小切口与标准后胸切口开胸治疗食道癌的效果及对预后的影响

李 沛

(甘肃医学院,甘肃 平凉 744000)

食道癌为临床高发、常见的一种消化系统恶性肿瘤,是从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌,主要有食管鳞癌和腺癌两大类。早期食管癌的症状一般不明显,常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感,或胸骨后疼痛。中晚期多出现上述症状持续出现或吞咽食物有明显的吞咽哽咽感或困难,以及病变播散出现消瘦、发热、声音嘶哑、饮水呛咳、呕血、咳嗽、呼吸困难等临床表现,可对患者生命安全构成严重威胁[1]。由于食道后纵隔内,其前方是心脏、大血管和胸骨等组织,两侧是胸腔和肺,后侧是脊椎等组织,故食道癌根治术必须进胸腔。因手术操作部位的特殊性,需要使手术侧肺萎陷以充分暴露手术野,随着微创技术的发展及在临床的广泛应用,对食管癌的术式也趋于微创化发展,并有逐渐取代标准后胸切口开胸术的趋势。笔者分别对食道癌患者进行小切口与标准后胸切口开胸治疗,以分析其临床价值及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:随机数字表法将2020年3月～2022年5月甘肃医学院附属医院82例食道癌患者分为两组,纳入标准:①患者均符合《实用消化病学》[2]制定的关于食道癌的相关诊断标准,结合临床症状、实验室检查、CT、MRI等明确诊断;②术后病理检查为恶性肿瘤;③体力状况良好,预计生存期超过3个月;④神经清楚,无意识障碍,可配合研究。排除标准:①经CT检查发现存在远处淋巴结转移者;②肝肾功能严重不全者;③存在凝血功能障碍或血液疾病者;④精神疾病者。观察组41例,男23例,女18例;年龄55～78岁,平均(60.75±4.55)岁,病程1～3年,平均(2.16±0.16)年,肿瘤直径22.52～55.48 mm,平均(34.52±2.52)mm。临床分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期26例,Ⅲ期7例;观察组41例,包括男24例,女17例,年龄55～79岁,平均(59.75±4.57)岁,病程1～5年,平均(2.18±0.19)年,肿瘤直径21.58～55.49 mm,平均(35.57±2.53)mm。临床分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期28例,Ⅲ期6例。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤病理类型、大小等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),可比较性良好。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1对照组采用标准后胸切口开胸治疗:麻醉方式为双腔气管插管麻醉联合静脉复合麻醉,取右侧卧位,取标准左后外侧行一切口,长度在25～30 cm,将其肋骨切断,随后将其背阔肌、部分胸大肌、前锯肌等切开,在距离肿瘤病灶周围上缘及下缘5～8 cm部位将患者食管切除,并对食管周围脂肪组织、淋巴组织进行清除,同时常规检查淋巴组织,放置胸腔引流管,逐层缝合,关闭切口。术后予以抗生素常规预防感染。

1.2.2观察组采用小切口开胸术治疗:麻醉方式为双腔气管插管麻醉联合静脉复合麻醉,取患者右侧卧位,根据病灶部位将切口位置确定,一般在患者第5肋间至第6肋间,行一切口,长度在8～12 cm,切口前距肋弓约2～5 cm,后至背阔肌,但不切断背阔肌,将皮肤及皮下组织后,用皮肤拉钩将背阔肌拉开,沿肌纤维走行将前锯肌给钝性分开,随后将肋间肌进胸用电刀断开,肋间隙用小号胸撑缓慢撑开,至7 cm左右。检查后对食管至主动脉弓下进行游离,对食管旁淋巴结进行清除,注意避免损伤吼返神经和胸导管,将膈肌打开,游离胃至胃窦部,对胃网膜左、右动脉及血管弓进行保留,对贲门、纵隔内等周围淋巴结进行清扫,将胃提至胸腔进行胃-食道弓上吻合,然后将膈肌关闭,放置胸腔引流管,逐层缝合。术后予以抗生素常规预防感染。

1.3观察指标:①手术指标:观察两组切口长度、出血量、胸腔引流时间及住院时间等,将其记录并进行分析;②疼痛评分:采用疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者术后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛情况进行评价,画一条长度为10 cm的直线,以1 cm为一分度并赋值1分,从0分标记到10分,让患者根据疼痛程度画出线段,以上述直线为标尺对线段进行评定,0～10分别代表无痛与疼痛距离无法忍受,0分表示无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。评分与患者疼痛程度呈正比;③并发症:观察两组术后并发症发生情况,包括切口感染、肺部感染、喉返神经损伤、吻合口瘘等;④生活质量评价:采用简明健康状况调查表(SF-36量表)对患者生活质量进行评分,包括躯体与精神健康两大方面内容,分值越高表示其生活质量越高。

1.4统计学方法:利用SPSS22.0 软件完成统计学分析。采用χ2及t检验。

2 结果

2.1两组手术情况比较:观察组切口长度、术中出血量、胸腔引流时间、住院时间均低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组术后4 h、12 h、24 h VAS评分比较:观察组术后4 h、12 h、24 h 、48 h VAS评分均低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后4 h、12 h、24 h、48 h VAS评分比较分)

2.3两组并发症发生率比较:观察组术后肺部感染[1例(2.44%)]、切口感染[1例(2.44%)]、喉返神经损伤(0)、吻合口瘘1例(2.44%)等并发症单项发生率略低于对照组[3例(7.32%)、2例(4.88%)、3例(7.32%)、2例(4.88%)],差异无统计学意义(P>0.05),观察组总并发症发生率为7.32%,低于对照组(24.29%),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组生活质量评分比较:观察组生理功能、躯体疼痛、情感职能、社会职能、精神健康、总体健康评分均高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生活质量评分比较分,n=41)

3 讨论

食管癌是消化道领域最常见的恶性肿瘤之一,迄今为止其发病原因仍不是十分清楚,大多学者认为该病的发生可能与亚硝胺类化合物、霉菌、不良饮食习惯及遗传等因素存在十分密切的关系。2020年全球每年新发的食管癌是60万,而中国新发的食管癌是32万,死亡病例数30万,均占到全球的一半以上[3]。欧美国家食管癌主要原因是肥胖和超重,以腺癌为主,而中国则是以鳞癌为主,可占到90%以上[4]。早期食管癌的临床症状不明显,难于发现,大多数食管癌患者在确诊时已为局部晚期或存在远处转移。通常情况下,食管癌的发病人群主要为中老年人,其发病因素则为烟、酒、亚硝胺化合物等,近年来在我国的高发区随着维生素补充试验有所降低,同时食管癌患者中肠上皮化生和下端括约肌、食管长期暴露于酸性环境中存在一定联系。对食管癌进行治疗的时候,其方法主要包括腹腔手术与开胸手术等。

目前临床针对食管癌仍以手术治疗为主,术后必要时再辅以化疗或放化疗,以控制癌细胞的扩散,延长生存期。既往临床多采用标准后胸切口开胸术治疗,其手术切口长度可达20～40 cm,该切口涉及背阔肌及前锯肌,甚至斜方肌、大圆肌等部位,且需进行横断,此外大部分患者往往还需切除一截肋骨,致使患者胸壁肌层受到严重损伤,对呼吸机造成较为明显的破坏,对患者肺功能也可造成一定的影响,致使患者术后生活质量及活动能力下降[5]。相关研究也表明[6],标准后胸切口开胸术后患者长存在上肢上举困难的情况,部分患者还可表现出冰冻肩等后遗症。本次研究结果可见采用小切口开胸术治疗食道癌患者可减小切口长度及术中出血量,缩短胸腔引流时间、住院时间,同时大大减轻患者术后疼痛程度,避免疼痛引起的应激反应,促进患者术后尽快恢复。这是由于标准后胸切口开胸术治疗由于切口长度较大,加之肋骨被牵开后可对椎旁神经形成压迫,此外肋骨切除端与断端摩擦、胸腔闭式引流管刺激等,使患者术后疼痛程度较为剧烈,尤其胸痛较多;另外由于开胸时对胸膜造成较为严重的撕裂,止血、进关胸时间较长,故整个手术时间较长,术中出血量多等,相应的也延长了患者术后恢复时间,增加住院时间。相较于标准后胸切口开胸术,小切口开胸术则大大避免了上述情况的发生,由于其切口长度较小,且不用将背阔肌切开进胸,因此对患者造成的创伤也相应减小;不用切断肋骨,对呼吸机造成的影响也比较小,因此患者术后肺功能的基本正常,不会对患者活动能力造成较大影响[7]。由于手术时间较短,对患者通气功能的影响也较小,可更有效对病灶组织进行处理。小切口开胸术可大大降低食管癌患者术后并发症的发生率,提高患者生活质量。但值得注意的是临床操作时应注意将患者胸腔缓慢撑起,对肋骨注意保护,避免造成损伤,同时选择合适的器械,以达到深部拉钩的效果,避免对其他血管、组织造成影响[8]。

综上所述,对食道癌患者实施小切口开胸术治疗效果明确,具有创伤小、术中出血量少、切口长度小,疼痛轻等优势,不仅符合微创要求,且术后并发症少,对改善患者预后,提高其术后生活质量起到促进作用。