腔内激光配合大隐静脉高位结扎方案对下肢静脉曲张围术期指标及并发症的影响

杨 波,王云海

(贵州医科大学第三附属医院,贵州 都匀 558000)

下肢静脉曲张属于临床上较常见的慢性血管疾病,此病多发生于从事重体力劳动、长时间站立不动、下肢活动量少等人群,病变多累及大隐静脉、大隐静脉属支,此病发生早期症状主要表现为下肢浅静脉不规则扩张、膨出、弯曲,随着疾病的进展,患者浅静脉呈蚯蚓状预取扩张,在久站后出现疼痛、酸胀感,在休息或行走后症状消失[1]。研究发现,在下肢静脉曲张病情发展至后期,可导致患者下肢皮肤脱屑、萎缩、皮炎等,严重可导致湿疹、溃疡,不仅影响患者腿部美观,还给患者日常生活和工作带来影响[2]。目前临床上以最大程度上缓解患者疼痛、酸胀等表现,预防血栓性浅静脉炎、溃疡等并发症,改善腿部美观为下肢静脉曲张的主要治疗目标,其中手术作为下肢静脉曲张的主要治疗手段,可明显改善患者的临床症状[3]。传统手术经做大隐静脉结扎、曲张静脉剥脱而改善曲张静脉,但有报道显示,此种手术具有创伤大、并发症高等缺点,不利于患者术后快速恢复[4]。静脉腔内激光疗法属于一种微创疗法,目前已经逐渐用于下肢静脉曲张的治疗中,此种疗法经灼烧静脉腔,使其闭合进而达到治愈的目的[5]。本研究分析在大隐静脉结扎治疗的基础上使用静脉腔内激光配合的疗效,为临床上此病治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取贵州医科大学第三附属医院2021年7月～2022年7月收治的下肢静脉曲张患者60例,使用抽签法分为对照组30例,研究组30例,对照组男17例,女13例,年龄30～76岁,平均(54.42±7.12)岁,研究组男14例,女16例,年龄29～77岁,平均(54.13±7.48)岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①所有患者均符合临床对疾病的诊断标准[6];患肢浅静脉扩张、隆起,呈团状或者结节状;表皮温度升高,伴随着不同程度的疼痛,按压时疼痛加剧;肢体有麻木、烧灼感;下肢酸胀,瘙痒、色素沉着、脱屑;②临床分级为C2～C5级;③且经影像学手段进一步确诊为下肢静脉曲张;④站立状态下,患肢皮下静脉直径>3 mm;⑤单侧病变,深静脉正常,无手术禁忌证;⑥年龄≥18岁;⑦自愿参与本次研究。排除标准:①既往下肢手术史;②凝血、心、肝、肾功能不全;③长期卧床者;④有精神疾病者;⑤无法交流者;⑥有严重内科疾病者,如糖尿病;⑦术前存在局部或全身感染者。

1.2治疗方法:术前常规做病灶标记,均行连续蛛网膜下腔阻滞麻醉,所有手术均由同一医师团队完成。对照组:大隐静脉高位结扎联合剥脱术方案治疗,在患者患肢腹股沟韧带股动脉脉动点内下方2 cm处做手术切口,将浅筋膜分离后游离并结扎大隐静脉主干、各属支,游离大隐静脉与股静脉交界处,在距股静脉0.5～1.0 cm处结扎并钳夹大隐静脉,近端结扎并缝扎,将大隐静脉远端用止血钳钳夹牵开管口,插入静脉剥离器,暂用丝线控制出血,将剥离器向小腿方向慢慢推进,当剥离器进至内踝上方后,于该处切一小切口,分离切断大隐静脉,远端结扎,近端则结扎于剥离器上,然后向上拉出剥离器,将大隐静脉慢慢抽出;在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤,在皮下潜行分离,结扎交通支,将曲张静脉充分剥离切除,常规缝合、包扎,术毕。研究组:静脉腔内激光配合大隐静脉高位结扎方案治疗,麻醉满意后在患者患肢于内踝处穿刺大隐静脉,用半导体激光治疗仪光纤导丝从穿刺处置入,缓慢顺行在光纤红光指引下插至大隐静脉根部,然后使激光治疗仪进入工作状态,以12 W为激光频率,由近端向远端抽离光纤时以0.5 cm/s速度进行,根据患者静脉曲张特点必要时多点穿刺行激光灼烧,静脉闭合,然后于患侧耻骨结节下方1.5 cm处,做一平行于右侧腹沟韧带长约2 cm切口,切开皮肝、皮下组织和浅筋膜、显露卵圆窝,解剖并分离出大隐静脉及其属支予以结扎,并高位结扎大隐静脉。

1.3指标观察:①围术期指标:统计患者手术时长、术中失血量、术后下床活动时间、住院时间。②量表评价:于患者术前、术后3 d使用静脉曲张临床严重程度(VCSS)评分、静脉疾病生活质量(AVVQ)评分评价病情、生活质量变化。VCSS量表主要包括水肿、疼痛、炎性反应等10个条目,量表最低分为0分,最高分为30分,分数越高表明患者病情越严重。AVVQ量表包括静脉曲张范围、色素沉着、水肿、使用止痛药、弹力袜情况、日常生活等13项,量表最低分为0分,最高分为39分,分值越高表明患者生活质量越差。③临床疗效评价[6]:术后根据患者症状及超声检查结果评价临床疗效,患者治疗后临床症状均消失,无肉眼可见的静脉曲张,超声显示无反流为显效;患者治疗后临床症状得到明显的改善,肉眼可见较小的静脉曲张,超声显示存在少量反流为有效;患者治疗后临床症状无改善,且有加重的趋势,未达到上述标准为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。④安全性评价:在患者术后统计并发症,包括局部血肿、疼痛、皮肤灼伤、感染、皮肤感觉麻木、皮下硬块等,根据并发症发生情况评估治疗方案的安全性。

1.4统计学分析:采用SPSS22.0统计软件进行数据分析处理。Kolmogorov-Smirnov法进行拟合优度检验,levene法进行方差齐性检验,符合正态分布的计量资料,组间比较采用独立样本t检验,组内使用独立样本t检验;不符合正态分布,经自然对数转换后采用M(Qn)表示采用非参数检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组围术期指标比较:在围术期指标上比较,相比于对照组,研究组创伤较小(手术时长缩短、术中失血量减少)、恢复更佳(术后下床时间、住院时间缩短),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组患者术前、术后病情严重程度、生活质量比较:术前两组患者VCSS、AVVQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d较同组术前VCSS、AVVQ评分均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);术后3 d,研究组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后VCSS、AVVQ比较分,n=30)

2.3两组临床疗效比较:研究组总有效率[93.33%(28/30),显效28例,有效2例,无效0例]高于对照组[66.67%(20/31),显效20例,有效10例,无效0例],差异具有统计学意义(χ2=6.667,P<0.05)。

2.4两组安全性比较:研究组并发症总发生率[6.67%(2/30),局部血肿1例, 皮下硬块1例]低于对照组[20.00%(6/30),局部血肿2例,疼痛1例,皮肤感觉麻木1例,皮下硬块2例],但两组比较差异无统计学意义(χ2=2.317,P>0.05)。

3 讨论

下肢静脉曲张是指隐静脉、浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态,持久站立工作、体力活动强度高、久坐者多见[7]。目前对于下肢静脉曲张的具体发生机制尚不完全明确,但部分报道称[8-9],下肢静脉曲张的发生与血管重塑有一定的关联,而在此过程中血管平滑肌细胞、细胞外基质以及血管内皮细胞结构改变是导致疾病进行性加重的重要原因之一。有研究发现[10-11],下肢静脉曲张患者血管周围皮肤组织存在胶原合成失衡现象,Ⅰ型胶原分泌过量,Ⅲ型胶原分泌不足,而基质金属蛋白酶(MMPs)家族参与胶原分泌过程,而MMP-1、MMP-13作为MMPs家族成员,两者在下肢静脉曲张中处于高表达,可介导胶原合成失衡的发生。下肢静脉曲张主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲,下肢沉重、乏力感等,随着下肢静脉曲张病程的延长,可出现踝部肿胀、足靴部皮肤营养性变化:皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成,病程中还可能出现血栓性浅静脉炎、曲张静脉破裂出血等并发症,对患者的日常生活带来不同程度的影响,因此有效治疗方案的选择显得格外重要[12]。目前临床上常采用大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张,此术式是经结扎患者大隐静脉起始部位,阻断大隐静脉血液回流,以达到治疗目的,但研究显示,手术过程中虽然可经抑制血液回流而达到治疗的目的,但随着其在临床上的不断开展发现,传统术式对患者机体的损伤较大,失血量较多,且安全性较低[3,13]。

在上述背景下,部分研究致力于微创手段的研究中,因静脉腔内激光疗法具有安全且有效的优势,目前已经用于下肢静脉曲张的治疗中,静脉腔内激光治疗经光纤所发出的激光光热效应而灼烧血管壁,促使血管壁蛋白变性,损伤大隐静脉及曲张属支血管壁,形成纤维化,最终达到闭合曲张静脉的目的[14]。有报道称[15],相比于传统手术,静脉腔内激光疗法具有微创、并发症发生率低,术中失血量低,术后恢复快等优势。骆广义等[16]在其研究中发现,与大隐静脉剥脱术相比,静脉腔内激光术治疗下肢静脉曲张效果理想,且对患者所产生的创伤较小、康复较快,术后复发率较低。但有报道称[17],下肢静脉曲张患者单纯使用静脉腔内激光并不能完全达到治愈的目的,常需联合大隐静脉高位结扎手段,两者协同可发挥各自优势,以达到完全治愈疾病的效果。本研究结果显示,使用静脉腔内激光配合大隐静脉结扎方案治疗的患者手术时长、术后下床时间、住院时间与使用大隐静脉高位结扎、剥脱术治疗的患者均有不同程度的缩短,且局部血肿、疼痛、皮肤灼伤、感染、皮肤感觉麻木、皮下硬块等并发症发生率较低,提示下肢静脉曲张患者应用静脉腔内激光联合大隐静脉结扎方案安全可行,此结果与马楼楼等[18]报道一致。

研究指出[19-20],下肢静脉曲张患者生活质量受到不同程度的影响,认为临床在关注下肢静脉曲张患者疾病治疗疗效的同时,还需重视对患者生活质量的改善情况,以综合治愈疾病。Liakhovskyi等[21]研究显示,静脉曲张患者大多生活质量降低,在对患者行微创治疗的同时评价生活质量发现,微创治疗在治愈患者疾病的同时还可提高生活质量。在本研究对患者生活质量进行评价,结果显示,接受腔内激光治疗配合大隐静脉高位结扎方案治疗的患者生活质量明显高于使用大隐静脉高位结扎、剥脱术治疗的患者,此结果说明,腔内激光治疗配合大隐静脉高位结扎方案在保证治疗有效性和安全性的同时可提高患者生活质量,应用价值较高。

综上所述,下肢静脉曲张患者使用静脉腔内激光配合大隐静脉高位结扎方案安全可行,可作为下肢静脉曲张的可靠治疗方案。