三种吸氧方法治疗重型病毒性肺炎患者的临床效果研究

袁明亮 明文娟 叶忠

病毒性肺炎是由病毒感染引起的肺部炎症性病变,患者主要表现为发热、咳嗽、气急、无力等流感样症状。重症类型的患者多在发病7～8 d 后出现呼吸困难、血样降低等症状, 较严重者将出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、代谢性酸中毒等严重症状, 超过一半以上(占比约55.3%)的病毒性肺炎患者出现呼吸困难。氧气治疗与呼吸支持是治疗病毒性肺炎的主要治疗措施之一。病毒性肺炎诊疗方案(试行第九版)指出, 对于病毒性肺炎患者应及时给予鼻氧管、面罩给氧和经鼻高流量氧气治疗、机械通气等有效氧气治疗措施［1-3］。本研究拟通过将鼻氧管、两种面罩(氧气面罩、氧袋面罩)吸氧三种吸氧方法分组应用于针对重型病毒性肺炎患者的治疗中［4］, 然后对比效果差异, 为临床提供实践参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2022 年12 月～2023 年1 月收治的重型病毒性肺炎患者113 例, 其中, 男59 例,女54 例；年龄38～90 岁, 平均年龄(62.03±13.07)岁；有基础疾病者75 例, 其中有高血压者37 例、有2 型糖尿病者18 例、有冠心病者13 例、有脑卒中者3 例、有恶性肿瘤术后病史者4 例。所有患者均需住院治疗, 符合如下重型的临床表现判定标准至少之一：①呼吸急促, 呼吸频率(RR)＞30 次/min；②静息时SpO2＜93%；③OI＜300 mm Hg；④肺部CT 扫描显示24～48 h 内病情进展较快者(＞50%)。113 例重型病毒性肺炎患者中, 32 例接受鼻氧管吸氧氧疗(鼻氧管组),40 例接受氧气面罩吸氧氧疗(氧气面罩组), 41 例接受氧袋面罩吸氧氧疗(氧袋面罩组)。氧袋面罩组中男性占比高于氧气面罩组及鼻氧管组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。三组患者的年龄、基础疾病、收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、体温、白细胞计数、淋巴细胞计数、血白蛋白、谷丙转氨酶、血肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者的一般资料对比［n(%), ±s］

表1 三组患者的一般资料对比［n(%), ±s］

注：与氧袋面罩组对比, aP＜0.05

项目 类别 氧袋面罩组(n=41) 氧气面罩组(n=40) 鼻氧管组(n=32)男性 28(68.3) 17(42.5)a 14(43.8)a年龄(岁) 62.7±10.6 63.3±16.3 63.6±15.6基础疾病 2 型糖尿病 7(17.1) 6(15.0) 5(15.6)冠心病 5(12.2) 4(10.0) 4(12.5)恶性肿瘤 1(2.4) 2(5.0) 1(3.1)高血压 14(34.1) 13(32.5) 10(31.3)脑卒中 1(2.4) 1(2.5) 1(3.1)收缩压(mm Hg) 132.5±19.2 135.4±18.3 132.6±18.4舒张压(mm Hg) 65.4±13.6 72.5±12.5 70.5±13.5心率(次/min) 93.6±19.2 94.2±18.4 93.2±20.2呼吸频率(次/min) 21.8±4.1 22.1±4.7 21.6±4.8体温(℃) 36.8±0.6 36.7±0.7 36.9±0.8白细胞计数(×109/L) 86.48±3.92 87.96±5.04 87.97±4.26淋巴细胞计数(×109/L) 0.66±0.28 0.67±0.25 0.67±0.24血白蛋白(g/L) 31.25±15.68 30.85±16.04 31.34±16.22谷丙转氨酶(U/L) 32.05±4.08 31.97±3.94 31.86±4.08血肌酐(μmol/L) 69.97±22.15 70.34±20.36 69.86±21.75 CK - MB(U/L) 16.25±11.74 15.04±8.36 15.28±9.56

1. 2 一般治疗及检查 一般治疗及检查严格依照本院指南开展。对患者进行病史调查和全面体检。实验室检查项为：血常规、肝肾功能检查、血气监测、肺部CT 扫描, 频率为住院21 d 内每3 天1 次。所有入院治疗的患者临床症状表现或后期病情进展符合重型病毒性肺炎诊断标准后, 分组予以鼻氧管吸氧、氧气面罩吸氧和氧袋面罩吸氧治疗, 吸氧治疗前、吸氧治疗24 h 后及吸氧治疗48 h 后进行3 次血气分析, 其他时间根据实际情况随机进行血气分析；全部入院治疗患者均依照本院指南给予病毒药物治疗, 用药包括利托那韦片、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、羟氯喹、阿比多尔、氯喹加阿奇霉素等［5-7］, 根据临床情况适当使用广谱抗生素, 维持水、电解质与体液酸碱平衡, 进行营养补充［8-11］。

1. 3 给氧方式

1. 3. 1 鼻氧管组 经一次性使用吸氧管［扬州信达医疗科技发展有限公司, 苏械注准20152080189, 规格：双鼻塞(3.0 m)］给氧, 流量初始设定值为5 L/min；氧气流量的调节根据患者的临床症状表现、血氧量和血气分析监测结果进行。

1. 3. 2 氧气面罩组 经一次性使用氧气面罩(中山博睿医疗器械有限公司, 粤械注准20192080253, 规格：成人标准型)给氧, 流量初始设定值为5 L/min；氧气流量的调节根据患者的临床症状表现、血氧量和血气分析监测结果进行。

1. 3. 3 氧袋面罩组 经一次性使用氧袋面罩(中山博睿医疗器械有限公司, 粤械注准20212080520, 规格：成人标准型)给氧, 氧流量初设定值为6～10 L/min； 在吸氧2 h 后, 氧流量改为4～6 L/min；氧气流量的调节根据患者的临床症状表现、血氧量和血气分析监测结果进行。在对患者以鼻氧管、氧气面罩、氧袋面罩给氧方式进行吸氧治疗时, 若出现高流量(＞7.5 L/min)吸氧下血氧饱和度仍然＜93%或者呼吸困难症状得不到缓解,则需要更换使用经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)或无创呼吸机辅助通气(NIPPV)［12,13］； 如果患者出现呼吸衰竭,则需要使用机械方式进行通气；如果患者发生休克或血流动力学出现不稳定, 甚至出现其他器官同步衰竭,则停止其他所有吸氧方式改为气管插管进行有创通气。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 对比三组患者吸氧治疗前后的血气分析监测结果 包括pH 值、PaO2、PaCO2、OI、SpO2。

1. 4. 2 对比三组患者OI＜300 mm Hg 持续时间、治疗有效率及气管插管率 未因为病情变化更换吸氧治疗方式即视为有效。

1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验或方差分析；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患者吸氧治疗前后的血气分析监测结果对比 治疗前, 三组患者的pH 值、PaO2、PaCO2、OI、SpO2对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。氧袋面罩组治疗48 h 后的pH 值高于本组治疗前, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；氧袋面罩组治疗24、48 h 后的PaO2高于本组治疗前, 且高于氧气面罩组及鼻氧管组同时点,差异具有统计学意义(P＜0.05)；氧袋面罩组治疗24、48 h 后的OI 高于氧气面罩组及鼻氧管组同时点, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；三组患者治疗24、48 h后的SpO2均高于本组治疗前, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者吸氧治疗前后的血气分析监测结果对比( x-±s)

2. 2 三组患者OI＜300 mm Hg 持续时间、治疗有效率及气管插管率对比 氧袋面罩组中, 8 例(19.5%)患者因病情恶化更换为气管插管有创通气或使用呼吸机进行通气, 4 例(9.8%)患者因PaCO2升高更换使用NIPPV 治疗后病情得到好转, 29 例(70.7%)患者治疗后病情得到明显好转, 改为经鼻氧管低流量吸氧或者停止吸氧。除8 例气管插管患者临床表现未见好转外,其余33 例全部康复出院, OI＜300 mm Hg 持续时间为(8.32±3.82)d。

氧气面罩组中, 9 例(22.5%)患者因病情恶化更换为气管插管有创通气或使用呼吸机进行通气, 2 例(5.0%) 患者由于出现呼吸困难且未得到有效改善更换使用HFNC, 2 例(5.0%)患者由于合并PaCO2升高(约53 mm Hg)更换为NIPPV 治疗后好转, 27 例(67.5%)患者使用氧气面罩吸氧治疗中途未更换吸氧方式。除9 例气管插管患者临床表现未见好转外, 其余31 例患者全部康复出院, OI＜300 mm Hg 持续时间为(9.34±4.36)d。

鼻氧管组中, 10 例(31.3%)患者因病情恶化更换为气管插管有创通气或使用呼吸机进行通气, 2 例(6.3%)患者由于出现呼吸困难且未得到有效改善换为HFNC 进行吸氧治疗, 2 例(6.3%)患者因PaCO2升高(约53 mm Hg) 更改为NIPPV 治疗后病情得以好转, 18 例(56.3%)患者使用鼻氧管吸氧治疗中途未更换吸氧方式。除10 例气管插管患者临床表现未见好转外, 其余22 例患者全部康复出院, OI＜300 mm Hg 持续时间为(12.35±4.64) d。

氧袋面罩组及氧气面罩组患者的OI＜ 300 mm Hg持续时间均短于鼻氧管组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)；氧袋面罩组及氧气面罩组患者的OI＜ 300 mm Hg 持续时间对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)；三组患者的治疗有效率及气管插管率两两对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 三组患者OI＜300 mm Hg 持续时间、治疗有效率及气管插管率对比［ ±s, n(%)］

表3 三组患者OI＜300 mm Hg 持续时间、治疗有效率及气管插管率对比［ ±s, n(%)］

注：与鼻氧管组对比, aP＜0.05

指标 氧袋面罩组(n=41) 氧气面罩组(n=40) 鼻氧管组(n=32)OI＜ 300 mm Hg 持续时间(d) 8.32±3.82a 9.34±4.36a 12.35±4.64治疗有效 29(70.7) 27(67.5) 18 (56.3)气管插管 8(19.5) 9(22.5) 10(31.3)

3 讨论

病毒性肺炎作为一种具有较高传染性的呼吸道疾病, 是由甲型和乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等病毒引起［14］。这些病毒通常传播力强, 常引起发热、咳嗽、气急、无力等流感样症状, 严重者可导致呼吸衰竭, 或者多脏器功能损害或衰竭。重型病毒性肺炎患者的临床突出表现为发热、剧烈咳嗽, 甚至由于PaO2低于正常值出现呼吸困难, 且部分患者的肺炎病情恶化较快, 必须使用气管插管有创通气、呼吸机辅助通气或体外膜肺氧合(ECMO)才可以帮助患者继续维持身体机能, 可能与细胞因子风暴有关［15］。目前临床诊疗活动中, 抑制细胞因子风暴的有效药物尚未问世, 氧疗作为常见治疗方法, 也是目前最为安全、有效的手段。

目前临床上被采用最多的吸氧方式是普通鼻氧管、各种类型的氧气面罩。在临床中, 患者尚未达到需要气管插管机械通气的情况下, 面罩吸氧为最常见的氧疗方法, 具有操作便捷、耐受良好的突出优点, 使用时患者可以正常进食以及咳嗽、咳痰［16］。根据本次实验研究结果, 使用面罩(氧气面罩、氧袋面罩)吸氧比鼻氧管吸氧氧疗能更好地改善重型病毒性肺炎患者的各项指标, 有效缩短患者OI＜300 mm Hg 持续时间,从而加快患者痊愈进程。使用氧气面罩、氧袋面罩吸氧时的治疗有效率也明显高于鼻氧管吸氧。因此面罩(氧气面罩、氧袋面罩)吸氧氧疗可以在重型病毒性肺炎的临床治疗中加大推广。

本研究过程中观察到在本院收治的重型病毒性肺炎患者中, 部分患者在病程早期会发生CO2潴留。有4 例患者的PaCO2升高至50 mm Hg 以上。本研究中2 例PaCO2明显升高的患者改为NIPPV 后得以恢复正常, 提示重型病毒性肺炎患者临床治疗中如果出现PaCO2升高且难以纠正的情况, 可使用NIPPV 来改善CO2潴留。另外, 氧袋面罩组患者经过48 h 吸氧治疗后出现pH 值比治疗前上升的的情况, 但未出现碱中毒症状, 经分析认为与过度通气有关。

本实验研究结果还表明：三组患者在通过三种吸氧方式吸氧治疗24、48 h 后, PaCO2、OI 与治疗前相比未发现明显差异。经分析, 原因是重型病毒性肺炎患者早期肺部病变进展较快, 肺部呼吸功能受损较为严重, 从而导致各项血氧指标恶化的缓解效果不明显,这提示临床治疗重型病毒性肺炎患者时, 在确保供氧的同时, 还要针对肺部病灶情况进行治疗, 例如考虑注射或口服糖皮质激素来抑制肺部渗出的发生［17,18］。在重型病毒性肺炎患者的治疗进程中, 必须密切关注患者血气结果和各项氧合指标的变化, 并且做好气管插管和有创通气的准备, 以应对患者病状加重的情况。

综上所述, 氧气面罩、氧袋面罩吸氧氧疗应用于重型病毒性肺炎患者较鼻氧管吸氧氧疗可更明显改善患者的血气指标, 具有较高的安全性。但本实验研究仅为回顾性分析, 并且纳入分析的病例数有限, 未来将在临床中增加样本量以及设计完善的随机对照试验来更为严谨的验证本实验的研究结论。