等优势而受到患者青睐[3-4]。本研究分析切开复位内固定术、膝关节镜小切口手术两者在胫骨平台骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取南雄市人民医院2021年3月～2022年6月100例胫骨平台骨折拟行手术治疗患者。本研究获得医院医学伦理委员会同意批准。纳入标准:经影像学检查确诊;存在明确外伤史;均为单侧新鲜骨折;患者家属了解此次研究内容并签署知情同意文件。排除标准:为二次骨折、病理骨折、复位后移位;存在本研究所采取手术相关禁忌证;肝肾功能异常;合并精神疾病、脑部疾病、认知障碍情况;凝血功能障碍;软组织严重损伤;依从性较差或者退出研究。以随机数字表分组原则将患者分为对照组(50例)、观察组(50例)。观察组男29例,女21例;年龄27～58岁,平均(43.61±1.81)岁;骨折类型:Ⅱ型11例,Ⅲ型19例,Ⅳ型16例,Ⅴ型4例;致伤原因车祸伤20例,15例机械伤,15例摔伤,10例暴力伤。对照组男28例,女22例;年龄28～59岁,平均(44.03±1.79)岁;骨折类型:Ⅱ型13例,Ⅲ型18例,Ⅳ型14例,Ⅴ型5例;致伤原因车祸伤18例,14例机械伤,16例摔伤,12例暴力伤。两组一般资料数据比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法:对照组患者制定切开复位内固定术治疗,术式包括以几种:①外侧切口复位内固定:调整适当体位,局部麻醉后取患者膝外侧切口入路约为10 cm位置,皮肤切开后通过筋膜分离以彻底暴露骨折断、外侧关节面,清除骨折断的积血和软组织做复位处理,将钢板置入后夹牢骨折断和接骨板,逐一钻孔,拧入螺丝钉固定,在C型臂X线辅助下确认是否稳固妥当,清洗创面后留置引流管,将切口逐层缝合,敷料加压包扎,加压包扎并确定固定妥当后手术完成。②内侧切口复位内固定术:在患者膝关节内侧做一纵行切口,将皮肤切开后分离筋膜,做内侧副韧带、鹅足保护工作,关节囊切开后清除腔内积血,悬吊内侧半月板,复位骨折后同种异体骨植骨治疗,确认对线是否满意,使用克氏针预固定并确保关节面的平整,做T型钢板固定,没有松动清洗创面,留置引流管后缝合切口,敷料加压包扎后固定妥当,手术完成。③双侧切口复位内固定:在胫骨平台后内侧做一纵行切口,将皮肤切开后分离筋膜,注意做好隐神经防护工作,切断股薄肌、半腱肌,以扇形方式剥离内侧副韧带,充分暴露内后侧骨折块和关节面,清除存在的积血和软组织,复位后用克氏针固定,在胫骨平台后内侧将6孔T型锁定钢板置入并拧入螺钉,在胫骨平台外侧做一弧形切口,皮肤切开,筋膜分离后彻底暴露外侧平台,复位,置入外侧高尔夫Liss锁定钢板,通过C型臂X线机辅助确认患者相关情况包括双侧平台高度、力线等,无异常后内侧螺钉确认在位,随后进行外侧锁定螺钉固定,复位满意后将克氏针取出,冲洗创面,放置引流管,缝合切口,敷料加压包扎后顺利完成手术。观察组患者制定膝关节镜小切口术治疗:患者术中为仰卧体位,蛛网膜下腔阻滞后在膝关节内侧或者外侧做一长度1 cm切口直到关节腔,然后屈膝90°置入关节镜,将腔内的碎屑、积血冲洗清理,确认半月板、韧带受损情况,确认无异常后在关节的外侧或者内侧做一长度5 cm切口,注意不伤及关节囊,沿着骨膜做剥离处理,于平台关节面远端做1.5 cm×1.5 cm骨窗,对骨折用打压器复位后植骨,使用钳夹复位已经移位劈裂的骨折,通过关节镜辅助确认关节面坍塌复位效果,在C型臂下确认复位满意后用克氏针做临时固定,使用长度合适的钢板,透视条件下钻孔,拧入螺钉固定,将克氏针拔除后放置引流管,逐层缝合切口,敷料加压包扎,手术顺利完成。

1.3观察指标:①临床指标:记录两组手术治疗方案下患者术中出血量、下床活动时间、骨折愈合时间;②膝关节状态:在患者完成手术后6个月评价患者膝关节功能、膝关节稳定性,前者所用工具为膝关节功能评分量表(WOMAC),从17个项目评价关节功能,量表满分100分,所得分数越高提示患者膝关节功能程度越差[5],后者则通过患者术前、术后6个月用X线检查确认膝关节的移位情况,两者差别越小膝关节稳定性越高[6];③并发症:记录切口感染、发热、出血等事件发生率。

1.4统计学分析:采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析,采用t及χ2检验。

2 结果

2.1两组临床指标比较:观察组术中出血量少于对照组,下床活动和骨折愈合时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较(n=50)

2.2两组膝关节情况比较:术后观察组WOMAC评价分数[(24.64±5.36)分]低于对照组[(35.58±8.52)分],膝关节稳定性测量[(2.24±1.23)mm]小于对照组[(5.54±2.31)mm],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组并发症比较:观察组术后相关并发症发生率4.0%(感染1例,发热1例)低于对照组的8%(感染3例,发热3例,出血2例),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胫骨平台主要构成部分为松质骨,在受到直接或者间接暴力冲击后可引发骨折,其一般会涉及关节软骨、骨骼、半月板、膝盖周围软组织等[7],患者有骨折部位肿胀、疼痛、功能障碍等表现,在破坏患者膝关节功能的同时也严重降低其生活质量。临床对收治胫骨平台骨折主要原则为恢复小腿长度、持重、对线功能,尽量降低骨折对患者正常生活影响,保障预后质量[8]。

切开复位内固定术是以往用于治疗胫骨平台骨折的主要术式,但对患者机体会有较大程度伤害,其中对软组织的损伤最为明显,也是导致患者术后康复期发生出血、感染、粘连等并发症的原因[9],在术后需要对患者展开较长时间制动以提升安全性,但这也影响患者术后肢体康复训练时机,降低膝关节功能的恢复效率,无论是从安全或者康复质量而言,切开复位内固定术均存在明显局限性[10]。关节镜小切口手术对人体损伤程度相对轻微,并在C型臂X线机辅助下帮助术者得到良好视野,提高操作针对性、准确性,降低发生医源性操作损伤的风险。从临床操作性以及安全性而言,关节镜下小切口术相对于切开复位内固定术均呈现出明显优势。笔者对收治应用膝关节镜下小切口手术治疗患者临床数据整理,发现其优势可整理如下:膝关节镜下小切口手术对切口需求不大,通过小切口能够直通膝关节,不会对周围组织以及机体血运产生严重影响,更有利于控制术中出血量,降低术后引流量,为术后患者组织愈合提供良好基础;其次为术者提供清晰的手术视野,能帮助术者掌握骨折情况还有周围组织的解剖结构,更有利于操作准确性,且复位过程中可保证关节平整从而提升术后膝关节功能活动度,在顺利复位后立即使用克氏针预固定以防止出现二次移位[11];在清理效果方面,由于关节镜的辅助引导,避免了盲目操作所可能带来的不良情况,彻底清理存在于膝关节内的积液、碎屑残留,还可明确周围组织的变化并在发现异常的时候及时处理,这对于创伤性关节炎类型并发症有较好的预防作用;机体伤害轻微,术野广阔极大程度降低了对胫骨临近软组织还有血运的刺激、破坏,改善血液流变学指标,利于机体保持血液微循环,提升血流速度,防止进入血液高凝状态,而选用特定钢板和骨折位置有着较高的贴合度,能够保持复位,缩短恢复进程[12]。

综上所述,胫骨平台骨折患者应用膝关节镜下小切口手术治疗效果符合临床预期,有助于膝关节功能恢复并控制术后并发症,为患者顺利回归正常生活提供高质量的预后保障。