中药饮片处方的临床不合理用药情况分析

甄中锋 张小卫 张慧

中药饮片是在中药理论指导下, 将中药材加工炮制成可直接用于临床的中药。中药饮片处方是中医辨证论治的凭证, 其用药是否合理对患者疗效和用药安全有着直接的影响。因此, 中药饮片临床应用的合理性对临床治疗规范化, 确保患者治疗的安全性有着重要意义。本研究对本院药剂科开展中药处方点评前后的1360 张处方进行分析对比, 以探讨中药处方点评对中药饮片使用合理性的影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将开展中药处方点评前(2019 年1～12 月)的650 张处方作为对照组, 开展中药处方点评后(2020 年1～12 月)的710 张处方作为研究组。对照组处方相关疾病：肝炎187 张, 结核病205 张, 手足口病177 张, 艾滋病81 张。观察组处方相关疾病：肝炎203 张, 结核病237 张, 手足口病195 张, 艾滋病75 张。两组的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 对照组处方未经过中药处方点评干预, 研究组处方经中药处方点评干预, 具体措施包括：①建立点评小组, 点评人员均为经培训后上岗的中药师, 每月定期随机选取20%的中成药处方, 每张处方由2 名中药师点评, 点评内容主要包括重复用药、大处方、用药不符、配伍禁忌、用量用法异常、用药禁忌及处方书写不规范、处方医师、药师签章等方面。②不合理处方分析, 包括不规范处方(如中医诊断不规范、药物名称不规范、特殊药物调剂和煎煮未按要求标识、处方1 周以上用量未标注原因等)、不适宜处方(用法用量不适宜、药物适应证不适宜、重复用药、有药物配伍禁忌等)、大处方。③成立监督小组, 强化监督力度,使医生开具处方规范化, 建立奖惩机制, 点评结果不佳的医生进行公示, 点评结果优秀的医生通报表扬, 以利于中药饮片的合理使用率。

1. 3 观察指标 ①根据《中华人民共和国药典》、《中成药临床应用指导原则》、《中药处方格式及书写规范》的相关规定对中药处方进行点评, 不合理处方包括不规范处方、不适宜处方、大处方。②比较两组医患纠纷发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组不合理处方发生情况比较 研究组的不规范处方、不适宜处方、大处方发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不合理处方发生情况比较［张(%)］

2. 2 两组医患纠纷发生率比较 对照组发生医患纠纷44 例, 研究组发生医患纠纷9 例。研究组医患纠纷发生率为1.27%(9/710), 低于对照组的6.77%(44/650), 差异有统计学意义 (χ2=27.425, P=0.000＜0.05)。

3 讨论

随着我国中医药学的发展及中医学在疾病治疗中的作用逐渐受到人们的重视, 中医药饮片的临床治疗价值也日益凸显。中药处方在临床合理使用不仅能提高整体疗效, 且能一定程度减少相关并发症的发生, 降低患者的治疗费用［1,2］。然而, 目前中药饮片在临床上的应用仍有一些不合理的现象发生［3］。不合理用药会影响患者康复时间, 严重者甚至导致医患纠纷的发生［4］。因此有必要对中药饮片处方进行点评, 以促进中药处方规范化、合理化, 进而提高中药处方的治疗效果, 并确保其安全性。

本研究将开展中药饮片处方点评前(对照组)与开展中药饮片处方点评后(研究组)的处方中存在的不合理使用中药饮片情况作对比, 分析后发现, 研究组的不规范处方、不适宜处方、大处方发生率均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 说明中药处方点评能有效降低中药饮片不合理使用率, 提高了药物的合理使用水平；同时研究发现, 研究组医患纠纷发生率为1.27%(9/710), 低于对照组的6.77%(44/650), 差异有统计学意义 (P＜0.05), 提示中药处方点评通过减少药物不合理现象后, 用药相关的医疗纠纷明显减少, 从而促进了医患关系的改善, 进而提高患者对医院治疗的信任感, 治疗依从性也随着提升, 最终提高了临床疗效。本研究开展中药饮片处方点评过程中发现, 中药饮片处方的不合理应用主要包括6 个方面, 具体内容如下。

3. 1 中医诊断不规范 主要表现在有中医证型无中医病名, 或有中医病名无中医证型, 或无病名无证型, 或中医病名与中西医诊断合用, 或用西医诊断代替中医诊断等, 这极大影响中医调剂人员对处方的审核［4］。众所周知, 中医是通过辨证施治诊治疾病, 因此, 中医诊断规范化利于中医疾病治疗的普及应用, 其规范化需将病名和证型统一, 以各病证为准绳用不同药物治疗, 方可获得预期疗效。

3. 2 药物名称不规范 由于中药产地不同及不同地区的用药习惯各异, 导致中药品种混乱, 某些药材出现同名异物、同物异名等情况。药物名称不规范会影响药师配药准确并可能影响患者用药安全性［5,6］。譬如大青叶, 药典为十字花科植物菘蓝的干燥叶, 而四川地标1987 年版为爵床科植物马蓝的干燥叶, 湖南地标1993 年版为马鞭草科植物大青的干燥叶, 两者的功效与作用部位存在不同。若药名不规范可能造成差错和误解, 一旦出现差错会不利于疾病治疗, 甚至可能加重病情［7］。

3. 3 特殊药物调剂和煎煮等未按要求标识 特殊药物因其临床医疗用途不同或其自身不同性质需采用特殊煎煮方法方可获得预期的治疗效果, 特殊煎煮方法主要有先煎、后下、包煎、另煎、烊化等, 若中药饮片处方中含此类特殊药物, 但煎煮方法未标明, 可导致煎药先后顺序混乱, 影响疗效。特殊煎煮方法包括包煎、先煎、另煎、冲服、泡服、烊化及后下等。当中药处方中有需特殊煎煮的中药时, 需在其名称右上方标明其煎煮方法。按标明煎煮方法煎煮的药物能充分发挥该药物的药理作用, 提高临床用药安全性。如部分有毒中药饮片需先煎1～2 h, 目的是减轻其毒性；部分质地坚硬的中药, 如甲壳类和矿石类中药需先煎, 目的是尽可能的煎煮出有效成分［8,9］。

3. 4 用法用量不适宜 用药方法不适宜会影响药物的疗效。中药饮片用法包括外洗、内服、外敷、打粉等多种用药方法。用药方法不当多因临床医生标记不明所致, 如外用未写明是外洗、外敷还是擦拭等。

药物用量不当不仅会影响疗效, 甚至威胁患者的健康。大多数中药饮片不良反应较少或无, 但对有毒性中药的处方, 需减少或防止药物不良反应, 特殊情况需超剂量时需标明原因［10］。有研究报道, 约半数以上中药饮片相关不良反应是因剂量大所致, 如半夏主要功效是降逆止呕, 止咳化痰, 性味辛温, 临床上使用规定剂量为3～9 g, 超过这个剂量则会产生一定毒性, 引起胃肠道反应［11］。

3. 5 药物适应证不适宜 辨证论治是中医诊治疾病的方法, 疾病有寒热虚实、阴阳之分, 用药须符合病名与证型方可达到预期疗效。比如患者诊断为气血不足证的月经失调, 处方中含黄芩和柴胡, 而这两味药具有清肺热舒肝理气的功效, 故不宜使用；患者诊断为风热犯肺证咳嗽, 处方中含附子, 而附子属温里药, 药性辛甘大热, 临床常用于亡阳证, 热性咳嗽非其适应证［12］；患者诊断为风寒闭肺证感冒, 处方含野菊花、金银花,两味药具有清热解毒的功效, 不宜使用［13］。

3. 6 药物配伍禁忌 中药配伍有“十八反”及“十九畏”的禁忌, 这是古代医家对用药经验的总结。“十八反”及“十九畏”是指两种相反或相畏的药物配伍后因药效或药性相反而导致药物毒性或毒副作用增加。“十八反”中, 甘草海藻有配伍禁忌, 临床应用可导致呕吐、腹泻等消化道不良反应［14］。李时珍在《本草纲目》中有曰：“相畏相杀同用者, 王道也。相恶相反同用者, 霸道也。”因此, 对存在配伍禁忌的药物应尽量避免。对处方含“十八反”及“十九畏”中药物, 可双签名确认, 同时向医务科和药剂科提供相应文献与依据报备。“十八反”及“十九畏”配伍呈现一定的致毒增毒、降效减效及妨害治疗等特征［15］。因此, 中药师对处方审核需仔细核查是否存在药物配伍禁忌, 一旦发现则及时联系开处方的医生明确, 以减少不合理用药情况发生。

总之, 中药饮片临床应用存在较多不合理情况, 通过中药处方点评可有效的促进中药饮片的合理应用水平, 并能监测中药饮片的用药质量, 加强中药饮片处方的监管, 从而保障患者的用药安全, 改善医患关系。